Invalidenversicherung
Die vorliegend vorgängig erfolgte Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 207 und die Leistungszusprache waren durchaus vertretbar und jedenfalls nicht zweifellos unrichtig, weshalb eine Wiedererwägung gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG nicht zulässig war.
Besetzung Präsident Dieter Freiburghaus, Kantonsrichter Daniel Noll, Kantonsrichterin Ana Dettwiler, Gerichtsschreiber Daniel Gfeller
Parteien A.____, Beschwerdeführer, vertreten durch B.____ und C.____, wiederum vertreten durch Raffaella Biaggi, Advokatin, Advokatur Biaggi, St. Jakobs-Strasse 11, Postfach, 4010 Basel
Betreff Medizinische Massnahmen
A. Der 2014 geborene A.____ meldete sich handelnd durch seine Eltern am 27. Juni 2024 unter Verweis auf einen Mesiodens, der unter Narkose entfernt werden müsse, bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug an. Nach Einholung eines Berichts beim behandelnden Zahnarzt hat die IV-Stelle Basel-Landschaft (IV-Stelle) mit Schreiben vom 11. Juli 2024 zunächst Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 207 erteilt. Nach Rücksprache mit dem regionalärztlichen Dienst (RAD) hat die IV-Stelle die Mitteilung vom 11. Juli 2024 mit Vorbescheid vom 13. September 2024 annulliert und das Leistungsbegehren abgewiesen mit der Begründung, dass ein Mesiodens die Voraussetzungen für das Geburtsgebrechen Ziff. 207 nicht erfülle. Sofern nach vollständiger Entfernung der überzähligen Zähne eine apparative Behandlung erforderlich sei, würden die Kosten für die Behandlung des angeborenen Leidens übernommen. Den gegen diesen Vorbescheid erhobenen Einwand hat die IV-Stelle mit Verfügung vom 25. Oktober 2024 abgewiesen, im Wesentlichen mit der Begründung, dass ein Mesiodens ein häufig vorkommender zahnärztlicher Befund sei, von dem bis zu 2 % der Bevölkerung betroffen seien. Ein Mesiodens, also eine Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert, betreffe in der Regel die Krankenkassenpflichtleistungen gemäss Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV. Die Behandlung des Mesiodens bestehe in seiner einmaligen Extraktion. Die Voraussetzungen für das Geburtsgebrechen Ziff. 207 seien damit nicht erfüllt.
B. Gegen diese Verfügung erhob A.____, vertreten durch seine Eltern, diese wiederum vertreten durch Advokatin Raffaella Biaggi, mit Eingabe vom 4. November 2024 Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Er beantragte, es sei die IV-Stelle in Aufhebung der angefochtenen Verfügung zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen auszurichten, eventualiter sei ein Gerichtsgutachten zur Beurteilung des Vorliegens eines Geburtsgebrechens einzuholen, subeventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die IV-Stelle zurückzuweisen. Zur Begründung wurde im Wesentlichen vorgebracht, dass die behandelnden Zahnärzte das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 207 bejahen würden. Diese fachärztliche Beurteilung werde von einer versicherungsinternen Ärztin mit fachärztlicher Qualifikation in Kinder- und Jugendmedizin und Spezialisierung in Endokrinologie und Diabetologie in Frage gestellt. Damit verfüge sie gar nicht über das notwendige fachärztliche Wissen, um ein Geburtsgebrechen im Kieferbereich zu beurteilen. Folglich könne ihre Beurteilung den Beweiswert der Beurteilung der behandelnden Zahnärzte nicht aufheben. Auch die Beurteilung von Dr. D.____, die nur auszugsweise in den Akten zitiert werde, sei nicht geeignet, eine Ablehnung der Leistungen wegen des Geburtsgebrechens Ziff. 207 zu begründen, nachdem seine Stellungnahme, so wie sie zitiert werde, die Annahme eines Geburtsgebrechens inhaltlich nicht ausschliesse. Ob eine Leistung krankenkassenpflichtig sei, lasse keine Rückschlüsse auf das Vorliegen eines Geburtsgebrechens zu, umso weniger als das KVG Leistungen sowohl an Kinder wie auch an Erwachsene betreffe.
C. Mit Vernehmlassung vom 21. Januar 2025 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde.
Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g :
1. Gemäss Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 19. Juni 1959 können Verfügungen der kantonalen IV-Stellen direkt vor dem Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle angefochten werden. Anfechtungsobjekt des vorliegenden Verfahrens bildet eine Verfügung der IV-Stelle Basel-Landschaft, sodass die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. b des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden gegen Verfügungen der kantonalen IV-Stelle. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht erhobene – Beschwerde vom 4. November 2024 ist demnach einzutreten.
2. Materiell strittig ist, ob die IV-Stelle die Übernahme der Kosten für die Entfernung des Mesiodens zu Recht abgelehnt bzw. das Vorliegen eines Geburtsgebrechens verneint hat. Vorweg ist zu prüfen, ob die IV-Stelle befugt war, auf ihre Kostengutsprache vom 11. Juli 2024 zurückzukommen und diese aufzuheben.
3.1 Gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG kann der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Zu prüfen ist zunächst, ob die formlose Mitteilung vom 11. Juli 2024, mit welcher der Mesiodens des Beschwerdeführers als Geburtsgebrechen Ziff. 207 anerkannt wurde, als Verfügung zu qualifizieren ist. Die IV-Stelle hat für die Leistungszusprache vom 11. Juli 2024 die Form des formlosen Verfahrens nach Art. 51 ATSG gewählt. Der Unterschied des formlosen Verfahrens zum ordentlichen Verfügungsverfahren nach Art. 49 ATSG besteht darin, dass nicht alle formellen Anforderungen des Verfügungsverfahrens erfüllt sein müssen. In materieller Hinsicht liegt aber auch bei der formlosen Mitteilung eine Verfügung vor (vgl. Rene Wiederkehr, in: Ueli Kieser, Matthias Kradolfer, Miriam Lendfers [Hrsg.], Kommentar zum Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 5., vollständig revidierte Auflage, Zürich/Genf 2024, Art. 51 N 3). Wie die Verfügung nach Art. 49 ATSG erwächst auch die formlose Mitteilung nach Art. 51 ATSG in Rechtskraft. Entsprechend kann der Versicherungsträger nur dann auf die Mitteilung zurückkommen, wenn er sich dafür auf einen Rückkommenstitel nach Art. 53 ATSG berufen kann (so Wiederkehr, a.a.O., Art. 51 N 29 mit Verweis auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung). Der Mitteilung der IV-Stelle vom 11. Juli 2024 ist somit Verfügungscharakter zuzuerkennen. Folglich durfte die IV-Stelle auf die leistungszusprechende Mitteilung vom 11. Juli 2024 nur zurückkommen, sofern ein Rückkommenstitel gemäss Art. 53 ATSG vorliegt.
3.2 Ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 53 Abs. 1 ATSG ist vorliegend nicht ersichtlich, da neue erhebliche Tatsachen oder Beweismittel, die zuvor nicht beizubringen waren, weder geltend gemacht werden noch ersichtlich sind. Fraglich ist, ob die Voraussetzungen der Wiedererwägung im Sinne von Art. 53 Abs 2 ATSG erfüllt sind. Dazu braucht es, wie bereits erwähnt, vorab eine zweifellose Unrichtigkeit.
Zweifellos unrichtig ist eine Verfügung gemäss bundesgerichtlicher Definition, wenn kein vernünftiger Zweifel an der (von Beginn weg bestehenden) Unrichtigkeit der Verfügung möglich, also einzig dieser Schluss denkbar ist. Das Erfordernis der zweifellosen Unrichtigkeit ist in der Regel erfüllt, wenn eine Leistungszusprache aufgrund falsch oder unzutreffend verstandener Rechtsregeln erfolgt war oder wenn massgebliche Bestimmungen nicht oder unrichtig angewandt wurden. Es ist nur ein einziger Schluss – nämlich der Schluss auf die Unrichtigkeit der Verfügung – denkbar (BGE 138 V 324 E. 3.3). Anders verhält es sich, wenn der Wiedererwägungsgrund im Bereich materieller Anspruchsvoraussetzungen liegt, deren Beurteilung notwendigerweise Ermessenszüge aufweist. Erscheint die Beurteilung einzelner Schritte bei der Feststellung solcher Anspruchsvoraussetzungen (Invaliditätsbemessung, Arbeitsunfähigkeitsschätzung, Beweiswürdigung, Zumutbarkeitsfragen) vor dem Hintergrund der Sach- und Rechtslage, wie sie sich im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungszusprechung darbot, als vertretbar, scheidet die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit aus. Die Voraussetzungen der Wiedererwägung sind nach der Aktenlage zu beurteilen, wie sie sich im Zeitpunkt des Erlasses der ursprünglichen Verfügung dargeboten hat (Urteil des Bundesgerichts vom 11. August 2011, 8C_347/2011, E. 4.1).
3.3 Die Mitteilung vom 11. Juli 2024 basiert auf der Beurteilung des behandelnden Zahnarztes bzw. der behandelnden Zahnärztin vom 9. Juli 2024. In diesem Bericht wird eine Hyperodontia congenita, Mesiodens 21, diagnostiziert. Dementsprechend wird die Frage nach einer Überzahl an Zähnen, also eine Hyperodontia, bejaht und zwar eine Doppelanlage des 21. Zahnes. Im Weiteren wird die Frage, ob die Hyperodontia eine Okklusionsanomalie verursacht, zu deren Behebung eine apparative Behandlung unerlässlich ist, bejaht, ebenso wie die Frage, ob die Hyperodontia eine Verlagerung der normalen Zahnkeime verursacht. Die Frage, ob eine skelettale Anomalie vermutet werde, wird bejaht und als vorliegende Missbildung wird die Hyperodontia congenita genannt. Weiter wird das Vorliegen des Geburtsgebrechens 207 bejaht und festgehalten, dass der Beschwerdeführer für die Heilung des Geburtsgebrechens eine zahnärztliche Behandlung bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres benötige. Dem Bericht beigelegt sind zwei Röntgenbilder.
4. Das Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 207 der Verordnung über Geburtsgebrechen lautet wie folgt: Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxiläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt. Odontome gelten nicht als überzählige Zähne. Vergleicht man nun die Definition des Geburtsgebrechens 207 mit dem zahnärztlichen Bericht vom 9. Juli 2024, so ist festzustellen, dass der Bericht alle erforderlichen Voraussetzungen erwähnt. Er diagnostiziert eine Hyperodontia congenita und hält fest, dass eine apparative Behandlung zur Behebung der Anomalie erforderlich ist. Bei dieser Sachlage ist nachvollziehbar, dass die IV-Stelle das Geburtsgebrechen und den Leistungsanspruch mit ihrem Schreiben vom 11. Juli 2024 bejaht hat. Eine unrichtige Anwendung der massgeblichen gesetzlichen Bestimmung ist jedenfalls nicht ersichtlich, so dass insofern sicherlich keine zweifellose Unrichtigkeit vorliegt. Fraglich ist, ob der Verzicht der Vorinstanz auf weitere Abklärungen eine klare Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes bewirkt. Es ist jedoch durchaus üblich, dass die IV-Stelle auf widerspruchsfreie und damit überzeugende Berichte von behandelnden Ärzten abstellt. Wenn nach Eingang eines Berichts des behandelnden Arztes keine weiteren medizinischen Abklärungen mehr getätigt werden, bedeutet dies noch nicht zwingend eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes. In der Regel werden allerdings hausärztliche Berichte dem versicherungsinternen RAD vorgelegt, bevor Leistungsentscheide ergehen. Eine solche vorgängige Vorlage ist im vorliegenden Fall nicht erfolgt. Erst im Nachhinein, am 5. September 2024, wurde die RAD-Ärztin PD Dr. med. E.____, FA für Kinder- und Jugendmedizin, mündlich angehört und gestützt auf die in einer Aktennotiz festgehaltene mündliche Auskunft, wonach kein Geburtsgebrechen im Kieferbereich vorliege, wurde die Mitteilung vom 11. Juli 2024 mit Vorbescheid vom 13. September 2024 annulliert. Liegt jedoch ein zahnärztlicher Bericht vor, welcher klar und widerspruchsfrei Stellung nimmt, so kann der Verzicht auf eine vorgängige Anhörung des RAD keine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes darstellen. Vorliegend ist der zahnärztliche Bericht klar und widerspruchsfrei, weshalb die Zusprache vom 11. Juli 2024 vertretbar erscheint und somit keine zweifellose Unrichtigkeit anzunehmen ist.
Daran ändert auch die nachträglich erfolgte Beurteilung der RAD-Ärztin PD Dr. E.____ nichts, welcher im Übrigen auch die erforderliche Qualifikation als Zahnärztin und Kieferorthopädin fehlt. Gemäss Beurteilung von PD Dr. E.____ sei ein Mesiodens ein rudimentärer meist unterentwickelter Zahn, der sehr häufig vorkomme und bis 1.9 % der Bevölkerung betreffe. Der Mesiodens bleibe meistens im Oberkiefer und breche nicht durch, sondern werde überwiegend per Zufall im Rahmen eines Röntgenbildes entdeckt. Dieser rudimentäre Zapfenzahn befinde sich meistens im Bereich des Oberkiefers hinter dem Zahn 11 und/oder 21. Die Behandlung bestehe in einer einmaligen Extraktion. Zur Frage, ob ein Mesiodens ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 207 sei, führte PD Dr. E.____ weiter aus, der Gutachter Dr. D.____, Zahnarzt in F.____, habe festgehalten, dass ein Mesiodens i.d.R. die Krankenkassenpflichtleistungen nach Art. 31 KVG i.V.m. Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV betreffe (Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert [z.B. Abszess/Zyste]). Ganz abgesehen davon, dass die Stellungnahme von Dr. D.____ sich zur Frage, ob ein Mesiodens ein Geburtsgebrechen sei, gar nicht zweifelsfrei äussert, bleibt namentlich auch unklar, ob die Stellungnahme fallbezogen abgegeben wurde oder ob es sich um eine allgemeine Information handelt. In den Akten befindet sich weder die Anfrage an Dr. D.____ noch seine Antwort im Original. Damit kann weder der Beurteilung der RAD-Ärztin PD Dr. E.____ noch den lediglich in unvollständiger Zitatform vorliegenden Äusserungen von Dr. D.____ Beweiswert zukommen.
5. Zusammenfassend ergibt sich, dass die gestützt auf den ärztlichen Bericht vom 9. Juli 2024 mit Mitteilung vom 11. Juli 2024 erfolgte Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 207 und die Leistungszusprache durchaus vertretbar und jedenfalls nicht zweifellos unrichtig waren. Damit ist eine Wiedererwägung gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG nicht zulässig, weshalb die Vor-instanz ihre Mitteilung vom 11. Juli 2024 nicht annullieren durfte. Demzufolge ist die vorliegende Beschwerde gutzuheissen und die angefochtene Verfügung aufzuheben. Folglich wird die IV-Stelle ihre Leistungen für das Geburtsgebrechen Ziff. 207 zu erbringen haben.
6.1 Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Bei Fällen wie dem vorliegenden, in denen ein durchschnittlicher Verfahrensaufwand entstanden ist, setzt das Gericht die Verfahrenskosten in Berücksichtigung des bundesrechtlichen Kostenrahmens einheitlich auf Fr. 800.-- fest. Vorliegend ist die IV-Stelle unterliegende Partei. Die ordentlichen Kosten von Fr. 800.-- werden somit ihr auferlegt, und der geleistete Kostenvorschuss ist dem Beschwerdeführer zurückzuerstatten.
6.2 Laut Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Da der Versicherte obsiegende Partei ist, ist ihm eine Parteientschädigung zu Lasten der IV-Stelle zuzusprechen. Die Rechtsvertreterin des Versicherten hat in ihrer Honorarnote vom 29. Januar 2025 für das vorliegende Verfahren einen Zeitaufwand von insgesamt 5,83 Stunden geltend gemacht, welcher sich in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen als angemessen erweist. Dieser Aufwand ist zum in Sozialversicherungsprozessen für durchschnittliche Fälle zur Anwendung gelangenden Stundenansatz von Fr. 250.-- zu entschädigen. Nicht zu beanstanden sind ferner die in der Honorarnote ausgewiesenen Auslagen im Umfang von insgesamt Fr. 35.50. Dem Beschwerdeführer ist deshalb eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 1'613.95 (5,83 Stunden à Fr. 250.-- + Auslagen von Fr. 35.50 zuzüglich 8,1 % Mehrwertsteuer) zu Lasten der IV-Stelle zuzusprechen.
Demgemäss wird e r k a n n t :
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