Unfallversicherung
Berechnung des Integritätsschadens beim Vorliegen von zwei voneinander unabhängigen Beeinträchtigungen
Besetzung Präsident Andreas Brunner, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Kantonsrichter Yves Thommen, Gerichtsschreiber i.V. Daniel Rüdin
Parteien A. , Beschwerdeführer, vertreten durch Friedrich Schwab, Advokat, Renggenweg 1, 4450 Sissach
gegen
SUVA, Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Andrea Tarnutzer-Münch, Advokat, Güterstrasse 106, 4053 Basel
Betreff Leistungen
**A.**Der 1956 geborene A. war seit dem 1. Mai 1973 bei der B. AG in C. tätig und durch die Arbeitgeberin bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 15. Juni 2000 stolperte A. beim Fussballspielen über den Ball und stürzte auf die Knie, wobei er sich eine beidseitige Kniekontusion resp. -distorsion zuzog. In der Folge wurde ihm am 15. Mai 2008 eine mediale Schlittenprothese am rechten Knie eingesetzt. Am 30. November 2009 rutschte A.
auf nassem Boden aus und fiel erneut auf das linke Knie. Aufgrund zunehmender Beschwerden wurde ihm am 20. Mai 2010 auch am linken Knie eine mediale Schlittenprothese implantiert. Nach Eingang der durch die Arbeitgeberin erstatteten jeweiligen Unfallmeldungen erbrachte die SUVA für diese beiden Unfälle die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggelder). Gestützt auf die kreisärztliche Untersuchung vom 29. Juni 2012 sprach die SUVA A. mit Verfügung vom 17. September 2012 für die verbliebenen Beeinträchtigungen an beiden Kniegelenken aus den Unfallereignissen vom 15. Juni 2000 und 30. November 2009 eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von gesamthaft 51 % (30 % für das rechte Knie und 21 % für das linke Knie) zu. Gegen diese Verfügung erhob A. , vertreten durch Advokat Friedrich Schwab, am 15. Oktober 2012 Einsprache bei der SUVA und beantragte die Ausrichtung einer Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von gesamthaft mindestens 65 %. Diese Einsprache wurde mit Entscheid vom 26. Oktober 2012 von der SUVA abgewiesen.
**B.**Hiergegen erhob A. , wiederum vertreten durch Advokat Friedrich Schwab, am 28. November 2012 Beschwerde beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Darin beantragte er, es sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache zur Neufestlegung der Integritätsentschädigung nach Abschluss der medizinischen Behandlung an die Vorinstanz zurückzuweisen; eventualiter sei die SUVA zu verpflichten, ihm eine Integritätsentschädigung mindestens auf der Basis einer Integritätseinbusse von 65 % (30 % für das rechte Kniegelenk und 35 % für das linke Kniegelenk) auszurichten; alles unter o/e-Kostenfolge zu Lasten der SUVA. Auf die Ausführungen wird - soweit erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
**C.**In ihrer Vernehmlassung vom 8. Februar 2013 beantragte die SUVA, vertreten durch Advokat Andrea Tarnutzer-Münch, die Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdegegnerin machte im Wesentlichen geltend, dass das Rechtsbegehren betreffend die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und die Neufestlegung der Integritätsentschädigung nach Abschluss der medizinischen Behandlung neu und damit unzulässig sei.
**D.**Der Beschwerdeführer hielt mit Eingabe vom 15. April 2013 an allen Rechtsbegehren fest. Die Beschwerdegegnerin nahm hierzu mit der Duplik vom 2. Mai 2013 Stellung und wich ebenfalls nicht von ihren Anträgen ab.
Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g:
1.1 Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 auf die Unfallversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Unfallversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat.
Vorliegend befindet sich dieser in C. , weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden gegen Einspracheentscheide der Versicherungsträger gemäss Art. 56 ATSG. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig.
1.2 Im Zusammenhang mit der Frage der fristgerechten Erhebung der Beschwerde machte die SUVA in ihrer Vernehmlassung vom 8. Februar 2013 geltend, dass das Rechtsbegehren des Beschwerdeführers betreffend die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und die Neufestlegung der Integritätsentschädigung nach Abschluss der medizinischen Behandlung neu und damit unzulässig sei. Dieses Rechtsbegehren sei in der Einsprache vom 15. Oktober 2012 nicht fristgerecht gestellt worden, weshalb im Einspracheentscheid weder darauf habe eingegangen werden müssen noch habe eingegangen werden können. Trotzdem nahm die Beschwerdegegnerin zum besagten Antrag des Beschwerdeführers Stellung. Wie sich nachfolgend erweisen wird (vgl. unten, E. 3.1 ff.), kann im vorliegenden Fall jedoch offen gelassen werden, ob das betreffende Rechtsbegehren des Beschwerdeführers fristgerecht erhoben wurde, da die SUVA zum Zeitpunkt des Erlasses ihrer Verfügung vom 17. September 2012 ohnehin zur Festlegung der Integritätsentschädigung berechtigt war. Auf die im Übrigen frist- und formgerecht erhobene Beschwerde des Versicherten vom 28. November 2012 ist demnach einzutreten.
2.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Schaden (Integritätseinbusse) ein natürlicher (vgl. dazu BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen) und ein adäquater (vgl. dazu BGE 129 V 181 E. 3.2 mit Hinweis) Kausalzusammenhang besteht.
2.2 Gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Nach Art. 36 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) vom 20. Dezember 1982 gilt ein Integritätsschaden als dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht (Satz 1); er ist erheblich, wenn die körperliche, geistige oder psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird (Satz 2). Die Integritätsentschädigung wird mit der Invalidenrente festgesetzt oder, falls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt (Art. 24 Abs. 2 UVG).
3.1 Im vorliegenden Fall ist zwischen den Parteien zunächst strittig, ob der Fall seitens der Beschwerdegegnerin zu früh abgeschlossen wurde und die Festlegung des Integritätsschadens erst zu einem späteren Zeitpunkt hätte erfolgen dürfen. So machte der Beschwerdeführer geltend, dass aufgrund anhaltender und stärker werdender Beschwerden im Sinne von Schmerzen und Schwellungen am linken Knie, nicht von einem medizinischen Endzustand bzw. vom Abschluss der medizinischen Behandlung im Sinne von Art. 24 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 UVG gesprochen werden könne. Weiter sei es in diesem Zusammenhang entscheidend, wie sich die Prothesen-Implantation mittel- und langfristig auf die zu beurteilende Integrität auswirke. Massgebend sei deshalb der definitive Abschluss der medizinischen Behandlung und nicht die Tatsache, dass der Beschwerdeführer wieder zu 100 % gearbeitet habe. Angesichts des medizinisch labilen Zustands, hätte es denn auch wieder zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit kommen können. Die Beschwerdegegnerin wendete dagegen ein, dass der Beschwerdeführer - nach einer weiteren Operation vom 31. März 2011 am linken Knie - bereits wieder ab Juni 2011 zu 100 % arbeitsfähig gewesen sei. Diverse Nachkontrollen hätten zudem einen erfreulichen Verlauf gezeigt und auch der Beschwerdeführer sei mit der Situation zufrieden gewesen. Somit sei zum Zeitpunkt des Erlasses der Verfügung vom 17. September 2012 keine weitere Steigerung der Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers mehr möglich gewesen. Insofern sei der Heilungsprozess zu diesem Zeitpunkt abgeschlossen gewesen, womit die Beschwerdegegnerin die Prüfung und Festlegung einer Integritätsentschädigung denn auch nicht zur Unzeit vorgenommen habe.
3.2 Im Entscheid 134 V 109 ff. hat sich das Bundesgericht einlässlich mit der Thematik befasst, in welchem Zeitpunktder Unfallversicherer einen Fall abzuschliessen und - gegebenenfalls - den Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung zu prüfen hat (BGE 134 V 113 E. 3.2). Dies habe, so das Bundesgericht, gestützt auf Art. 19 Abs. 1 UVG in dem Zeitpunkt zu geschehen, in welchem von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden könne und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen seien (BGE 134 V 113 ff. E. 4). Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes zu verstehen sei, umschreibe das Gesetz nicht näher. Mit Blick darauf, dass die soziale Unfallversicherung ihrer Konzeption nach auf die erwerbstätigen Personen ausgerichtet sei (vgl. etwa Art. 1a und Art. 4 UVG), werde sich dies namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt, bestimmen. Die Verwendung des Begriffes "namhaft" durch den Gesetzgeber verdeutliche dabei, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen müsse. Unbedeutende Verbesserungen genügten nicht (BGE 134 V 115 E. 4.3 mit Hinweisen). In einem weiteren Urteil führte das Bundesgericht aus, dass die Integritätsentschädigung gemäss Art. 24 Abs. 2 UVG - falls kein Rentenanspruch bestehe - bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt werde. Diese Bestimmung schreibe dem Unfallversicherer nicht nur vor, wann er über eine Integritätsentschädigung zu verfügen habe, sondern lege auch den massgeblichen Zeitpunkt fest, in dem die materiellen Anspruchsvoraussetzungen zu prüfen seien. Da die Integritätsentschädigung dem Ausgleich von Dauerschäden diene, könne dieser Anspruch erst beurteilt werden, wenn sich der Gesundheitszustand der versicherten Person stabilisiert habe und von medizinischen Massnahmen keine Besserung mehr erwartet werden könne (vgl. zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts vom 25. April 2012, 8C_820/2011, E. 2.3 mit Hinweisen). Demnach muss auch im Zusammenhang mit Art. 24 Abs. 2 UVG insbesondere die zu erwartende Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt, massgebend sein. Obwohl das Bundesgericht bezüglich Art. 24 Abs. 2 UVG - im Gegensatz zum Wortlaut von Art. 19 Abs. 1 UVG - nicht ausdrücklich von einer "namhaften" Besserung spricht, ist davon auszugehen, dass unbedeutende Verbesserungen des Gesundheitszustandes auch bei der von der Invalidenrente losgelösten Beurteilung des Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung nicht zu berücksichtigen sind. Es ist nämlich kein Grund ersichtlich, weshalb die gemeinsame Festlegung des Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung und Invalidenrente (Art. 24 Abs. 2 Teilsatz 1 UVG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 UVG) anders behandelt werden sollte, als die isolierte Festsetzung des Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 2 Teilsatz 2 UVG). Da im Übrigen die Verwendung des Begriffes "namhaft" lediglich zur Verdeutlichung dient (vgl. BGE 134 V 115 E. 4.3 mit Hinweisen), muss auch bei der alleinigen Prüfung des Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung gelten, dass die durch die weiteren medizinischen Massnahmen zu erwartende Besserung ins Gewicht fällt.
3.3 Es ist vorliegend unbestritten, dass der Beschwerdeführer seit spätestens Ende Juni 2011 wieder zu 100 % arbeitsfähig ist. Die Beschwerdegegnerin macht deshalb zu Recht geltend, dass im Verfügungszeitpunkt am 17. September 2012 von weiteren medizinischen Massnahmen keine (namhafte) Besserung des Gesundheitszustandes mit entsprechender ins Gewicht fallender Steigerung der Arbeitsfähigkeit mehr erwartet werden konnte. Gleichzeitig hat auch ein stabilisierter Gesundheitszustand vorgelegen, obwohl der Beschwerdeführer anhaltende und stärker werdende Beschwerden am linken Knie geltend macht und daraus einen medizinisch labilen Zustand ableitet. Der Kreisarzt Dr. med. D. , FMH Chirurgie, führt in seinem Bericht vom 29. Juni 2012 nämlich aus, dass der mediale Tibiakopf am linken Knie zwar etwas empfindlich bleibe, ansonsten aber - seit der Operation vom 31. März 2011 - ein ruhiger Heilverlauf vorliege. Radiologisch bestehe ausserdem ein einwandfreier Sitz der Prothesenkomponenten. Schliesslich war zum damaligen Zeitpunkt lediglich eine weitere orthopädische Nachkontrolle für Spätsommer/Herbst 2012 vorgesehen. Prof. Dr. med. E. , FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, weist dagegen in seinem Bericht vom 5. Oktober 2012 nur am Rande darauf hin, dass beim Beschwerdeführer noch Restbeschwerden am linken Knie bestünden, welche von der zweiten Operation herrührten. Insbesondere macht er im genannten Bericht nicht geltend, dass die Prüfung der Integritätsentschädigung seitens der Beschwerdegegnerin zu früh erfolgt sei. Aus beiden bildgebenden Berichten lässt sich somit schliessen, dass im Zeitpunkt des Erlasses der Verfügung vom 17. September 2012 ein stabilisierter Gesundheitszustand des Versicherten vorgelegen hat.
Demnach hat die Beschwerdegegnerin den Fall nicht zu früh abgeschlossen, womit die Prüfung und Festlegung der Integritätsentschädigung denn auch nicht zur Unzeit vorgenommen wurde.
4.1 Laut Art. 25 Abs. 1 UVG wird die Integritätsentschädigung in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft, wobei sie den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen darf. Nach Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Gemäss Abs. 2 dieser Vorschrift gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhangs 3. Darin hat der Bundesrat in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 113 V 219 E. 2a; RKUV 1988 Nr. U 48 S. 236 E. 2a mit Hinweisen) häufig vorkommende und typische Schäden prozentual gewichtet.
4.2 Für die im Anhang 3 zur UVV genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2 Satz 1). In diesem Zusammenhang hat die SUVA in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala zusätzliche Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form erarbeitet. Diese in den Mitteilungen der Medizinischen Abteilung der SUVA Nr. 57 bis 59 herausgegebenen Tabellen (teilweise geändert und ergänzt in den Mitteilungen Nr. 60, 62 und 66) sind, soweit sie lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 E. 1c, 116 V 157 E. 3a mit Hinweis).
4.3 Bei der Bestimmung des Schweregrades einer gesundheitlichen Beeinträchtigung handelt es sich um eine Tatfrage, für deren Beantwortung Verwaltung und Gerichte auf fachärztliche Mithilfe angewiesen sind. Dem Gericht ist es nicht möglich, die Beurteilung aufgrund der aktenkundigen Diagnosen selber vorzunehmen, da die Ausschöpfung des in den Tabellen offen gelassenen Bemessungsspielraums entsprechende Fachkenntnisse voraussetzt und von einem medizinischen Laien eine zuverlässige Zuordnung nicht erwartet werden kann. Die Beurteilung der einzelnen Integritätseinbussen obliegt somit den ärztlichen Sachverständigen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 23. April 2007, U 121/06, E. 4.2 mit Hinweisen).
4.4 Das Gericht hat die medizinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) - wie alle anderen Beweismittel - frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 ff. E. 1c mit Hinweisen).
5.1. In ihrer Verfügung vom 17. September 2012, welche sie mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2012 bestätigte, sprach die SUVA dem Beschwerdeführer für die verbliebenen Beeinträchtigungen an beiden Kniegelenken aus den Unfallereignissen vom 15. Juni 2000 und 30. November 2009 eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von gesamthaft 51 % (30 % für das rechte Knie und 21 % für das linke Knie) zu. Zwischen den Parteien ist vorliegend nur die Beurteilung des Integritätsschadens am linken Knie strittig. Diesbezüglich stützte sich die SUVA in der genannten Verfügung auf die durch Dr. D. am 29. Juni 2012 verfasste "Beurteilung des Integritätsschadens". Darin hält dieser als Befund fest, unfallbedingt, dauernd und erheblich sei eine Minderbelastbarkeit des linken Kniegelenkes und eine gewisse Funktionseinschränkung nach der Implantation einer medialen Schlittenprothese und der Revision des medialen Tibiaplateaus mit Ersatz des Tibiaplateaus wegen Osteonekrose. Der Integritätsschaden betrage netto 21 %. Massgebend für diese Einschätzung sei die Arthrose zum Zeitpunkt der Implantation der Teilprothese; zu jenem Zeitpunkt habe am linken Kniegelenk eine mässige bis schwere medialbetonte Pangonarthrose bestanden, sodass ein Wert von 30 % gerechtfertigt sei. Da dem Versicherten bereits wegen einer Prothesenimplantation am rechten Knie eine Integritätsentschädigung von 30 % zugesprochen worden sei, müsse diese Einschätzung bei der Beurteilung des linken Kniegelenkes beachtet werden. Unter Berücksichtigung einer Integritätsentschädigung von 30 % am rechten Kniegelenk ergebe sich links ein Wert von 21 %. Mit dieser Einschätzung sei auch der eventuell später notwendige Ersatz einer Knietotalprothese bereits mitentschädigt.
5.2. Im Rahmen des vorinstanzlichen Einspracheverfahrens reichte der Beschwerdeführer einen Bericht von Prof. E. vom 5. Oktober 2012 ein, in welchem dieser zum Schluss kommt, dass für das linke Kniegelenk gemäss SUVA-Tabelle 5 (Integritätsschaden bei Arthrosen) und unter Berücksichtigung der Tabelle 6 (Integritätsschaden bei Gelenkinstabilitäten), eine Integritätsentschädigung von 35 % bestehe. Er begründet dies insbesondere damit, dass das linke Kniegelenk bezüglich Flexion und medialer Stabilität sowie auch betreffend die subjektiven Beschwerden schlechter abschneide als das rechte Kniegelenk, für welches sich - in Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin - eine Integritätsentschädigung von 30 % ergebe.
5.3 Anlässlich des vorliegenden Beschwerdeverfahrens reichte die Beschwerdegegnerin einen Ergänzungsbericht von Dr. D. vom 5. Februar 2013 ein. Zusammengefasst hält Dr. D. darin fest, dass bei beiden Kniegelenken zum jeweiligen Zeitpunkt der Implantation der Schlittenprothese eine mässige bis schwere medialbetonte Pangonarthrose bestanden habe. Daraus ergebe sich für jedes Kniegelenk ein Integritätsschaden brutto von 30 %. Schätzungsgrundlage sei die SUVA-Tabelle 5.2 betreffend Integritätsschaden bei Arthrosen. Für eine mässige bis schwere Pangonarthrose gelte nach dieser Tabelle der Wert von 30 %, dies erkläre, dass auch ein leicht schlechterer Befund mit diesem Wert entschädigt werden müsse.
5.4 Gemäss den Erläuterungen zur Tabelle 5 ist in denjenigen Fällen, in welchen neben der Arthrose noch eine Instabilität des betreffenden Gelenkes nachgewiesen wird, derjenige Zustand für die Integritätsentschädigung massgebend, der die höhere Schätzung aufweist. Ebenso hat gemäss diesen Erläuterungen keine Kumulation zu erfolgen. Dadurch wird zum Ausdruck gebracht, dass Beeinträchtigungen, die nicht voneinander unabhängig sind, nicht addiert werden. Schliesslich wird in den genannten Anmerkungen auf ein Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes (EVG; seit 1. Januar 2007: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen) verwiesen, wonach bei Endoprothesen auf den unkorrigierten Zustand abzustellen ist, das heisst auf den Schweregrad der Arthrose vor Prothesenimplantation entsprechend Spalten 2 und 3 der Tabelle 5 (Urteil des EVG vom 4. September 2003, U 313/02, E. 3).
6.1. Wie die Vorinstanz zutreffend ausführte, sind gemäss den Untersuchungen von Dr. D. und Prof. E. lediglich leichte Instabilitäten am linken Kniegelenk dokumentiert. Tabelle 6 sieht für leichte Instabilitäten jedoch keine Entschädigung vor und auch für mässige Gelenkinstabilitäten können nur Integritätseinbussen von maximal 15 % geschätzt werden. Hingegen bestand zum Zeitpunkt der Implantation der Schlittenprothese beim linken Knie eine mässige bis schwere Pangonarthrose, wonach mit Blick auf die Tabelle 5 ein Integritätsschaden von bis zu 40 % geschätzt werden kann. Da von der höheren der beiden in Betracht fallenden Schätzungen auszugehen ist, kommt Tabelle 6 - entgegen Prof. E. - nicht zur Anwendung. Eine Addition der beiden (theoretischen) Teilbeeinträchtigungen hat ebenfalls zu unterbleiben, denn die genannten Schädigungen betreffen dasselbe Gelenk und ihre Auswirkungen lassen sich nicht gänzlich voneinander trennen. Im vorliegenden Fall ist für die Integritätsentschädigung also lediglich die mässige bis schwere Pangonarthrose massgebend. Demnach ist allein auf die Tabelle 5 abzustellen.
6.2. Gemäss Tabelle 5 verleihen leichte Arthrosen keinen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung, eine mässige Pangonarthrose führt zu einer Integritätsentschädigung von 10-30 % und bei einer schweren Pangonarthrose kann eine Entschädigung von 30-40 % ausgerichtet werden. Gestützt auf die Ausführungen von Dr. D. vom 29. Juni 2012 und 5. Februar 2013 ist davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer zum Zeitpunkt der Implantation der Schlittenprothese eine mässige bis schwere medialbetonte Pangonarthrose im linken Knie vorgelegen hat. Im Lichte dieser Feststellungen ist es - entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers - nicht zu beanstanden, dass der Kreisarzt die Höhe der strittigen Integritätsentschädigung auf brutto 30 % festgesetzt hat. Dieser Wert entspricht nach dem Gesagten dem Maximalwert bei Vorliegen einer mässigen und gleichzeitig dem Minimalwert bei Vorliegen einer schweren Pangonarthrose. Mit dieser Einschätzung trägt Dr. D. der tatsächlichen Beeinträchtigung am linken Knie des Beschwerdeführers angemessen Rechnung. Weil die Bemessung der Integritätseinbusse abstrakt und egalitär erfolgt (vgl. Urteil des Kantonsgerichts, Abteilung Sozialversicherungsrecht, vom 28. September 2005, 725 05 115/195, E. 8c), vermögen an der genannten Einschätzung des Kreisarztes auch die von Prof. E. in seinem Bericht vom 5. Oktober 2012 berücksichtigten subjektiven Beschwerden des Versicherten schliesslich nichts zu ändern.
6.3 Zusammengefasst ist die von Kreisarzt Dr. D. vorgenommene Einschätzung des Integritätsschadens am linken Knie von brutto 30 % somit nachvollziehbar und widerspruchsfrei und es kann darauf abgestellt werden.
7.1. Zu prüfen bleibt, ob die von Dr. D. vorgenommene Kürzung des Integritätsschadens am linken Kniegelenk von brutto 30 % auf netto 21 % rechtmässig erfolgt ist und die SUVA bei der Berechnung der Integritätsentschädigung somit zu Recht von einer Integritätseinbusse von gesamthaft 51 % (Knie rechts 30 %, Knie links 21 %) ausgehen konnte. In seinem ersten Bericht vom 29. Juni 2012 führt Dr. D. in diesem Zusammenhang lediglich aus, dass dem Versicherten bereits wegen einer Prothesenimplantation am rechten Knie eine Integritätsentschädigung von 30 % zugesprochen worden sei und diese Einschätzung deshalb bei der Beurteilung des linken Kniegelenkes mitberücksichtigt werden müsse. Unter Berücksichtigung einer Integritätsentschädigung von 30 % am rechten Kniegelenk ergebe sich links somit ein Wert von 21 %. Im Ergänzungsbericht vom 5. Februar 2013 präzisiert Dr. D. , dass die Integrität des Versicherten aufgrund der für das rechte Kniegelenk zugesprochenen Integritätsentschädigung von 30 % zum Zeitpunkt der Implantation der Schlittenprothese links nicht mehr 100 %, sondern nur noch 70 % betragen habe. Wenn dann der Integritätsschaden brutto 30 % von 70 % berechnet werde, ergebe dies die Kürzung von 9 % für die linke Seite.
7.2 Der Beschwerdeführer machte in diesem Zusammenhang zunächst geltend, es sei nicht nachvollziehbar, dass die gesamte Integritätseinbusse bei gleichzeitiger Beeinträchtigung von zwei Kniegelenken kleiner sein sollte als die Summe der beiden einzelnen Beeinträchtigungen. Die Begründung der Beschwerdegegnerin, wonach die Bemessung der Integritätseinbusse für das (zweite) linke Knie um 9 % tiefer ausgefallen sei als für das rechte, vermöge nicht zu überzeugen. Wie aus Anhang 3 UVV schliesslich ersichtlich werde, habe bei paarigen Organen der Verlust oder die Beeinträchtigung des zweiten gleichartigen Organs regelmässig zur Folge, dass die Gesamtbeeinträchtigung höher ausfalle als die Verdoppelung der Beeinträchtigung eines Organs ergeben würde.
7.3 Vorliegend ist anzunehmen, dass sich Dr. D. bei der Kürzung der Integritätseinbusse am linken Kniegelenk - ohne dass er ausdrücklich darauf verweist - an der "Methode Bleuer" orientiert hat (JürgBleuer, Das Computertool "IE-Wizard" - ein Hilfsmittel zur Abschätzung komplexer Integritätsschäden, in: Medizinische Mitteilungen der SUVA 2007/78 S. 54 ff.). Die von Bleuer vertretene Berechnung des Integritätsschadens geht davon aus, dass eine einfache Addition der einzelnen Schäden nicht adäquat sei, weil sie zu Werten von über 100 % führen könne. Er argumentiert, die im Anhang 3 UVV vorgegebene Skala der Integritätsentschädigung betreffe Einzelschäden und die enthaltenen Prozentwerte würden sich auf gesunde Versicherte vor dem Integritätsverlust beziehen. Das multiplikative Modell folge dem Grundsatz, dass es bei der Bemessung multipler Schäden den prozentualen Wert jedes Einzelschadens auf den jeweiligen Vorzustand beziehe und eben nicht auf den Vorzustand als gesunde Person. Daher sei die Berechnung nicht additiv, sondern nach einer multiplikativen Methode vorzunehmen. Für jeden Einzelschaden sei dabei die Restintegrität zu berechnen und anschliessend seien die Restintegritäten der einzelnen Schäden miteinander zu multiplizieren. Schliesslich weist der Autor darauf hin, dass die Anwendung seiner Methode nur dann zulässig sei, wenn die zu kombinierenden Einzelschäden unabhängig voneinander seien (vgl. zum Ganzen: Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 21. Juni 2012, UV.2010.00185, E. 7.4.2 mit Hinweis auf Bleuer, a.a.O., S. 55).
7.4 Vorab ist festzuhalten, dass gemäss Art. 29 Abs. 1 UVV lediglich Augen, Ohren und Nieren als paarige Organe gelten, weshalb der diesbezüglichen Argumentation des Beschwerdeführers nicht gefolgt werden kann. Weiter ist darauf hinzuweisen, dass in Art. 36 Abs. 3 UVV zwar statuiert wird, die Integritätsentschädigung sei nach der gesamten Beeinträchtigung festzusetzen. Es wird jedoch nicht ausgeführt, wie die gesamte Beeinträchtigung zu ermitteln ist. Allerdings ist der genannten Bestimmung zu entnehmen, dass der Gesetzgeber durchaus damit gerechnet hat, bei einer Addition der Integritätseinbussen könne sich allenfalls auch ein Wert von mehr als 100 % ergeben. Aus diesem Grund hat er zusätzlich festgelegt, dass die Gesamtentschädigung den Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen dürfe (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 21. Juni 2012, UV.2010.00185, E. 7.4.4). Schliesslich ist zu bemerken, dass die "Methode Bleuer" bis heute keinen Eingang in die Rechtsprechung gefunden hat (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 21. Juni 2012, UV.2010.00185, E. 7.4.1). Vielmehr sind nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung die Einzelwerte bei zwei voneinander unabhängigen Schäden ohne gegenseitigen Einfluss ohne weiteres zu addieren (Urteil des Bundesgerichts vom 9. Dezember 2010, 8C_794/2010, E. 3.2 ff. mit Hinweisen; BGE 116 V 157 E. 3b). Dementsprechend wurde festgestellt, dass die Vorinstanz zu Recht die Einzelwerte der beiden vom Versicherten erlittenen Integritätsschäden im rechten Knie und im linken Sprunggelenk addiert habe, da sich weder aus der Beschwerde noch aus dem Gerichtsgutachten bzw. der ergänzenden Stellungnahme entnehmen liesse, dass und wie sich die beiden Integritätsschäden beeinflussen würden (Urteil des Bundesgerichts vom 9. Dezember 2010, 8C_794/2010, E. 3.4).
7.5 Im vorliegenden Fall sind ebenso keine Anzeichen dafür ersichtlich, dass sich die beiden vom Beschwerdeführer erlittenen Integritätsschäden am rechten und linken Knie beeinflussen würden. Dass die beiden Schäden voneinander unabhängig sind, wird im Übrigen auch nicht von der Beschwerdegegnerin bestritten. So beruht ihre Verfügung vom 17. September 2012 auf der kreisärztlichen Beurteilung von Dr. D. , der sich wiederum bei seiner Einschätzung des Integritätsschadens am linken Kniegelenk, wie bereits erwähnt, auf eine Berechnungsmethode stützt, welche eben nur bei voneinander unabhängigen Einzelschäden zur Anwendung kommen soll (vgl. oben, E. 7.3). Es ist somit kein hinreichender Grund erkennbar, um von der erwähnten bundesgerichtlichen Rechtsprechung (vgl. oben, E. 7.4) abzuweichen. Demzufolge sind die Einzelwerte der beiden Integritätsschäden am rechten und linken Knie von jeweils 30 % - ohne jegliche Kürzung - zusammenzuzählen, womit dem Beschwerdeführer eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von gesamthaft 60 % zuzusprechen ist.
8. Zusammenfassend ist als Ergebnis festzuhalten, dass der angefochtene Einspracheentscheid insoweit aufzuheben ist, als darin für das linke Knie nur eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von 21 % bestätigt wurde. Die Beschwerde ist in diesem Punkt gutzuheissen, in den übrigen Punkten, das heisst soweit sie eine Neufestlegung der Integritätsentschädigung und damit eine Rückweisung an die SUVA und eventualiter die Ausrichtung einer Integritätsentschädigung für das linke Kniegelenk von (mindestens) 35 % verlangt, ist sie dagegen abzuweisen.
9. Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass der Prozess vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind demnach für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Vorliegend hat der Beschwerdeführer insofern obsiegt, als die Kürzung des Integritätsschadens für das linke Knie von 30 % auf 21 % für unzulässig befunden wurde. Bei diesem Prozessausgang ist ihm praxisgemäss zu Lasten der SUVA eine Entschädigung auszurichten. Der von seinem Rechtsvertreter in der Honorarnote vom 28. Mai 2013 ausgewiesene Gesamtaufwand erweist sich als angemessen. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer demnach eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'966.40 (inkl. Auslagen und 8 % Mehrwertsteuer) auszurichten.
Demgemäss wird e r k a n n t:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2012 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Integritätsschaden von gesamthaft 51 % auf 60 % (30 % für das rechte Knie und 30 % für das linke Knie) zu erhöhen ist.
2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'966.40 (inkl. Auslagen und 8 % Mehrwertsteuer) zu bezahlen.