vom 10. September 2012 (725 12 54)
Unfallversicherung
Zahnschaden und Unfallbegriff
Besetzung Präsident Andreas Brunner, Gerichtsschreiber Maurizio Greppi
Parteien A. , Beschwerdeführerin
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG, Litigation Hauptbranchen, Postfach, 8085 Zürich, Beschwerdegegnerin
Betreff Leistungen
**A.**Laut Bagatellunfallmeldung vom 8. Januar 2001 war A. am 29. November 2000 beim Genuss von ungefülltem Schokoladenkonfekt ein Zahn abgebrochen. Mit Schreiben vom 27. Februar 2001 teilte die Alpina (heute: Zürich Versicherungsgesellschaft AG) in Form eines Vorbescheids mit, dass mangels Vorliegen eines ungewöhnlichen äusseren Faktors eine Leistungspflicht aus der Unfallversicherung abgelehnt werden müsse. Hiergegen opponierte A.
mit Schreiben vom 12. März 2001. Am 11. Juni 2001 bestätigte die Alpina gegenüber dem Zahnarzt von A. , Dr. B. , kulanzhalber und unter Offenlassung der Entschädigungspflicht für die in Zusammenhang mit dem fraglichen Ereignis entstandenen Zahnarztkosten aufzukommen.
**B.**Am 2. November 2011 meldete Dr. B. der Zürich Versicherungsgesellschaft AG (Zürich) einen Rückfall. Mit Schreiben vom 10. November 2011 und anschliessender Verfügung vom 22. November 2011 teilte die Zürich A. mit, dass sie weitere Versicherungsleistungen ablehne. Der schädigende Fremdkörper habe nicht mit Sicherheit bezeichnet werden können. Es sei daher nicht erstellt, dass der Zahnschaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aufgrund eines ungewöhnlichen äusseren Faktors eingetreten sei.
**C.**A. erhob hiergegen am 19. Dezember 2011 Einsprache, die die Zürich mit Entscheid vom 6. Februar 2012 abwies. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A. mit Eingabe vom 13. Februar 2012 Beschwerde beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), und beantragte, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Zürich zu verpflichten, die Behandlungskosten aus dem Rückfall vom November 2011 zu übernehmen. Die Zürich beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 12. März 2012 die Abweisung der Beschwerde. Auf die Begründungen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Der Präsident zieht i n E r w ä g u n g:
1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Verbindung mit Art. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 kann gegen Einspracheentscheide der Unfallversicherung Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 1 ATSG). Die Beschwerdeführerin hat Wohnsitz in Pratteln, so dass gemäss § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 das Kantonsgericht örtlich und sachlich zuständig ist. Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist deshalb einzutreten.
2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Übernahme von Versicherungsleistungen aus einem Rückfall zum Unfallereignis vom 29. November 2000 ablehnte.
2.1 Nach Art. 6 Abs. 1 UVG gewährt die Unfallversicherung – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – Leistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten. So hat eine versicherte Person gemäss Art. 10 Abs. 1 lit. a und b UVG Anspruch auf die zweckmässige Behandlung von Unfallfolgen, insbesondere auf die ambulante Behandlung durch den Zahnarzt sowie die von diesem verordneten Arzneimittel und Analysen. Als Unfall gilt gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Bundesgerichtsentscheid [BGE] 134 V 75 E. 2.3).
3.1 Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Beschwerdefall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen (BGE 125 V 195). Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (ThomasLocher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Bern 2003, S. 451 f; BGE 121 V 208 E. 6b, 117 V 195 E. 3b).
3.2. Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte; für eine anspruchsbegründende Tatsache liegt somit die objektive Beweislast beim Leistungsansprecher (vgl. BGE 121 V 208 E. 6a; Locher, a.a.O., S. 451). Das schweizerische Sozialversicherungsrecht kennt keinen Grundsatz, wonach die Versicherungsorgane im Zweifel zu Gunsten der versicherten Person zu entscheiden haben; ein Anspruch auf Leistung besteht also nur, wenn die Voraussetzungen dafür mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erfüllt sind (ZAK 1983, S. 259). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. BGE 117 V 264 E. 3b; SVR 2001, KV, Nr. 50, E. 4b mit weiteren Hinweisen).
4. Der Schadensmeldung vom 8. Januar 2001 kann zum Unfallhergang entnommen werden, dass die Beschwerdeführerin beim Essen von Schokoladenkonfekt auf einen unbekannten, harten Gegenstand gebissen habe. Dabei ist ein Stück eines Zahns abgebrochen. Die Beschwerdeführerin konnte den harten Gegenstand nicht benennen, da sie diesen vermutlich geschluckt hatte.
4.1 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, nicht genügt für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors (TurtèBaer, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, SJZ 1992, S. 324, mit Hinweisen). In diesen Fällen liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die versicherte Person zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen; Urteil L. vom 26. Februar 2004, U 64/02), und es besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers.
4.2 In diesem Sinne hat das Eidgenössische Versicherungsgericht zunächst entschieden, wenn die versicherte Person lediglich angeben konnte, auf "etwas Hartes" oder "einen Fremdkörper" gebissen zu haben, den Gegenstand jedoch nicht genauer beschreiben konnte (vgl. etwa Urteile L. vom 26. Februar 2004, U 64/02; S. vom 21. Februar 2003, U 229/01; R. vom 26. April 2000, U 33/00; N. vom 17. Januar 2000, U 268/99; nicht veröffentlichte Urteile S. vom 20. Dezember 1999, U 200/99; X. vom 23. Dezember 1998, U 186/98; K. vom 30. April 1996, U 61/96; J. vom 8. Februar 1996, U 189/95). Eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten sei, lag nach der Rechtsprechung aber auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde ("ein Stein", Urteil Z. vom 16. Juli 2001, U 211/00, sowie nicht veröffentlichtes Urteil H. vom 9. Februar 1996, K 124/95), der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden konnte.
4.3 Die blosse Vermutung, auf einen harten Gegenstand gebissen zu haben, reicht somit für den Nachweis eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht aus. Nachdem die Beschwerdeführerin den fraglichen Gegenstand geschluckt hatte, kann sie nicht dartun, wodurch der Zahnschaden entstanden ist. Für die Beurteilung, ob ein äusserer Faktor ungewöhnlich ist, muss aber die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht auf eindeutige Angaben abstellen können. Sind die Auskünfte jedoch unbestimmt und fallen wie vorliegend weitere Beweismassnahmen zur Klärung des Geschehens ausser Betracht, ist der Sachverhalt gemäss Rechtsprechung nicht mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Die in casu unbestimmten Angaben über den fraglichen harten Gegenstand lassen keine zuverlässige Beurteilung darüber zu, um welchen Gegenstand es sich überhaupt gehandelt hat, so dass auch keine Aussagen über dessen Ungewöhnlichkeit gemacht werden können. Daran vermag auch nichts zu ändern, dass die Beschwerdeführerin während des gesamten Verfahrens bei ihrer Aussage geblieben ist, auf einen Fremdkörper gebissen zu haben (vgl. Urteil des EVG vom 17. Januar 2000, U 268/99, E. 2). Ebenfalls vermag die Einschätzung eines behandelnden Arztes, wonach die Zahnschädigung durch das Beissen auf einen harten Gegenstand hervorgerufen worden sei, den Beweis für das Vorliegen einer ungewöhnlichen äusseren Einwirkung nicht zu erbringen (vgl. dazu Entscheid des EVG vom 21. Februar 2003, U 229/01, mit Hinweis auf RKUV 1990 U 86, S. 46 ff.).
5. In Würdigung der gesamten Umstände erscheint es daher zwar möglich, dass die Zahnschädigung entsprechend der Darstellung der Beschwerdeführerin auf einen Unfall im Rechtssinne zurückzuführen ist; jedoch ist ihr Vorbringen, der Zahnschaden sei durch das Beissen auf einen sich im Schokoladenkonfekt befindlichen harten Gegenstand verursacht worden, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Es liegt eine Beweislosigkeit vor, deren Folgen die Beschwerdeführerin, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte, tragen muss. Unerheblich ist, dass die Alpina im Grundfall Versicherungsleistungen im 2001 erbracht hatte. Diese erfolgten explizit ohne Anerkennung einer Leistungspflicht und kulanzhalber. Sie bestritt damals wie heute, dass ein ungewöhnlicher äusserer Faktor zum Zahnschaden führte. Ohnehin erfolgt bei Meldung eines Rückfalls eine erneute Prüfung der Leistungsvoraussetzungen, da es sich um einen neuen Schadenfall handelt. Folgedessen wäre die Beschwerdegegnerin auch bei ursprünglich anerkannter Leistungspflicht berechtigt gewesen, die Leistungsvoraussetzungen erneut zu prüfen. Es besteht kein Anspruch der Beschwerdeführerin auf weitere Versicherungsleistungen. Die Beschwerde ist demzufolge abzuweisen.
Demgemäss wird e r k a n n t:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Gegen diesen Entscheid wurde am 12. Oktober 2012 Beschwerde beim Bundesgericht (siehe Verfahren N° 8C_240/2012 ) erhoben.