{T 7}
U 457/06
Urteil vom 16. März 2007
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Borella, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichterin Leuzinger, Ersatzrichter Weber,
Gerichtsschreiberin Durizzo.
Parteien
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdeführerin,
gegen
R.________, 1963, Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Manfred Dähler, Poststrasse 12, 9000 St. Gallen.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 21. August 2006.
Sachverhalt:
A.
R.________, geboren 1963, arbeitete bei der Firma X.________ SA und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfall versichert. Am 9. April 2003 wurde sie auf der Autobahn bei Kolonnenverkehr in einen Auffahrunfall verwickelt. Der am 10. April 2003 konsultierte Arzt Dr. med. H.________, Allgemeine Medizin FMH, diagnostizierte ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule (HWS). Diese Diagnose wurde am 3. Juni 2003 durch den Rheumatologen Dr. med. B.________ bestätigt. Zusätzlich diagnostizierte Dr. med. B.________ ein chronisches Cervikovertebralsyndrom rechts, ein leichtes Thorakovertebralsyndrom sowie muskuläre Dysbalancen und segmentale Dysfunktion und eine seit März 2003 substituierte Hypothyreose. Nach mehreren ambulanten und stationären Behandlungen und teilweiser und vollständiger Arbeitsunfähigkeit war R.________ ab 1. Januar 2004 wieder zu 25 % arbeitsfähig. Ab 1. Februar 2004 erfolgte eine Steigerung auf 30 %, ab 1. März 2004 eine erneute Steigerung auf 40 %. Ab 29. März bis 1. August 2004 war sie zu 50 % und seit 2. August 2004 zu 60 % arbeitsfähig. Ein am 3. Mai 2005 zuhanden der IV-Stelle des Kantons St. Gallen erstelltes Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) stellte als Hauptdiagnosen mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit den Status nach Halswirbelsäulen-Distorsionstrauma nach Auffahrkollision im April 2003 mit rechtsbetontem cerviko-cephalem Schmerzsyndrom mit leichter Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule und leichten bis mittelschweren neurokognitiven Defiziten fest. Ausserdem bestehe eine Somatisierungstendenz und der Verdacht auf Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz. Mit Verfügung vom 4. August 2005 stellte die SUVA die Versicherungsleistungen per 7. August 2005 ein mit der Begründung, dass die bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbedingt, sondern ausschliesslich krankhafter Natur seien. Dagegen erhob R.________ Einsprache, welche die SUVA mit Entscheid vom 15. September 2005 abwies.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 21. September 2006 teilweise gut und wies die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die SUVA zurück.
C.
Die SUVA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Begehren, das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen sei aufzuheben und der Einspracheentscheid sei zu bestätigen. R.________ lässt die Abweisung der Beschwerde beantragen, soweit darauf einzutreten sei, eventuell sei die SUVA zu verpflichten, die Sach- und Geldleistungen über den 7. August 2005 bis auf weiteres zu erbringen. Das Bundesamt für Gesundheit hat sich nicht vernehmen lassen.
Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin rügt, die Beschwerdeführerin verweise pauschal auf die vorinstanzliche Beschwerdeantwort, was unzulässig sei und weshalb darauf nicht eingetreten werden dürfe. Gemäss Art. 108 Abs. 2 Satz 1 OG hat die Beschwerdeschrift die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers zu enthalten. Da die Verwaltungsgerichtsbeschwerde anders als die staatsrechtliche Beschwerde kein unabhängiges, neues Verfahren auslöst, lässt das Bundesgericht die Verweisung auf Eingaben an Vorinstanzen grundsätzlich zu. Es muss aber aus der Beschwerdebegründung selbst zumindest ersichtlich sein, in welchen Punkten und weshalb der angefochtene Entscheid beanstandet wird (BGE 123 V 335 E. 1a S. 336; 113 Ib 287). Die vorliegende Beschwerdeschrift führt die Gründe, wieso und in welchen Punkten der Entscheid angefochten wird, genügend aus, weshalb auf die Beschwerde eingetreten werden kann.
2.2 Ausserdem macht die Beschwerdegegnerin geltend, die Beschwerdeführerin sei nicht beschwert, weshalb auf die Beschwerde nicht einzutreten sei. Die Beschwerdeführerin verlangt die Leistungseinstellung per 7. August 2005 ohne weitere Abklärungen. Durch die vorinstanzliche Aufhebung des Entscheides vom 15. September 2005 und die Rückweisung zur weiteren Abklärung ist sie berührt. Die Anweisung, weitere Abklärungen vorzunehmen und danach einen neuen Entscheid zu fällen, stellt eine Beschwer dar. Auf die Beschwerde ist somit einzutreten.
3.
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eigentlichen Schaden ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181). Bei medizinischer Diagnose eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule (HWS) oder einer äquivalenten Verletzung sowie eines Schädel-Hirntraumas und Vorliegen des für diese Verletzungen typischen Beschwerdebildes mit einer Häufung von Beschwerden wie diffusen Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rascher Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. ist ein natürlicher Kausalzusammenhang mit dem Unfall in der Regel anzunehmen (BGE 117 V 359 E. 4 S. 360 f., 369 E. 3 S. 376 ff.). Voraussetzung für diese Annahme ist indessen, dass innerhalb von 72 Stunden nach dem Unfall Nacken- bzw. Beschwerden an der Halswirbelsäule aufgetreten sind (Urteil T. vom 30. Januar 2007, U 215/05, E. 5 mit Hinweisen; RKUV 2000 Nr. U S. 29). Es ist unbestritten, dass die Versicherte schon anlässlich der ersten Konsultation bei Dr. med. H.________ einen Tag nach dem Unfall über Nackenbeschwerden geklagt hat. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den danach eingetretenen Beschwerden ist daher bis zur Leistungseinstellung als gegeben zu betrachten.
4.
Zu prüfen bleibt die Voraussetzung der Adäquanz. Da im weiteren Verlauf auch andere zum typischen bunten Beschwerdebild gehörende Beeinträchtigungen aufgetreten sind - Weiteres dazu noch unter Erwägung 5 - ist die Beurteilung nach BGE 117 V 359 vorzunehmen. Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass diese Beschwerden im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik ganz in den Hintergrund getreten und daher praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu beurteilen wären (BGE 123 V 98). Nach der Rechtsprechung werden einfache Auffahrunfälle in der Regel als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236, U 380/04, E. 5.1.2 mit Hinweisen). Im vorliegenden Fall bestehen unter Berücksichtigung insbesondere des Unfallhergangs, der Fahrzeugschäden und der erlittenen Verletzungen keine Umstände, welche zu einer anderen Beurteilung Anlass zu geben vermöchten. Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs wäre daher zu bejahen, wenn ein einzelnes der für die Beurteilung massgebenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt wäre oder die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben wären (BGE 117 V 359 E. 6b S. 367). Dabei ist festzustellen, dass keine besonders dramatischen Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls gegeben sind. Es wurden keine Personen schwer verletzt, nicht viele Personen in den Unfall verwickelt und die Beschwerdegegnerin konnte selbst aus dem Auto aussteigen. Sie hat keine schweren Verletzungen erlitten oder leidet an einer besonderen Art einer Verletzung. Der Unfall verursachte bei der Beschwerdegegnerin ein Halswirbelsäulen-Distorsionstrauma mit den üblichen Begleiterscheinungen. Seit dem Unfallereignis sind nun mehr als drei Jahre vergangen. Da die Beschwerdegegnerin nach wie vor unter Kopf- und Nackenschmerzen sowie Konzentrationsstörungen leidet, ist, sofern diese Schmerzen nach wie vor natürlich-kausal zum Unfallereignis stehen, von einer langen Heilungsdauer auszugehen. Die Beschwerden sind gemäss den Aussagen der Beschwerdegegnerin nahezu permanent vorhanden und befinden sich im Bereich der rechten Kopfhälfte, des Nackens und des Schulterbereichs. Unter dem Vorbehalt, dass der natürliche Kausalzusammenhang - nach den von der Vorinstanz angeordneten ergänzenden Abklärungen - auch für die Zeit nach dem 7. August 2005 bejaht wird, sind deshalb Dauerbeschwerden im Sinn des Adäquanzkriteriums anzunehmen. Dagegen sind keine durch ärztliche Fehlbehandlung verschlimmerte Unfallfolgen ersichtlich und es gibt keinen schwierigen Heilungsverlauf oder erhebliche Komplikationen. Auf Grund der immer noch bestehenden Teilarbeitsunfähigkeit von 40 % ist von einer langen Dauer der Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Mit der langen Heilungsdauer, den Dauerbeschwerden und der langen Dauer der Teilarbeitsunfähigkeit sind mehrere der erforderlichen Adäquanzkriterien erfüllt, weshalb der adäquate Kausalzusammenhang mindestens bis zu der von der Beschwerdeführerin verfügten Leistungseinstellung als vorhanden anzunehmen ist.
5.
Die Beschwerdeführerin verfügte die Leistungseinstellung, weil die nach dem 7. August 2005 vorhandenen Beschwerden nicht mehr auf das Unfallereignis zurückzuführen, sondern ausschliesslich krankhafter Natur seien. Sie berief sich dabei auf die vorliegenden medizinischen Unterlagen. Im Einspracheentscheid anerkannte die Beschwerdeführerin, dass die zum typischen Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen zumindest teilweise vorhanden seien, zumal die Beschwerdegegnerin bereits anlässlich der Erstkonsultation vom 10. April 2003 gegenüber Dr. med. H.________ angab, dass sie sofort nach dem Unfall unter beidseitigen, ausstrahlenden Nackenschmerzen gelitten habe und dass am 10. April 2003 Kopfschmerzen dazu gekommen seien. Zudem seien Konzentrations- und Lesestörungen aufgetreten. Wenn die Beschwerdeführerin dies in ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde in Frage stellt, so stellt sie sich diesbezüglich selber in Gegensatz zu ihren früheren Ausführungen im Einspracheentscheid. Dass sowohl der natürliche als auch der adäquate Kausalzusammenhang für die Beschwerden sicher bis zur Leistungseinstellung gegeben waren, wurde oben (E. 3 u. 4) erläutert. Aufgrund der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin zwei Jahre lang Leistungen erbracht hat, ist davon auszugehen, dass auch sie den natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang bis zur Leistungseinstellung bejaht hat. Wenn sie nun geltend machen will, die jetzigen Beschwerden seien nicht mehr auf das Unfallereignis zurückzuführen, so kann sie die Leistungseinstellung nicht auf die gleichen medizinischen Berichte abstützen, aufgrund derer sie zwei Jahre lang Leistungen ausgerichtet hat. Aus keinem dieser Berichte resultiert, dass die jetzigen Beschwerden nicht mehr auf das Unfallereignis zurückzuführen sind. Das MEDAS-Gutachten vom 3. Mai 2005 stellt zusammenfassend fest, dass ein rechtsbetontes cerviko-cephales Schmerzsyndrom bei Status nach Halswirbelsäulen-Distorsionstrauma im April 2003 im Vordergrund stehe. Das für die Invalidenversicherung erstellte Gutachten der MEDAS hatte sich zur Kausalitätsfrage gar nicht zu äussern und von der Beschwerdeführerin waren dort auch keine diesbezüglichen Ergänzungsfragen gestellt worden. Auch aus dem Bericht der Dres. med. M.________ und Z.________ von der Klinik für Neurologie des Kantonsspitals Y.________ vom 24. September 2004 lässt sich nichts Schlüssiges für eine Leistungseinstellung entnehmen. Bloss aus dem Umstand, dass keine organischen Unfallfolgen vorliegen würden, kann bei einer HWS-Distorsion nicht auf eine Leistungseinstellung geschlossen werden. Die beiden Ärztinnen wiesen auch darauf hin, dass aufgrund der Anamnese im Rahmen des HWS-Distorsionstraumas von einem Schmerzsyndrom sowie einem Erschöpfungssyndrom bei posttraumatischer Überforderung auszugehen sei.
6.
Lediglich die Möglichkeit, dass die jetzigen Beschwerden nicht mehr auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, genügt für eine Leistungseinstellung nicht. Vielmehr liegt die Beweislast, da es sich um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45). Die vorliegenden medizinischen Akten lassen jedoch einen solchen Schluss nicht zu. Auch kann nicht im Rahmen einer antizipierten Beweiswürdigung bereits jetzt darauf erkannt werden, dass die Beschwerdeführerin nach dem 7. August 2005 nicht weiter leistungspflichtig sei. Dafür ergeben die eingeholten ärztlichen Berichte und das von der IV-Stelle St. Gallen angeforderte MEDAS-Gutachten keine ausreichende Grundlage. Entgegen der Annahme der Beschwerdeführerin lässt sich die von der Versicherten erlittene HWS-Distorsion auch nicht einfach einer bestimmten Kategorie zuordnen und dann daraus ableiten, diese sei innert 6 bis 12 Monaten ausgeheilt. Wie bereits in RKUV 2005 Nr. U 550 S. 242, U 287/04, E. 6.2, dargelegt wurde, lässt sich eine solch pauschale Schlussfolgerung nicht halten. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360; vgl. auch 130 III 321 E. 3.2 u. 3.3 S. 324 ff.).
7.
Die Beschwerdeführerin hat daher, wie von der Vorinstanz angeordnet, weitere Abklärungen in medizinischer und biomechanischer Sicht vorzunehmen und danach eine neue Verfügung zu erlassen. Somit ist das Urteil der Vorinstanz zu bestätigen und die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist abzuweisen.
8.
Da es im vorliegenden Verfahren um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss Art. 134 OG keine Gerichtskosten zu erheben. Die Beschwerdeführerin ist gemäss Art. 159 in Verbindung mit Art. 160 OG zu verpflichten, der Beschwerdegegnerin eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.- zu bezahlen.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdeführerin hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Bundesgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 16. März 2007
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Das präsidierende Mitglied: Die Gerichtsschreiberin: