Mahn- und Bedenkzeitverfahren bei der Verweigerung oder Kürzung von Leistungen
Entzieht oder widersetzt sich eine versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden. Damit der Versicherungsträger diese Rechtsfolgen eintreten lassen kann, muss er aber vorgängig das vorgeschriebene Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchführen, d.h. er hat die versicherte Person schriftlich zu mahnen, sie auf die Rechtsfolgen hinzuweisen und ihr eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen (Art. 21 Abs. 4 Satz 1 ATSG; E. 2.1).
Die Durchführung des Mahn- und Bedenkzeitverfahrens ist auch im Unfallversicherungsbereich zwingend erforderlich (E.2.1). Wird das Mahn- und Bedenkzeitverfahren nicht oder nicht korrekt durchgeführt, ist der Versicherungsträger nicht berechtigt seine Leistungen einzustellen oder zu kürzen (E. 2.3).
Unfallversicherung
Sachverhalt
**R.ist als Arbeitnehmer bei der Firma F. bei den X. Versicherungen (Versicherung) obligatorisch für Berufs- und Nichtberufsunfälle sowie Berufskrankheiten versichert. Am 8. Januar 1997 erlittR.**durch einen Auffahrunfall eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS). Seither leidet er unter Beschwerden, welche zu erheblicher Arbeitsunfähigkeit führen. Der Kausalzusammenhang zwischen dem erlittenen Unfall und der dadurch bedingten Arbeitsunfähigkeit wurde mit verschiedenen Gutachten bestätigt und die Versicherung hat den Unfall anerkannt und bis zum 18. Mai 2006 die gesetzlichen Leistungen (Heilkosten und Taggeld) erbracht.
Im psychiatrischen Teilgutachten vom 5. Januar 2006 (S. 9) des Gutachtens der Klinik B. vom 20. Februar 2006 wurde ausgeführt, dass der nochmalige Einsatz von Antidepressiva (der Versicherte sei diesbezüglich ambivalent) doch noch zu einer weiteren Verbesserung der psychischen Verfassung führen würde, was wahrscheinlich auch wieder zusätzliche Verbesserungen auf Seiten der Schmerzsymptomatik zur Folge hätte. Diese Auffassung wurde in der interdisziplinären Zusammenfassung des Gutachtens der Klinik B. vom 20. Februar 2006 im Wesentlichen bestätigt. Daraufhin forderte die Versicherung R. mit Schreiben vom 3. März 2006 auf, zu bestätigen, dass die vom begutachtenden Psychiater empfohlene psychopharmakologische Therapie inzwischen in die Wege geleitet worden sei unter Angabe von Namen und Adresse des Spezialarztes. Nach einem längeren Briefwechsel teilte die Versicherung mit Schreiben vom 19. Mai 2007 R. mit, er unterliege der Schadenminderungspflicht und habe sich den zweckmässigen Behandlungen zu unterziehen. Aufgrund der interdisziplinären Begutachtung der Klinik B. sei eine psychopharmakologische Therapie durchaus zumutbar und geeignet, die Arbeitsfähigkeit von R. zu steigern. Des Weiteren bestätigte die Versicherung, dass sie die Taggelder bis zum Erhalt der gewünschten Angaben einstelle.
**R.verlangte daraufhin, dass die Einstellung der Taggeldleistungen in Form einer anfechtbaren Verfügung mitgeteilt werde, falls daran festgehalten werde. Nachdem der Rechtsvertreter vonR.**der Versicherung mit Schreiben vom 25. Juli 2006 mitgeteilt hatte, dass er mit Prof. K., Psychiatrie und Psychosomatik, über die Indikation einer psychopharmakologischen Therapie habe sprechen können und nun damit begonnen worden sei, hat die Versicherung am 26. Juli 2006 die Taggeldzahlungen wieder aufgenommen. Am 6. November 2006 erliess die Versicherung eine Verfügung, wonach die Taggelder vom 19. Mai bis zum 25. Juli 2006 verweigert würden.
Gegen diese Verfügung erhob R. durch seinen Rechtsvertreter mit Schreiben vom 7. Dezember 2006 Einsprache, welche mit Entscheid vom 29. März 2007 abgewiesen wurde. Mit Schreiben vom 20. April 2007 erhob R. durch seinen Rechtsvertreter Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), und beantragte, es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Beschwerdebeklagte zu verurteilen, dem Beschwerdeführer für die Zeit vom 19. Mai bis zum 25. Juli 2007 Taggelder nachzubezahlen. Mit Vernehmlassung vom 8. Mai 2007 beantragte die Versicherung, dass die Beschwerde abgewiesen werde.
Erwägungen
1. (Zuständigkeit)
2. Im vorliegenden Fall ist strittig, ob die Beschwerdebeklagte ihre Taggeldleistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung in der Höhe von Fr. 53.50 pro Tag in der Zeit vom 19. Mai 2006 bis zum 25. Juli 2006 zu Recht eingestellt hat.
2.1 Entzieht oder widersetzt sich eine versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr gemäss Art. 21 Abs. 4 Satz 1 ATSG die Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden. Ebenso bestimmt Art. 61 UVV, dass einer versicherten Person, die sich ohne zureichenden Grund weigert, sich einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederungsmassnahme zu unterziehen, nur die Leistungen gewährt werden, die beim erwarteten Erfolg dieser Massnahmen wahrscheinlich gewährt werden müssen. Damit der Versicherungsträger diese Rechtsfolgen eintreten lassen kann, muss er aber vorgängig das in Art. 21 Abs. 4 Satz 2 ATSG vorgeschriebeneMahn- und Bedenkzeitverfahrendurchführen, d.h. er hat die versicherte Person schriftlich zu mahnen, sie auf die Rechtsfolgen hinzuweisen und ihr eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. Dieses Verfahren war im Übrigen im Bereich des Unfallversicherungsrechts bereits vor dem Inkrafttreten des ATSG zu beachten, enthielt doch altArt. 61 Abs. 1 UVV (in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung) eine mit Art. 21 Abs. 4 Satz 2 ATSG inhaltlich im Wesentlichen übereinstimmende Regelung. Mit dem Inkrafttreten des ATSG konnte diese Bestimmung in der UVV aufgehoben werden, da der Grundsatz nunmehr mit Wirkung für alle dem ATSG unterstellten Sozialversicherungszweige in Art. 21 Abs. 4 ATSG festgehalten wird. Sinn und Zweck des Mahn- und Bedenkzeitverfahrens ist es, die versicherte Person in jedem Fall auf die möglichen nachteiligen Folgen ihres Widerstandes gegen die vorgesehenen Massnahmen aufmerksam zu machen und sie so in die Lage zu versetzen, in Kenntnis aller wesentlichen Faktoren ihre Entscheidung zu treffen (BGE 122 V 220). Die versicherte Person soll mit anderen Worten nicht Folgen eines Verhaltens tragen, über dessen Auswirkungen sie sich möglicherweise keine Rechenschaft abgelegt hat (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich/Basel/Genf 2003, Art. 21 Rz. 68). In einem für den Bereich der Invalidenversicherung ergangenen Grundsatzentscheid hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) die Durchführung des Mahn- und Bedenkzeitverfahrens in jedem Fall alszwingenderforderlich erklärt (BGE 122 V 218 ff.). Es sind keine Gründe ersichtlich, weshalb diese Rechtsprechung nicht auch in gleicher Weise für den Bereich der Unfallversicherung zur Anwendung gelangen sollte.
2.2 Im vorliegenden Fall wurde im Gutachten der Klinik B. vom 20. Februar 2006 ausgeführt, es sei eher wahrscheinlich, dass der Einsatz von Antidepressiva noch zu einer weiteren Verbesserung der psychischen Verfassung führen würde. Mit Schreiben vom 3. März 2006 an den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers hat die Versicherung diesen aufgefordert, zum Bericht innert 20 Tagen Stellung zu nehmen oder den Experten Zusatzfragen zu stellen. Ausserdem wurde der Versicherte gebeten, vom Bericht Kenntnis zu nehmen und innerhalb der gleichen Frist zu bestätigen, dass die vom begutachtenden Psychiater empfohlene psychopharmakologische Therapie inzwischen in die Wege geleitet worden sei unter Angabe von Namen und Adresse des Spezialarztes. Mit Schreiben vom 9. März 2006 hat der Versicherte die Versicherung aufgefordert, den Ärzten Dr. Z. und Prof. K., die den Versicherten früher begutachtet hatten, das Gutachten der Klinik zur Stellungnahme zuzustellen. Die Versicherung teilte dem Beschwerdeführer mit Schreiben vom 13. März 2006 mit, sie habe die beiden Ärzte um ihre Stellungnahme zum Gutachten gebeten. Mit Schreiben vom 5. April 2006 hat die Versicherung nochmals Informationen vom Versicherten bezüglich der psychopharmakologischen Therapie innert 10 Tagen verlangt. In einem weiteren Schreiben vom 25. April 2006 hat die Versicherung den Beschwerdeführer auf Art. 43 ATSG aufmerksam gemacht und daraus folgendermassen zitiert: "Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen." Des Weiteren wurde festgehalten, dass bis spätestens am 10. Mai 2006 die verlangten Angaben mitzuteilen seien. Am 9. Mai 2006 hat der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers der Versicherung mitgeteilt, zur Frage der Indikation einer psychopharmakologischen Therapie werde er erst Stellung nehmen, wenn er wisse, was der Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie Prof. K. dazu meine. Er erwarte die Zustellung der eingeholten Stellungnahmen von Dr. Z. und Prof. K. Mit Schreiben vom 11. Mai 2006 hat die Versicherung dem Beschwerdeführer die Stellungnahmen von Dr. Z. und Prof. K. zukommen lassen und die Frist zur Angabe der verlangten Informationen bis zum 19. Mai 2006 verlängert. Am 17. Mai 2007 hielt der Beschwerdeführer durch seinen Rechtsvertreter gegenüber der Versicherung fest, dass es ihm nicht möglich sei, bis zum 19. Mai 2006 ihre Fragen zur psychopharmakologischen Therapie zu beantworten. Der Beschwerdeführer habe demnächst einen Arzttermin bei Prof. K. und er werde ihn fragen, ob er ebenfalls der Meinung sei, dass eine psychopharmakologische Therapie helfen könne. Mit Schreiben vom 19. Mai 2007 teilte die Versicherung dem Beschwerdeführer mit, er unterliege der Schadenminderungspflicht und habe sich den zweckmässigen Behandlungen zu unterziehen. Aufgrund der interdisziplinären Begutachtung der Klinik B. sei eine psychopharmakologische Therapie durchaus zumutbar und geeignet, die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers zu steigern. Des Weiteren bestätigte die Versicherung, dass sie die Taggelder bis zum Erhalt der gewünschten Angaben einstelle.
2.3 Aus dem Briefwechsel zwischen der Versicherung und dem Beschwerdeführer ergibt sich, dass dieser - bevor er sich zur psychopharmakologischen Therapie äussert - die Meinungen von Dr. Z. und Prof. K. zu dieser Frage kennen wollte, was verständlich ist und durchaus Sinn macht. Die Versicherung ist darauf gar nie eingegangen und hat dem Beschwerdeführer nie eine Bedenkfrist im eigentlichen Sinne eingeräumt, sondern vielmehr die Mitteilung verlangt, dass er die Behandlung begonnen habe (mit Angabe des Arztes). Zwar hat die Versicherung das Gutachten der Klinik B. sowohl Dr. Z. als auch Prof. K. zur Stellungnahme unterbreitet. Allerdings haben sich weder Dr. Z. noch Prof. K. in ihren Stellungnahmen zur vorliegend interessierenden Frage der psychopharmakologischen Therapie (bzw. deren voraussichtlichem Nutzen und deren Zumutbarkeit) geäussert. Beide sind auch nicht konkret danach gefragt worden. Auch hat die Versicherung mit Schreiben vom 25. April 2006 nicht auf Art. 21 Abs. 4 ATSG, sondern fälschlicherweise auf Art. 43 ATSG hingewiesen. Des Weiteren hat sie es unterlassen, konkret anzugeben, dass sie die Taggelder einstellen werde, falls die - ihrer Auffassung nach zumutbare - Therapie nicht begonnen werde. Erst am 19. Mai 2006 hat die Versicherung "bestätigt", dass die Taggelder nun bis zum Erhalt der gewünschten Angaben eingestellt würden.
Damit ergibt sich, dass die Versicherung das zwingend vorgesehene Mahn- und Bedenkzeitverfahren im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG nicht korrekt durchgeführt hat und somit auch nicht berechtigt war, ihre Taggeldleistungen einzustellen. Demzufolge ist die vorliegende Beschwerde gutzuheissen und die Versicherung anzuweisen, dem Beschwerdeführer die Taggelder vom 19. Mai bis zum 25. Juli 2006 nachzuzahlen.
3. (Kosten)
KGE SV vom 26. November 2007 (725 07 172)