U 442/05

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess {T 7}
U 442/05

Urteil vom 9. Juni 2006
III. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien
L.________, 1944, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Urs Wüthrich, Zentralplatz 51, 2503 Biel,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, Bern

(Entscheid vom 11. Oktober 2005)

Sachverhalt:
A.
Die 1944 geborene L.________ war seit Oktober 1999 bei der Firma D.________ GmbH im Rahmen von 20 Stunden pro Woche als Aushilfe tätig und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 7. August 2001 erlitt sie einen Autounfall. Dr. med. S.________, zu welchem sich L.________ gleichentags begab, diagnostizierte eine Distorsion der HWS (Arztzeugnis vom 22. August 2001). Am 23. Oktober 2001 nahm die Versicherte ihre Arbeit wieder auf.

Ab 29. August 2002 wurde L.________ von Dr. med. I.________ wegen Depression/Burned-out-Syndrom für unbestimmte Zeit arbeitsunfähig geschrieben (Zeugnis vom 9. September 2002), woraufhin die Firma S.________ AG, bei welcher die Versicherte seit 1. März 2002 im Umfang von 20 Stunden pro Woche als Küchenhilfe tätig war, am 21. März 2003 eine Rückfallmeldung machte.

Nach einer kreisärztlichen Konsultation vom 11. August 2003, einer neurologischen und einer otoneurologischen Untersuchung (Berichte vom 24. November 2003 und 8. April 2004) sowie nach Einholung eines psychiatrischen Berichts vom 2. November 2003 lehnte die SUVA die Ausrichtung von Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 5. August 2004 mangels Kausalität zwischen den Beschwerden und dem erlittenen Unfall ab. An ihrem Standpunkt hielt sie im Einspracheentscheid vom 3. November 2004 fest.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 11. Oktober 2005 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt L.________ beantragen, es sei festzustellen, dass ihre Arbeitsunfähigkeit eine Unfallfolge sei, und es seien ihr rückwirkend die gesetzlichen Leistungen für die Folgen des Unfalls vom 7. August 2001 sowie des Rückfalls vom 29. August 2002 zu erbringen, eventualiter sei die Sache zur Durchführung weiterer Abklärungen, namentlich zur neurologischen Untersuchung der Versicherten, an die Vorinstanz zurückzuweisen.

Am 16. November 2005 lässt L.________ ein ärztliches Zeugnis der Frau Dr. med. Z.________ vom 1. April 2005 nachreichen, aus welchem hervorgeht, dass die Versicherte ab diesem Datum bis auf weiteres vollumfänglich arbeitsunfähig war.

Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das kantonale Gericht hat die Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG vorausgesetzten natürlichen (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 119 V 337 Erw. 1, je mit Hinweisen) und adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 129 V 181 Erw. 3.2 mit Hinweis), insbesondere bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen (BGE 115 V 133; vgl. auch BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen zum Leistungsanspruch bei Rückfällen und Spätfolgen (Art. 11 UVV; BGE 118 V 296 Erw. 2c). Darauf wird verwiesen.
1.2 Die Adäquanzbeurteilung nach HWS-Distorsionen (ohne organisch nachweisbare Unfallfolgeschäden) hat grundsätzlich nach der in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b dargelegten Rechtsprechung mit ihrer fehlenden Differenzierung zwischen körperlichen und psychischen Beschwerden zu erfolgen (BGE 123 V 99 Erw. 2a, 119 V 335, 117 V 359 und 382 f. Erw. 4b). Von diesem Grundsatz ist abzuweichen, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Schleudertraumas gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik aber unmittelbar nach dem Unfall ganz in den Hintergrund treten oder die physischen Beschwerden im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben: Diesfalls ist die Prüfung der adäquaten Kausalität praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 133 ff. vorzunehmen (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Ebenfalls nach BGE 115 V 133 ff. vorzugehen ist, wenn bei einer versicherten Person bereits vor dem Unfall psychische Beschwerden vorlagen, die durch das Unfallereignis verstärkt wurden oder wenn die (erst) im Anschluss an einen Unfall aufgetretenen psychischen Störungen nicht zum typischen, auch depressive Entwicklungen einschliessenden Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören, sondern vielmehr als eine selbständige, sekundäre - mithin von blossen (Langzeit-)Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind (zum Ganzen: Urteil A. vom 13. Februar 2006, U 462/04, mit Hinweisen).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die mit der Rückfallmeldung vom 21. März 2003 geltend gemachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin in einem rechtserheblichen Kausalzusammenhang zur versicherten Auffahrkollision vom 7. August 2001 stehen und - in diesem Zusammenhang - ob der massgebliche Sachverhalt hinreichend abgeklärt ist.
2.1 Beschwerdegegnerin und Vorinstanz gehen davon aus, dass im Zeitpunkt des geltend gemachten Rückfalls keine somatischen Unfallfolgen vorlagen, sondern dass für allfällige somatische Beschwerden unfallfremde Ursachen verantwortlich seien. Bezüglich der psychischen Beschwerden verneinen sie anhand der Rechtsprechung für psychische Unfallfolgen einen adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis.
2.2 Die Beschwerdeführerin demgegenüber macht im Wesentlichen geltend, sie leide an beinahe sämtlichen Symptomen des typischen bunten Beschwerdebildes eines Schleudertraumas, weshalb bei der Adäquanzbeurteilung nicht zwischen körperlichen und psychischen Beschwerden zu differenzieren sei. Die adäquate Kausalität der gesundheitlichen Beeinträchtigungen sei in Anwendung der Rechtsprechung zu Schleudertraumen der HWS zu bejahen. Falls zur Beurteilung der Unfallkausalität erforderlich, sei eine neurologische Untersuchung der Versicherten durchzuführen.
3.
Die Meinungen gehen zunächst auseinander bezüglich des auf den Unfall zurückzuführenden Beschwerdebildes der Versicherten und - damit zusammenhängend - bezüglich der Frage, wie der adäquate Kausalzusammenhang zu prüfen sei.
3.1 Nachdem der am Unfalltag aufgesuchte Dr. med. S.________ eine Distorsion HWS diagnostiziert hatte (Arztzeugnis vom 22. August 2001), wurden anlässlich der Untersuchung vom 20. August 2001 im Institut E.________ eine ausgeprägte Spondylose und Spondylarthrose der HWS mit fortgeschrittener, degenerativer Discopathie C3 bis C7 festgestellt. Im Zwischenbericht vom 5. November 2001 erwähnte Dr. med. S.________ neben dem Schleudertrauma bereits eine reaktive Depression, hielt aber fest, die Beschwerdeführerin habe am 23. Oktober 2001 ihre Arbeit wieder vollumfänglich aufgenommen. Am 12. Februar 2002 spricht der Arzt von einer sekundären Depression und erläutert, dass die Patientin posttraumatisch mit einem Depressionssyndrom reagiert habe und Antidepressiva einnehme. Im Zwischenbericht vom 1. Juli 2002 wurden dann sekundäre psychische Veränderungen erwähnt, da die Versicherte in einen auffallenden depressiven Status geraten sei und über das Trauma nicht hinwegkomme.

Nachdem ein Jahr nach dem Unfallereignis immer noch auf einen auffallenden depressiven Status sowie eine schlechte Unfallverarbeitung hingewiesen wurde und die Patientin den Beizug eines Psychiaters abgelehnt hatte, fand am 19. August 2002 eine kreisärztliche Untersuchung statt. Dort wurden erstmals Schwindelbeschwerden erwähnt, wobei gemäss Kreisarzt nur bescheidene klinische Befunde vorlagen. Er empfahl eine Vervollständigung der radiologischen Untersuchung sowie eine Abklärung des Schwindels. Während die radiologische Abklärung vom 10. September 2002 im Wesentlichen eine ungewöhnlich fortgeschrittene degenerative Veränderung der HWS ergab, zeigte sich bei der Untersuchung der Schwindelsymptomatik am 12. September 2002 keine Auffälligkeit.

Im Schreiben vom 16. September 2002 an den Kreisarzt erläuterte Dr. med. S.________, er habe die Patientin am Unfalltag erstmals gesehen. Sie habe von Anfang an einen sehr merkwürdigen undurchschaubaren Verlauf angezeigt, bei welchem bald eine wesentliche psychische Komponente vorgelegen habe. Nach Beizug einer Psychiaterin habe die Beschwerdeführerin die Behandlung bei ihm abgebrochen.

Inzwischen hatte Dr. med. I.________ die Versicherte wegen Depression und Burned-out-Syndrom ab 29. August 2002 bis auf unbestimmte Zeit gänzlich arbeitsunfähig geschrieben (Arztzeugnis vom 9. September 2002). Im Bericht vom 24. September 2002 diagnostizierte die beigezogene Psychiaterin Dr. med. Z.________ eine Erschöpfungsdepression, bestätigte die Arbeitsunfähigkeit und erwähnte zwei Hospitalisationen anfangs der 90er Jahre in der psychiatrischen Klinik C.________.
3.2 Nach der Rückfallmeldung vom 21. März 2003 stellte Frau Dr. med. Z.________ am 4. April 2003 die Diagnose eines organischen Psychosyndroms nach Schleudertrauma ICD 10 F 07.2 sowie einer schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome F 32.2. Zum Beschwerdebild gehörten - so die Psychiaterin - tägliche Kopf- und Nackenschmerzen, die oft mit Übelkeit, Tinnitus, Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, gesteigerter Ermüdbarkeit, Koordinationsschwierigkeiten, aggressiven Durchbrüchen, Antriebslosigkeit, fehlender Motivation, Stimmungstief sowie Gefühl der Nutzlosigkeit kombiniert seien. Am 11. August 2003 fand sodann eine kreisärztliche Konsultation statt, bei welcher sich die Beschwerdeführerin nicht untersuchen lassen wollte. Sie gab an, seit dem Unfall an einem Tinnitus zu leiden. Aufgrund der medizinischen Aktenlage kam der Kreisarzt zum Schluss, dass nur noch psychische Veränderungen vorlägen, empfahl jedoch die Einholung eines Berichts bei der Abteilung Innere Medizin des Spitals B.________ und bei der behandelnden Psychiaterin sowie die Veranlassung einer neurologischen Beurteilung.

Das Spitalzentrum X._________, wo die Patientin am 25. und 26. Juni 2003 zur Abklärung hospitalisiert gewesen war, erwähnte im Bericht vom 27. August 2003 als Hauptproblem ein depressives Zustandsbild mit Somatisierungstendenz sowie einen psychovegetativen Symptomkomplex mit Tachykardie und wandernden Schmerzen, als Nebenproblem eine milde arterielle Hypertonie. Es schloss eine schwere somatische Krankheit weitgehend aus, verwies jedoch bezüglich der Frage, ob zwischen dem depressiven Zustandsbild und dem im Jahre 2001 erlittenen Schleudertrauma ein Zusammenhang bestehe, an die behandelnde Psychiaterin.

Im Bericht vom 2. November 2003 diagnostizierte Frau Dr. med. Z.________ wiederum ein organisches Psychosyndrom nach Schleudertrauma ICD 10 F 07.2 (Kopfschmerzen, Schwindel, Erschöpftheit, Konzentrationsstörung, verminderte Belastbarkeit, Reizbarkeit, Depressivität und Angst) sowie eine leichte depressive Episode. Die Versicherte weise - so die Psychiaterin - ein deutlich gebessertes psychisches Zustandsbild auf, die Schmerzsymptomatik sei aber unverändert. Zu den psychiatrischen Leiden vor dem Unfallereignis führte Frau Dr. med. Z.________ aus, die Beschwerdeführerin sei 1990 wegen einer Erschöpfungsdepression und 1994 dreimal kurz nacheinander wegen eines depressiven Zustandsbildes in der psychiatrischen Klinik C.________ hospitalisiert gewesen.
Frau Dr. med. V.________ kam im Bericht vom 24. November 2003 zum Schluss, dass neurologisch keine Unfallfolgen objektivierbar seien. Sie führte die von der Patientin am linken Arm und an der HWS angegebenen Beschwerden auf vor dem Unfall vorhanden gewesene degenerative Veränderungen zurück, die durch den Unfall als posttraumatische Migraine cervicale und als posttraumatisches Schulterarmsyndrom ohne neurologische Ausfälle aktiviert worden seien, und hielt fest, diese Beschwerden wären in den Jahren nach dem Unfall auch ohne diesen aufgetreten. Das anfallartige Sturmsein mit den eigenartigen Sensationen im Kopf, begleitet von Unruhe und Reizbarkeit, sei wahrscheinlich zu einem grossen Teil auf die wesentliche, nicht oder schlecht behandelt gewesene arterielle Hypertonie zurückzuführen, wobei der hohe Blutdruck keine Unfallfolge darstelle. Ein Teil der Schwindelbeschwerden sei zusammen mit einem Teil des Surrens cervicogener Ätiologie und könne nicht objektiviert werden. Eine gewisse Komponente phobischen Schwindels sei nicht auszuschliessen.

Die im Auftrag des SUVA-Kreisarztes am 9. März 2004 in der Otoneurologie des Spitals R.________ durchgeführte Untersuchung schliesslich ergab eine beidseitige Perzeptionsschwerhörigkeit im Hochtonbereich endocochleärer Ursache sowie eine otolithische Dysfunktion rechts im Sinne einer Canalolithiasis. Sowohl für den Schwindel wie auch für den Tinnitus wäre gemäss Bericht vom 8. April 2004 und Ergänzung vom 10. Juni 2004 ein Zusammenhang mit dem Unfall möglich, wobei unter "möglich" eine bis 25%ige Wahrscheinlichkeit zu verstehen sei.
3.3 In Würdigung der medizinischen Aktenlage ist mit SUVA und Vorinstanz davon auszugehen, dass es sich bei den geklagten gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin nicht um klar ausgewiesene organische Unfallfolgen handelt. Zu diesem Ergebnis führt nicht nur der von der Beschwerdeführerin kritisierte Bericht der Frau Dr. med. V.________ vom 24. November 2003, der den Anforderungen der Rechtsprechung genügt, sondern die Gesamtwürdigung der vorhandenen Berichte. So ergibt sich aus den radiologischen Abklärungen des Röntgeninstitutes A.________ vom 20. August 2001 und der Privatklinik N.________ vom 11. September 2002, dass die Versicherte an fortgeschrittenen degenerativen und somit unfallfremden Veränderungen der HWS leidet. Die Abklärung der Schwindelsymptomatik zeigte gemäss Bericht des Dr. med. T.________ vom 13. September 2002 einen blanden HNO-Status, und gemäss Bericht des Spitals R.________ vom 8. April/10. Juni 2004 besteht lediglich eine bis 25%ige Wahrscheinlichkeit für einen Zusammenhang zwischen Tinnitus/Schwindel und Unfallereignis. Demgegenüber ergibt sich aus den Berichten des Dr. med. S.________ vom 5. November 2001, 12. Februar, 1. Juli und 16. September 2002, aus dem Arztzeugnis des Dr. med. I.________ vom 9. September 2002, aus den Berichten der Psychiaterin Dr. med. Z.________ vom 24. September 2002 und 2. November 2003 sowie aus dem Bericht des Spitalzentrums B.________vom 27. August 2003 im Ergebnis übereinstimmend, dass das Hauptproblem der Versicherten in einem depressiven Zustandsbild, in einem Burned-out-Syndrom und in einer Erschöpfungsdepression besteht, wobei sich die Beschwerdeführerin wegen dieser Symptomatik bereits anfangs der 90er Jahre habe behandeln lassen. Für weitere Abklärungen besteht kein Anlass.
3.4 Selbst wenn die Beschwerdeführerin ein Schleudertrauma oder eine äquivalente Verletzung erlitten hätte, dominierte somit innert kurzer Zeit die psychische Problematik, welche zudem bereits Jahre vor dem Unfall zu Behandlung Anlass gegeben hatte, weshalb Unfallversicherer und Vorinstanz die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu Recht nach den bei Unfällen mit psychischen Folgeschäden geltenden Grundsätzen geprüft haben (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Danach ist bei der Prüfung der massgebenden Kriterien, anders als nach der sogenannten Schleudertrauma-Praxis, wo nicht zwischen körperlichen und seelischen Beschwerden unterschieden wird, die psychische Komponente ausser Acht zu lassen. Die hiegegen erhobenen Einwände in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde sind nicht stichhaltig.
4.
Der Autounfall vom 7. August 2001 ist mit SUVA und Vorinstanz als mittelschwer zu qualifizieren, was seitens der Beschwerdeführerin nicht bestritten wird. Demnach müssten für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs von den weiteren, objektiv fassbaren und unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehenden oder als Folge davon erscheinenden Umständen, welche als massgebende Kriterien in die Gesamtwürdigung einzubeziehen sind (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa), entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb). Dies trifft, wie das kantonale Gericht im angefochtenen Entscheid überzeugend dargelegt hat, nicht zu. Auf die entsprechenden Ausführungen wird verwiesen. Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgetragen wird, rechtfertigt keine andere Betrachtungsweise, betreffen doch die geltend gemachten Kriterien entweder die psychische Problematik, welche im Rahmen der Adäquanzbeurteilung bei Unfällen mit psychischen Folgeschäden ausser Acht zu lassen ist, oder aber allfällige somatische Beschwerden, welche nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen sind. Einsprache- und vorinstanzlicher Entscheid sind somit in allen Teilen rechtens.
5.
An diesem Ergebnis vermag das im Laufe des Verfahrens vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aufgelegte Arztzeugnis vom 1. April 2005 nichts zu ändern, kann doch aus der von der Psychiaterin attestierten Arbeitsunfähigkeit hinsichtlich allfälliger somatischer Unfallfolgen nichts abgeleitet werden.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 9. Juni 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: