Unfallversicherung
Expertenstreit bei der Beurteilung der Unfallkausalität eines Knorpelschadens am Knie; unterschiedliche Interpretation der MRI-Bildgebung
Besetzung Präsidentin Doris Vollenweider, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Kantonsrichterin Ana Dettwiler, Gerichtsschreiberin Gisela Wartenweiler
Parteien A., Beschwerdeführerin, vertreten durch Dr. iur. Walter Egger, Rechtsanwalt, Neuhofstrasse 9, 8708 Männedorf
gegen
Visana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 16, Beschwerdegegnerin
Betreff Leistungen
**A.**Die 1992 geborene A. ist Primarlehrerin und arbeitet seit dem 1. Februar 2022 bei der Stiftung B. als dipl. HFP Blindenführhundeinstruktorin. In dieser Eigenschaft ist sie bei der Visana Versicherungen AG (Visana) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 24. August 2022 verletzte die Versicherte das rechte Knie, als sie von einem an der Leine geführten Hund umgerissen wurde (vgl. Schadenmeldung UVG vom 29. August 2022). Nachdem die Visana vorerst das Ereignis als Berufsunfall anerkannt und die gesetzlichen Versicherungsleistungen erbracht hatte, stellte sie mit formlosen Schreiben vom 22. November 2022 ihre Leistungen rückwirkend per 5. Oktober 2022 ein. Nach Einholen des vertrauensärztlichen Berichts von Dr. med. C. , FMH Chirurgie, vom 23. März 2023 verfügte die Visana am 29. März 2023 die Einstellung der Leistungen nunmehr per 24. November 2022. Zur Begründung brachte sie vor, dass gemäss vertrauensärztlicher Beurteilung bei einer einfachen Knieprellung spätestens drei Monate nach dem Unfallereignis von einem Status quo ante/sine auszugehen sei. Dagegen erhob Rechtsanwalt Dr. Walter Egger im Namen und im Auftrag der Versicherten am 4. April 2023 Einsprache. In der Folge liess die Visana den medizinischen Sachverhalt durch ihren Vertrauensarzt Dr. med. D. , FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, erneut beurteilen. Gestützt auf seine Beurteilung vom 3. August 2023 wies sie die Einsprache mit Entscheid vom 16. August 2023 ab. Gleichzeitig entzog sie einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung.
**B.**Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A. durch ihren Rechtsvertreter am 29. August 2023 Beschwerde ans Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Sie beantragte, es sei die Beschwerdegegnerin in Aufhebung des Einspracheentscheids vom 16. August 2023 zu verpflichten, die gesetzlich und vertraglich geschuldeten Versicherungsleistungen im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 24. August 2022 über den 24. November 2022 hinaus zu erbringen, unter o/e-Kostenfolge. In verfahrensrechtlicher Hinsicht stellte sie den Antrag, es sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu erteilen. In der Begründung wurde eine Verletzung der Begründungspflicht geltend gemacht und die Beweistauglichkeit der vertrauensärztlichen Beurteilungen von Dr. C. und Dr. D. angezweifelt. Zudem seien die beiden Vertrauensärzte befangen bzw. es fehle ihnen an der erforderlichen Objektivität.
**C.**In ihrer Eingabe vom 19. September 2023 beantragte die Visana die Ablehnung des Verfahrensantrags der Versicherten um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung.
**D.**Mit Verfügung vom 22. September 2023 wies das instruierende Präsidium des Kantonsgerichts den Verfahrensantrag ab. Diese Verfügung ist in Rechtskraft erwachsen.
**E.**Am 15. November 2023 reichte die Visana ihre Vernehmlassung mit dem Antrag auf Abweisung der Beschwerde ein.
**F.**Die Visana Services AG reichte am 6. Dezember 2023 CDs der Radiologie E. und der F. mit den bildgebenden Untersuchungen ein.
**G.**In ihrer Eingabe vom 14. Dezember 2023 machte die Versicherte formelle Fehler der Visana im Zusammenhang mit den nachträglich am 6. Dezember 2023 eingereichten CDs geltend.
**H.**Mit Verfügung vom 18. Dezember 2023 wurde der Fall dem Gericht zur Beurteilung überwiesen.
Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g:
1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 auf die Unfallversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Unfallversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser in X. , weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden gegen Einspracheentscheide der Versicherungsträger gemäss Art. 56 ATSG. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde vom 29. August 2023 ist demnach einzutreten.
2.1 Die Versicherte macht in verfahrensrechtlicher Hinsicht darauf aufmerksam, dass die Visana die vollständigen Verfahrensakten erst am 6. Dezember 2023 und somit nach Ablauf der vom Kantonsgericht angesetzten Frist für die Einreichung der Vernehmlassung und der vollständigen Akten dem Gericht zugestellt habe. Den Entscheid, ob diese Eingabe als verspätet aus dem Recht zu weisen sei, werde dem Gericht überlassen. In diesem Zusammenhang ist als Erstes darauf hinzuweisen, dass es sich bei der Frist für die Einreichung der Vernehmlassung und der vollständigen Akten um eine vom Gericht angesetzte und somit behördliche Frist handelt, deren Länge nicht durch das Gesetz bestimmt wird. Ordnungsfristen können nur Säumnisfolgen haben, wenn solche angedroht werden. Wenn dies nicht erfolgt ist, treten keine Rechtsfolgen ein (vgl. RandacherMadeleine/WeberRichard, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, Frésard-Fellay/Klett/Leuzinger [Hrsg.], Basel 2020, zu Art. 40 Rz. 5 f.). Da das Kantonsgericht die Visana nicht auf die Säumnisfolgen aufmerksam gemacht hat, besteht keine Grundlage, die nachgereichten Akten aus dem Recht zu weisen; dies wäre auch unangemessen, zumal die Versicherte damit einverstanden war, dass die CDs zu den Akten genommen würden.
2.2. Die Versicherte bringt weiter vor, dass die CDs nicht von der am Verfahren beteiligten Visana Versicherungen AG, sondern von der Visana Services AG, welche eine von der Beschwerdegegnerin unabhängige juristische Person sei, dem Kantonsgericht zugestellt wurden. Zudem weist sie darauf hin, dass das Schreiben vom 6. Dezember 2023 von G. unterschrieben worden sei, der gemäss Handelsregister jedoch über keine Zeichnungsberechtigung verfüge. Was die Versicherte aus diesen Vorbringen genau beanstanden möchte, kann nicht nachvollzogen werden. Da keine entsprechenden Anträge gestellt worden sind, wird nicht näher darauf eingegangen.
2.3 Weiter macht die Versicherte eine Verletzung der Begründungsbzw. Substantiierungspflicht geltend, weil die Visana die Stellungnahme von Dr. D. vom 3. August 2023 zum integrierten Bestandteil des angefochtenen Entscheids erklärt habe. Art. 52 Abs. 2 ATSG sieht vor, dass Einspracheentscheide zu begründen sind. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich die betroffene Person über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf die sich ihr Entscheid stützt (BGE 136 I 184 E. 2.2.1, 229 E. 5.2). Die Visana hat im angefochtenen Einspracheentscheid die massgeblichen Rechtsnormen und die wesentlichen Überlegungen genannt, von denen sie sich bei ihrem Entscheid hat leiten lassen und auf die sich der Entscheid stützt. Entgegen der Ansicht der Versicherten kann aus der Tatsache, dass die Visana die Stellungnahme vom 3. August 2023 zum integrierenden Bestandteil des Entscheids erklärt hat, keine Verletzung der Begründungspflicht gesehen werden. Die Visana hat die Stellungnahme von Dr. D. auf S. 6 ihres Entscheids zusammengefasst. Für die Versicherte und ihren Rechtsvertreter war dadurch klar erkennbar gewesen, auf welchen Grundlagen der Einspracheentscheid der Visana gründet. Es ist ihr bzw. ihrem Rechtsvertreter deshalb ohne weiteres möglich gewesen, den Entscheid in einer ausführlichen und detaillierten Beschwerde anzufechten. Damit zielt aber der Einwand der Verletzung der Begründungspflicht ins Leere.
3.1 In materieller Hinsicht ist streitig und zu beurteilen, ob die Visana die Versicherungsleistungen zu Recht per 24. November 2022 eingestellt hat. Insbesondere ist zu prüfen, ob die von der Versicherten zum Einstellungszeitpunkt geklagten rechtsseitigen Kniebeschwerden in einem rechtsgenüglichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 24. August 2022 stehen.
3.2 Nach Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung).
3.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt unter anderem voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 177 E. 3.1). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, das Ereignis mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Für die Bejahung der natürlichen Unfallkausalität eines Beschwerdebilds genügt damit eine Teilursächlichkeit (BGE 134 V 109 E. 9.5 mit Hinweisen, Urteil des Bundesgerichts vom 20. Mai 2019, 8C_437/2018, E. 2.1). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die rechtsanwendende Behörde – die Verwaltung oder im Streitfall das Gericht – im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 mit Hinweisen).
3.4 Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest bzw. ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (BGE 147 V 161 E. 3.3, Urteil des Bundesgerichts vom 10. August 2016, 8C_269/2016, E. 2.4; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328, je mit Hinweisen). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 134 V 109 E. 9.5 mit Hinweisen) nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (BGE 146 V 51 E. 5.1 mit Hinweisen). Der Beweis des Wegfalls des Kausalzusammenhangs muss nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil des Bundesgerichts vom 29. Januar 2009, 8C_847/2008, E. 2 mit Hinweisen).
4.1 Das Administrativverfahren und der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 ATSG und Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die Verwaltung und das Sozialversicherungsgericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht (Urteil des Bundesgerichts vom 6. Februar 2008, 8C_163/2007, E. 3.2). Was zu beweisen ist, ergibt sich aus der Sach- und Rechtslage. Gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz ist der Sachverhalt soweit zu ermitteln, dass über den Leistungsanspruch zumindest mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entschieden werden kann (Urteil des Bundesgerichts vom 7. März 2019, 9C_57/2019, E. 3.2).
4.2 Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher medizinischer Entscheidungsgrundlagen. Das Gericht hat diese nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel – frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist demnach entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
4.3 Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. die ausführliche Zusammenstellung dieser Richtlinien in BGE 125 V 351 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen; vgl. dazu auch BGE 135 V 465 E. 4.4 und 4.5). So kommt beispielsweise Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten. An die Beweiswürdigung sind deshalb strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 in fine mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts vom 26. März 2015, 8C_879/2014, E. 5.3).
4.4 Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist eine reine Aktenbeurteilung nicht im Vornherein als unzuverlässig zu beurteilen. Dem reinen Aktengutachten kann voller Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht. Aktengutachten sind insbesondere dann von Belang, wenn die relevanten Befunde mehrfach und ohne wesentlichen Widerspruch bereits erhoben worden sind, aber die Zuordnung zu einer Diagnose oder das Ausmass der Behinderung verschieden bewertet werden. In diesen Fällen kann in einem Aktengutachten das Für und Wider der verschiedenen Meinungen erwogen und die überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine bestimmte Beurteilung deutlich gemacht werden (Urteil des Bundesgerichts vom 27. März 2008, 8C_540/2007, E. 3.2 mit Hinweisen). Wie auch bei anderen versicherungsinternen medizinischen Einschätzungen sind bei solchen Aktengutachten allerdings bereits bei geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit ergänzende Abklärungen vorzunehmen.
5.1. Aus den medizinischen Akten geht hervor, dass die Versicherte sowohl am rechten als auch am linken Knie Vorschäden aufweist. Das linke Knie verletzte sie am 10. Juni 2017 beim Rollerbladen. Sie zog sich dabei eine Ruptur des vorderen Kreuzbands sowie eine oberflächliche Knorpelläsion medial retropatellär zu (vgl. Bericht des Spitals H. vom 20. Juni 2017). Die Verletzungen erforderten am 27. Oktober 2017 einen operativen Eingriff (vgl. Operationsbericht des Spitals H. vom 30. Oktober 2017). Danach berichtete die Versicherte über persistierende Schmerzen am linken Knie, wobei sie auf zwei im postoperativen Verlauf erlittene Stürze mit Kniedistorsionstrauma links hinwies (vgl. Berichte des Spitals H. vom 21. Dezember 2017 und 17. Mai 2018). Am 19. Februar 2019 und am 5. Juli 2019 wurde das linke Knie erneut operativ behandelt (vgl. Verlaufseinträge in die Patientenakte der Klinik I. vom 20. Februar 2019 und 6. Juli 2019).
5.2. Anlässlich der Konsultation im Spital H. vom 12. Juni 2017 erwähnte die Versicherte Schmerzen am rechten Knie, welche vor dem Unfall vom 10. Juni 2017 noch nicht beständen hätten. Die Schmerzen wurden auf die Belastung durch die Protect-Braces und auf das Gehen an Krücken zurückgeführt (vgl. Bericht vom 20. Juni 2017). Im August 2018 berichtete die Versicherte über ein Distorsionstrauma am rechten Knie, welches sie sich beim Wandern zugezogen habe. Seither habe sie Schmerzen über dem medialen Gelenkspalt, welche vor allem beim Treppensteigen aufträten (vgl. Bericht des Spitals H. vom 29. Oktober 2018). Weitere Berichte betreffend die Kniedistorsion liegen nicht vor. Sodann ist den Akten der MRT-Befund vom 19. Februar 2020 zu entnehmen, der einen zweit- bis drittgradigen Knorpelschaden retropatellar zentral und ein Ödem um die Sartoriussehne distal zeigte. Anlässlich der Besprechung des MRT-Befunds hielt Prof. Dr. med. J. , FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates im Verlaufseintrag vom 4. März 2020 fest, dass Krepitationen und eine Reizerscheinung patellofemoral am rechten Knie beständen. Auf der MRT sei ein Knorpelschaden mit einer oberflächlichen Delamination vornehmlich im Firstbereich mit Knorpeleinrissen zu erkennen. Es sei ein operativer Eingriff indiziert. Bei der darauffolgenden Kniearthroskopie vom 5. Mai 2020 stellte Prof. J. an der retropatellaren Knorpelfläche ein sehr hypertrophes Synovialgewebe an der Patellaspitze und eine deutliche Defektsituation an der Patella mit teils herausgeklapptem Knorpel bis zum subchondralen Knochen hin fest (vgl. Operationsbericht vom 5. Mai 2020). Der postoperative Verlauf gestaltete sich sehr gut (vgl. Verlaufseinträge der Klinik I. vom 19. Mai 2020 und 16. Juni 2020). Ende Juni 2020 war das Kniegelenk annähernd schmerzfrei. Es bestand nur noch eine Druckdolenz im Bereich der Patellaspitze (vgl. Verlaufseintrag der Klinik I. vom 30. Juli 2020). Am 6. August 2021 wurde eine weitere MRT-Untersuchung durchgeführt und mit dem MRT-Befund vom 19. Februar 2020 verglichen. Aktuell sei ein durchgehender Regeneratsknorpel retropatellar zu erkennen, der gleich hoch wie der angrenzende native Knorpel sei. Es seien nur wenig Gelenkserguss, eine Synovitis und eine etwas unregelmässige Knorpeloberfläche feststellbar (vgl. Bericht von Dr. med. K. , FMH Radiologie, Klinik I. , vom 6. August 2021). Dem Verlaufseintrag der Klinik I. vom 21. September 2021 ist zu entnehmen, dass die Versicherte über befriedigende Behandlungsergebnisse beider Knie berichtete; es sei ihr sogar gelungen, eine Sportprüfung abzulegen. Im Befund wurden ergussfreie Kniegelenke und eine gute Patellamobilität festgehalten. Es beständen lediglich noch leichte Krepitationen retropatellar rechts. Im September 2021 machte die Versicherte einen Fehltritt mit der Folge, dass sie seither wieder über Schmerzen am rechten Kniegelenk klagte (vgl. Verlaufseintrag der Klinik I. vom 29. September 2021). Anlässlich der Konsultation vom 29. September 2021 konnten nur noch eine latente Druckempfindlichkeit präpatellar rechts und druckdolente Quadrizeps- und Patellarsehnen festgestellt werden (vgl. Verlaufseinträge der Klinik I. vom 29. September 2021 und vom 4. Oktober 2021).
5.3 Die am 24. August 2022 beim Sturz erlittene Verletzung am rechten Knie wurde notfallmässig im Spital L. versorgt. Im entsprechenden Bericht vom 24. August 2022 wurden als Diagnosen eine Knieprellung rechts und oberflächliche Schürfwunden festgehalten. In klinischer Hinsicht seien ein minimaler Druckschmerz und eine oberflächliche Schürfung über der Patella sowie eine eingeschränkte schmerzbedingte Flexion festzustellen gewesen. Gemäss Röntgenbefund beständen keine sicheren Hinweise auf eine frische knöcherne Verletzung. Zwei Tage später wurde eine MRT-Untersuchung durchgeführt. Gemäss MRT-Beurteilung der Radiologie des Spitals L. vom 28. August 2020 lägen bei der Versicherten am rechten Knie eine retropatellar fokal akzentuierte Chondropathie III - IV am Übergang der medialen zur lateralen Facette mit subchondralem Ödem, ein prä- und peripatellares Ödem sowie ein geringer Kniegelenkserguss vor.
5.4 Am 1. September 2022 diagnostizierte die behandelnde Ärzteschaft der Klinik I. einen Status nach Kniekontusion und Distorsion rechts bei Sekundärheilung der Platzwunde sowie bei ausgeprägter Weichteilschwellung und Affektion, eine deutliche Druckempfindlichkeit und eine reaktive Bursitis bei Knochenmarksödem an der Patella sowie einen Status nach arthroskopischer Knorpelregeneration rechts. Die Heilung der oberflächlichen Hautläsionen gehe gut voran. Die umliegenden Weichteile seien jedoch noch geschwollen und extrem druckempfindlich. Ebenso läge im Bereich der Quadrizeps- und Patellarsehnen eine Druckdolenz vor und es gebe intraartikulär eine geringe Flüssigkeitsansammlung. Ausserdem sei die Kniebeweglichkeit in Flexion und in Extension eingeschränkt. Im weiteren Verlauf persistierten Bewegungs- und Belastungsschmerzen (vgl. Verlaufseintrag der Klinik I. vom 16. September 2022). Die Versicherte konnte erst am 28. September 2022 von einer langsamen, jedoch stetigen Beschwerdeverbesserung berichten. Allerdings klagte sie über eine sehr reduzierte Belastbarkeit im Alltag. Die behandelnde Ärzteschaft stellte nur noch eine geringe, diffuse Weichteilschwellung präpatellar und eine parapatellar mediale und laterale Druckempfindlichkeit fest (vgl. auch Verlaufseintrag der Klinik I. vom 4. November 2022). Am 25. November 2022 wurde eine klinischradiologische Verlaufskontrolle in der Klinik I. durchgeführt. Der Befund der MR-Arthrographie zeige im Vergleich zur MRT vom 26. August 2022 eine deutliche Regredienz des retropatellaren Knochenmarksignals. Es sei nun ein retropatellarer Knorpelschaden nachweisbar bei Status nach erneutem Trauma im August 2022. Zudem seien regrediente ödematöse Veränderungen subkutan und ein Gelenkserguss feststellbar (vgl. Bericht von PD Dr. med. M. , FMH Radiologie, vom 25. November 2022). Im Verlaufseintrag der Klinik I. vom 25. November 2022 wurde aufgrund der aktuellen MRT-Bildgebung neu ein fokaler Knorpelschaden retropatellar am Übergang der medialen zu lateralen Facette mit subchondralem Knochenmarksödem aufgeführt. Es wurde eine 50%ige Arbeitsfähigkeit mit eingeschränkter Einsatzfähigkeit als Hundeinstruktorin attestiert. Die behandelnde Ärztin der Klinik I. beschloss, den MRT-Befund mit Prof. J. zu besprechen. (vgl. Verlaufseintrag der Klinik I. vom 25. November 2022). Prof. J. kam am 26. November 2022 zum Schluss, dass auf dem MRT-Bild vom 25. November 2022 eine kleine Absprengung des Knorpelregenerats erkennbar sei, welches nachweislich 6 Monate nach der Operation im Mai 2020 noch intakt gewesen sei. Es handle sich bei diesem Knorpelschaden somit um eine signifikante, richtungsweisende Verschlechterung einer vorbestehenden Schädigung, welche auf den Sturz im August 2022 zurückzuführen sei (vgl. Verlaufseintrag der Klinik I. vom 26. November 2022). In der Folge fanden am 17. und 31. Januar 2023, 9. Februar 2023 und
14. März 2023 Verlaufskontrollen in der Klinik I. statt. Den Verlaufseinträgen der Klinik I. vom 17. und 31. Januar 2022 ist zu entnehmen, dass bei der Versicherten eine Eigenbluttherapie mit Platelet Rich Plasma ( PRP*)* vorgenommen wurde. Infolge der regelmässig durchgeführten Physiotherapie und der Heimübungen könne die Versicherte eine Arbeitsbelastung von 70 % nun gut "managen". Am 9. Februar 2023 fand eine weitere Untersuchung in der Klinik I. statt. Dem Bericht vom 13. Februar 2023 ist zu entnehmen, dass sie die Eigenblutbehandlung gut vertragen habe und nun über eine stetige Beschwerdeverbesserung berichte. Der klinische Status zeige nun eine deutlich geringere diffuse Druckempfindlichkeit und druckindolente Quadrizeps- und Patellarsehnen. Ab sofort bestehe eine vollständige Arbeitsfähigkeit. Am 14. März 2023 wurde eine weitere MRT erstellt. Die behandelnde Ärztin der Klinik I. hielt am 15. März 2023 fest, dass die Versicherte die Therapiemassnahmen konsequent umsetze und sie von der Eigenblutbehandlung sehr profitiert habe. Eine Wiederholung der Eigenblut-PRP-Behandlung sei derzeit nicht notwendig. Je nach Verlauf könne eine solche wieder im Herbst durchgeführt werden.
5.5 In der Stellungnahme vom 23. März 2023 wies Dr. C. darauf hin, dass sich auf den MRT-Bildern vom 4. März 2020 eine ausgeprägte Chondropathie gezeigt habe, die sich intraoperativ als eine deutliche Defektsituation mit teils herausgeklapptem Knorpel bis zum subchondralen Knochen präsentiert habe. Auf den nach dem Unfallereignis vom 24. August 2022 angefertigten MRT-Bildern vom 26. August 2002 seien ein Ödem im Bereich der Weichteile über der Patella sowie ein kleines Knochenmarködem im Bereich des Patellafirstes sichtbar gewesen. Das Weichteilödem sei überwiegend wahrscheinlich durch den Knieanprall verursacht worden. Bei einer einfachen Knieprellung sei spätestens nach drei Monaten von einem Status quo auszugehen. Das kleine Knochenmarködem stelle überwiegend wahrscheinlich eine lokale Stressreaktion auf die Chondropathie Grad II-III dar. Es sei deshalb mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der Knieanprall vom 24. August 2022 weder eine neue strukturelle Veränderung noch eine richtunggebende Verschlimmerung an der Patella herbeigeführt habe. Gestützt auf diese Beurteilung verfügte die Visana die Einstellung der Versicherungsleistungen per 24. November 2022.
5.6 Im Rahmen des Einspracheverfahrens äusserte sich Dr. D. zur medizinischen Aktenlage. Nachdem er in seiner Stellungnahme vom 3. August 2023 den Sachverhalt ausführlich geschildert hatte, verglich er den MRT-Befund vom 19. Februar 2020, der rund 3 Monate vor der Operation vom 5. Mai 2000 verfasst wurde, mit demjenigen vom 6. August 2021. Er stellte dabei fest, dass die Knorpeldicke der Patella nach der Operation messbar leicht abgenommen habe. Das subchondrale Knochenmark wirke auf dem MRT-Bild vom 6. August 2021 im Vergleich zu demjenigen vom 19. Februar 2020 zudem leicht ödematös. Auf der zwei Tage nach dem Sturz vom 24. August 2022 erstellten MRT vom 26. August 2022 seien die retropatellar fokal akzentuierte Chondropathie III – IV am Übergang der medialen zur lateralen Facette mit subchondralem Ödem, das prä- und peripatellare Ödem und der geringe Kniegelenkserguss zu bestätigen. Im Vergleich zu den beiden vorherigen MRT seien die prä- und parapatellaren Weichteile durch den Sturz ödematös verändert worden und würden von einem Gelenkerguss begleitet werden. Ein solcher sei bereits auf den früheren MRT zu erkennen gewesen; er habe jedoch inzwischen leichtgradig zugenommen. Die Veränderungen an der Patella seien unter Berücksichtigung der im Laufe der Zeit zugenommenen Abnutzung weitestgehend identisch mit den Voraufnahmen vom 6. August 2021. Aufgrund der MRT-Bildgebung vom 26. August 2022 und der Verlaufseinträge der Klinik I. sei er der Auffassung, dass die Versicherte beim Sturz vom 24. August 2022 lediglich eine Kontusion des rechten Knies ventral mit oberflächlicher Schürfwunde der Haut erlitten habe. Die Kontusion habe die prä- und parapatellaren Weichteile gequetscht und zur Schwellung sowie zu einem leichten reaktiven intraartikulären Erguss geführt. Die Hautverletzung sei zeitgerecht abgeheilt. Die Weichteile seien gemäss MR-Arthrographie vom 25. November 2022 inzwischen abgeschwollen und nicht mehr sichtbar. Das Gleiche müsse auch für den intraartikulären Erguss gelten, ansonsten kaum eine MR-Arthrographie hätte durchgeführt werden können. Er bezweifle, dass das subchondrale Knochenmarködem am First der Patella auf den Sturz zurückzuführen sei. Denn in diesem Fall wäre zu erwarten gewesen, dass sich zuerst die nahe der Oberfläche liegenden Knochenareale der Patella von ventral her verändert hätten, was jedoch nicht festgestellt werden könne. Zudem liessen auf den MRT-Bildern vom 26. August 2022 am Patellafirst bereits Veränderungen des subchondralen Knochenmarks und des Knorpelbelags finden. Um die Unfallkausalität bejahen zu können, hätten diese Veränderungen im Laufe der Zeit zunehmen müssen, was hier aber nicht zutreffe, seien doch die nach dem 24. August 2021 erstellten MRT-Bilder in dieser Hinsicht weitgehend identisch. Die Einschätzung von Prof. J. vom 26. November 2022, wonach dieser gestützt auf die MRT vom 25. November 2022 davon ausgehe, dass eine kleine Absprengung des Knorpelregenerats vorliege, welches nachweislich sechs Monate nach der Operation noch intakt gewesen sei, vermöge an seiner Auffassung nichts zu ändern. Denn einerseits sei es ihm nicht klar, auf welche medizinischen Unterlagen sich Prof. J. stütze und andererseits zeige die MRT vom 6. August 2021, dass der Knorpelbelag schon damals nicht mehr intakt gewesen sei. Dazu komme, dass bereits auf der MRT vom 19. Februar 2020 ein Knorpelschaden habe nachgewiesen werden können. Dieser befinde sich gemäss MRT vom 6. August 2021 und 26. August 2022 – entgegen der Ansicht der Versicherten – an der gleichen Position wie auf der MRT vom 26. August 2022. Er könne sich auch nicht erklären, weshalb Prof. J. für einen Vergleich der bildgebenden Befunde die MRT vom 25. November 2022 beigezogen habe, während diejenigen vom 26. August 2022 aufgrund der Zeitnähe zum Unfallereignis viel aussagekräftiger seien. Weiter wies Dr. D. darauf hin, dass seit Sommer 2017 eine femoropatellare Schmerzproblematik am rechten Knie bestehe, welche jedoch nicht auf das Unfallereignis vom 10. Juni 2017, bei welchem das linke Knie geschädigt worden sei, zurückgeführt werden könne. Der Unfall im Juni 2017 sei für den vorliegenden Fall ohnehin nicht relevant, weil die Versicherte damals nicht bei der Unfallversicherung der Visana, sondern bei deren Krankenversicherung versichert gewesen sei. Für einen Rückfall oder Spätfolgen sei die Visana Versicherungen AG als Unfallversicherer aber nicht leistungspflichtig. Da die unfallbedingten morphologischen Veränderungen (Hautschürfungen, peripatellare Weichteilschwellung und reaktiver intraartiklulärer Erguss) drei Monaten nach dem Sturz gemäss Bildgebung abgeheilt seien, könnten die weiterhin geklagten Schmerzen nicht auf den Sturz vom 24. August 2022 zurückgeführt werden.
Dass die Versicherte heute noch wegen der Beschwerden am rechten Knie in Behandlung stehe, sage noch nichts über deren Unfallkausalität aus. Aus der Dauer oder der Art der medizinischen Behandlung könne nicht direkt auf die Unfallkausalität geschlossen werden.
6.1. Die Visana stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 16. August 2023 bei der Beurteilung der medizinischen Sachlage vollumfänglich auf die Aktenbeurteilungen der Vertrauensärzte Dr. C. vom 23. März 2023 sowie Dr. D. vom 3. August 2023. Sie ging demzufolge davon aus, dass es durch das Unfallereignis vom 24. August 2022 zu keinen strukturellen Veränderungen am rechten Knie gekommen sei, die zum Einstellungszeitpunkt noch behandlungsbedürftig gewesen seien. Der geltend gemachte Knorpelschaden stelle einen Vorschaden dar, der sich durch den Sturz nicht wesentlich verändert habe. Auf den Unfall könnten einzig die Hautschürfungen und das Weichteilödem über der Patella mit Kniegelenkserguss als Folge der Kontusion zurückgeführt werden, welche bzw. welches 3 Monate nach dem Unfall per 24. November 2022 erfahrungsgemäss ausgeheilt seien. Die Versicherte stellt sich mit Verweis auf die Beurteilungen der behandelnden Ärzteschaft der Klinik I. demgegenüber auf den Standpunkt, dass beim Unfall vom 24. August 2022 ein neuer fokaler Knorpelschaden am Übergang der medialen zur lateralen Facette mit initial subchondralem Ödem entstanden sei, für deren Behandlung die Visana leistungspflichtig sei.
6.2. In Würdigung der vorliegenden ärztlichen Beurteilungen steht fest, dass ein veritabler Expertenstreit vorliegt, bei welchem die Meinungen der Vertrauensärzte der Visana und der behandelnden Ärzteschaft der Klinik I. weit auseinandergehen. Die gegenteiligen Auffassungen beruhen im Wesentlichen auf einer unterschiedlichen Interpretation der MRT vom 19. Februar 2020, 6. August 2021 und vom 26. August 2022. Welcher Auffassung zu folgen ist, vermag das Gericht aufgrund der vorliegenden Aktenlage jedoch nicht abschliessend zu beantworten. Entgegen der Ansicht der Visana kann der Beurteilung von Dr. D. keine ausschlaggebende Beweiskraft zugemessen werden. Seine Stellungnahme vom 3. August 2023 ist zwar sehr ausführlich, jedoch können seine Ausführungen, die er mit den auf den MRT farbig eingetragenen Pfeile beweisen möchte, von medizinischen Laien und somit auch vom Gericht nicht ausreichend nachvollzogen werden, um den Expertenstreit sachgerecht beurteilen zu können. Weiter fällt auf, dass sich Dr. D. mit einer Teilursächlichkeit des Unfalls nicht auseinandersetzt. Er geht –wie bereits schon Dr. C. – davon aus, dass der Sturz vom 24. August 2022 keinen massgebenden Einfluss auf den vorgeschädigten Knorpelschaden am rechten Knie gehabt habe. Zur Begründung bringt er lediglich hervor, dass ein Vergleich der MRT-Bilder vom 6. August 2021 und 26. August 2022 einen weitgehend identischen Befund ergeben habe, wonach keine Folgen aus dem Sturz vom 26. August 2022 (mehr) zu erkennen seien. Die Frage der Teilkausalität erlangt jedoch aufgrund der Beurteilung von Prof. J. grosse Bedeutung, stellt dieser doch aufgrund der MRT vom 26. November 2022 am vorgeschädigten Knorpel einen beim Sturz vom 24. August 2022 entstandenen neuen Schaden in Form einer kleinen Absprengung des Knorpelregenerats fest. Er spricht deshalb von einer signifikanten, richtungsweisenden Verschlechterung des vorbestehenden Knorpelschadens (vgl. Verlaufseintrag der Kinik I. vom 26. November 2022). Dr. D. fragt zwar zu Recht, auf welche Bildgebung sich Prof. J. in Bezug auf den intakten Knorpel beziehe und weshalb dieser nicht die MRT vom 26. August 2022, welche zeitnaher zum Unfallereignis erstellt worden sei, anstelle der MRT vom 25. November 2022 herbeigezogen habe. Zur Frage der (Teil)Kausalität dieses "neuen" Knorpelschadens weist Dr. D. jedoch lediglich darauf hin, dass dieser auf der zwei Tage nach dem Sturz erstellten MRT vom 26. August 2022 nicht zu erkennen gewesen sei. Diese Ausführungen reichen jedoch nicht aus, um die Feststellungen von Prof. J. zu widerlegen, zumal Prof. J. den vorgeschädigten Knorpel am 5. Mai 2002 operiert hatte und somit die Verhältnisse am rechten Knie der Versicherten nicht nur als behandelnder Arzt, sondern auch als Operateur bestens kennt.
6.3 Die Beurteilung von Dr. C. vom 23. März 2023 erweist sich auch als nicht überzeugend genug, um darauf abstellen zu können. Als Erstes ist festzustellen, dass Dr. C. die Befunde der MRT-Untersuchung vom 26. August 2022 nicht richtig wiedergibt. Anstelle einer Chondropathie am rechten Knie mit Schweregrad III – IV führt er eine Chondropathie mit einem Schweregrad von lediglich II – III auf. Es ist durchaus möglich, dass es sich dabei um einen Schreibfehler handelt und der Schweregrad der Chondropathie bei einer Richtigstellung nichts an seiner Beurteilung ändern würde. Es liegt aber zumindest eine Ungenauigkeit vor, welche Auswirkungen auf die strittige Kausalitätsfrage haben könnte. Des Weiteren fällt auf, dass Dr. C. der MRT-Befund vom 25. November 2022, in welchem ein neuer fokaler Knorpelschaden am rechten Knie festgestellt wurde, nicht unterbreitet wurde. Der MRT-Befund vom 25. November 2022 stellt seine Auffassung, wonach der vorgeschädigte Knorpel gestützt auf die MRT-Bilder vom 26. August 2022 durch den Sturz vom 25. November nicht beeinflusst worden sei, in Frage. Denn aufgrund des MRT-Befunds vom 25. November 2022 ist nicht auszuschliessen, dass durch den Sturz eine Traumatisierung des vorgeschädigten Knorpels stattgefunden hat. Da sich Dr. C. zum MRT-Befund vom 25. November 2022 nicht hat äussern können, kann auf seine Beurteilung nicht abgestellt werden. Weiter überzeugt seine Einschätzung nicht, wonach die vorliegende einfache Knieprellung spätestens nach drei Monaten ausgeheilt sei. Die Anwendung dieses Erfahrungssatzes mag zwar im Regelfall sachgerecht sein. Hier ist jedoch zu berücksichtigen, dass vorliegend ein Vorzustand eines Knorpelschadens am rechten Knie vorliegt. Zudem ist zu beachten, dass aufgrund der Schmerzangaben der Versicherten eine engmaschige Behandlung mit fortlaufend abnehmenden Arbeitsunfähigkeiten bei der Klinik I. über den Einstellungspunkt per 24. November 2022 hinaus dokumentiert worden ist (vgl. Verlaufseinträge der Klinik I. vom 25. November 2022, 17. und 31. Januar 2023 und 9. Februar 2023 sowie Berichte vom 15. März 2023). Es ist somit von einer atypischen Konstellation auszugehen, welche sich von einer üblichen einfachen Knieprellung unterscheidet. Das Abstellen auf Erfahrungswerte ohne Berücksichtigung des effektiven Behandlungsverlaufs erscheint hier als nicht sachgerecht.
6.4. Den Beurteilungen der behandelnden Ärzteschaft der Klinik I. kann ebenso wenig ausschlaggebende Beweiskraft beigemessen werden. Sowohl Prof. J. als auch die behandelnde Ärztin der Klinik I. kennen die Aktenbeurteilungen von Dr. C. und Dr. D. nicht. Sie haben deshalb nie die Gelegenheit erhalten, sich zu den vertrauensärztlichen Ausführungen, insbesondere zu den von Dr. D. aufgeworfenen Fragen zur Unfallkausalität des Knorpelschadens, zu äussern.
6.5 Zusammenfassend bestehen an den versicherungsinternen Beurteilungen von Dr. C. und Dr. D. mindestens geringe Zweifel, weshalb nicht darauf abgestellt werden kann. Da die übrigen ärztlichen Beurteilungen auch keine zuverlässige Grundlage für die Beurteilung der streitigen Kausalitätsfrage darstellen, ist ein externes medizinisches Gutachten notwendig.
7. Es ist in erster Linie Aufgabe des Versicherers, von Amtes wegen die notwendigen Abklärungen vorzunehmen, um den rechtserheblichen Sachverhalt vollständig festzustellen (Art. 43 Abs. 1 ATSG; vgl. auch BGE 132 V 368 E. 5; Urteil vom 23. Februar 2023, 8C_523/2022, E. 5.4 mit Hinweis). Die Sache ist daher an die Visana zurückzuweisen, damit sie im Verfahren nach Art. 44 ATSG ein medizinisches Gutachten einholt und anschliessend über den Leistungsanspruch der Versicherten neu verfügt (BGE 132 V 368 E. 5; Urteil des Bundesgerichts vom 23. Februar 2023, 8C_523/2022, E. 5.4 mit Hinweis). Die vorliegende Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen. Bei diesem Ergebnis kann darauf verzichtet werden, die weiteren Einwände der Versicherten zu beurteilen.
8.1 Nach Art. 61 lit. fbis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist. Das das UVG keine grundsätzliche Kostenpflicht vorsieht, sind für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben.
8.2 Laut Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Versicherte Anspruch auf eine Parteientschädigung. Da der Rechtsvertreter der Versicherten keine Honorarnote eingereicht hat, wird das Honorar gestützt auf Ziffer 4 des Dispositivs der Verfügung vom 17. November 2023 nach Ermessen festgesetzt. Das Gericht legt das Honorar auf pauschal Fr. 2'500.- - zuzüglich 7,7 % Mehrwertsteuer und somit auf Fr. 2'692.50 fest.
9.1 Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbstständig eröffnete Zwischenentscheide sind – mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständigkeit und über Ausstandsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) – nur mit Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wiedergutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG.
9.2 Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich somit um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesgericht. Die nachstehende Rechtsmittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt.
Demgemäss wird e r k a n n t:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. August 2023 aufgehoben und die Angelegenheit zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Visana Versicherungen AG zurückgewiesen wird.
2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3. Die Visana Versicherungen AG hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 2'692.50 (inkl. 7,7 % Mehrwertsteuer) auszurichten.