[AZA 7]
U 433/00 Vr
II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiber Flückiger
Urteil vom 17. Juli 2001
in Sachen
G.________, 1946, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter, Strassburgstrasse 10, 8004 Zürich,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
A.- Der 1946 geborene G.________ war ab 11. September 1995 als Taxichauffeur bei T.________ angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfall und Berufskrankheit versichert. Am 12. Oktober 1995 verletzte er sich beim Einladen von Gepäckstücken, wobei er sich eine Schulterluxation links mit ossärer Bankart-Läsion und Limbusschaden zuzog, welche am 27. Oktober 1995 im Spital X.________ operativ behandelt wurde (Schulterathroskopie und Abrasio, Refixation des Pfannensegmentes, T-Shift nach Neer, vgl. Operationsbericht vom 31. Oktober 1995 und Bericht des Spitals X.________ vom 13. November 1995). In der Folge war der Versicherte zu 100 % arbeitsunfähig (Berichte des Spitals X.________ vom 24. Januar und 4. Juli 1996 sowie des SUVA-Kreisarztes Dr. med. S.________ vom 29. Februar und 15. Juli 1996). Vom 20. März bis 12. April 1996 hielt er sich in der Bäderklinik Y.________ auf, wo eine kombiniert balneologische/ physiotherapeutische Behandlung durchgeführt wurde. Vom 15. August 1996 bis 3. Juni 1997 arbeitete er wieder halbtags als Taxifahrer. Nachdem festgestellt worden war, dass die beiden eingesetzten Schrauben sich gelockert und ausserdem eine massive Abreibung des Humeruskopfes bewirkt hatten (Bericht des Dr. med. H.________, Co-Chefarzt, Spital Z.________, vom 19. März 1997), wurde am 5. Juni im Spital Z.________ eine zweite Operation durchgeführt (Arthroskopie; offene Schraubenentfernung und Mobilisation des Rezessus axillaris). In der Folge war der Versicherte laut Berichten des Kreisarztes Dr. med. L.________ vom 4. September 1997 und des Dr. med. H.________ vom 1. Oktober 1997 erneut zu 100 % arbeitsunfähig. In einer Stellungnahme vom 15. Oktober 1997 empfahl der Kreisarzt eine berufliche Neuorientierung. Nachdem im Spital A.________ am 21. Oktober 1997 eine Sonographie der Schulter vorgenommen und am 26. November 1997 ein Arthro-MRI der linken Schulter erstellt worden war, diagnostizierte Dr. med. H.________ in einem vom 25. November 1997 datierten Bericht eine schwere Omarthrose und schlug eine hemiarthroplastische Operation vor. Der Versicherte konnte sich dazu jedoch nicht entschliessen. Vom 25. März bis 22. April 1998 hielt er sich zur Abklärung der beruflichen Einsatzmöglichkeiten in der Rehabilitationsklinik auf. Am 8. Juni 1998 erfolgte die Abschlussuntersuchung durch den Kreisarzt Dr. med. O.________.
Mit Verfügung vom 17. März 1999 sprach die SUVA, welche für die Heilbehandlungen aufgekommen war und Taggelder ausgerichtet hatte, dem Versicherten eine Invalidenrente auf Grund einer Erwerbsunfähigkeit von 33,33 % für die Zeit ab 1. April 1999 sowie eine Integritätsentschädigung von Fr. 19'440.-, entsprechend einer Integritätseinbusse von 20 %, zu. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 20. August 1999 fest.
B.- Die dagegen erhobene Beschwerde, mit welcher die Zusprechung einer Invalidenrente auf der Grundlage eines Invaliditätsgrades von 50 % verlangt worden war, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab (Entscheid vom 13. September 2000).
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt G.________ das Rechtsbegehren stellen, es sei die ihm zugesprochene Rente "angemessen zu erhöhen". Zur Stützung dieses Antrages lässt er ein von der Invalidenversicherung eingeholtes Gutachten der Medizinischen Begutachtungsstelle X.________ vom 13. März 2000 einreichen.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung lässt sich nicht vernehmen.
D.- Mit Eingabe vom 7. November 2000 reicht der Versicherte weitere Unterlagen ein.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- a) Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG).
b) Die dem Eidgenössischen Versicherungsgericht in Streitigkeiten um Versicherungsleistungen zustehende umfassende Kognition hat u.a. zur Konsequenz, dass auch neue, erstmals im letztinstanzlichen Verfahren vorgebrachte Tatsachenbehauptungen und Beweismittel (sog. Noven) zu berücksichtigen sind (RKUV 1999 Nr. U 333 S. 197 Erw. 1). Im vorliegenden Fall betrifft dies insbesondere verschiedene mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereichte Akten der Invalidenversicherung, darunter ein Gutachten des Medizinischen Zentrums X.________, vom 13. März 2000.
2.- Streitig und zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Invalidenrente der Beschwerdegegnerin infolge des Unfallereignisses vom 12. Oktober 1995.
3.- a) Im Einspracheentscheid vom 20. August 1999 werden die Bestimmungen über die Voraussetzungen des Anspruchs auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung (Art. 18 Abs. 1 UVG), den Begriff der Invalidität (Art. 18 Abs. 2 Satz 1 UVG), die Ermittlung des Invaliditätsgrades nach der Methode des Einkommensvergleichs (Art. 18 Abs. 2 Satz 2 UVG) und die dabei den ärztlichen Stellungnahmen zur Arbeitsfähigkeit zukommende Bedeutung (BGE 125 V 261 Erw. 4, 115 V 134 Erw. 2, 114 V 314 Erw. 3c, 105 V 156 Erw. 1) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
b) Für die richterliche Beurteilung sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse massgebend, wie sie sich bis zum Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides entwickelt haben (BGE 116 V 248 Erw. 1a mit Hinweisen).
4.- a) In medizinischer Hinsicht sind Beschwerdegegnerin und Vorinstanz gestützt auf den Austrittsbericht der Ärzte der Rehabilitationsklinik vom 7. Mai 1998, den Abschlussbericht der Abteilung Berufliche Eingliederung dieser Klinik vom 1. Mai 1998 sowie den Abschlussbericht des SUVA-Kreisarztes Dr. med. O.________ vom 8. Juni 1998 davon ausgegangen, eine leidensangepasste Tätigkeit, beispielsweise in der Bedienung oder Überwachung von Produktionsanlagen, könne dem Beschwerdeführer ganztags, allenfalls mit vermehrten Pausen, zugemutet werden. Demgegenüber macht der Beschwerdeführer unter Berufung auf das von der Invalidenversicherung eingeholte Gutachten des Medizinischen Zentrums X.________ vom 13. März 2000 geltend, er sei auch in Bezug auf eine leidensangepasste Tätigkeit nur zu 50 % arbeitsfähig.
b) aa) Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 40 BZP in Verbindung mit Art. 19 VwVG; Art. 95 Abs. 2 OG in Verbindung mit Art. 113 und 132 OG). Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis).
bb) Die Rechtsprechung hat es mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 352 Erw. 3b). So ist den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch einen UVG-Versicherer eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/bb mit Hinweisen). Diese Grundsätze gelten sinngemäss auch in Bezug auf Gutachten externer Spezialärzte, welche im Verwaltungsverfahren durch die IV-Stelle eingeholt werden (Urteil A. vom 9. August 2000, I 437/99).
c) Zur Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers liegen namentlich die folgenden Stellungnahmen vor:
aa) Gemäss dem Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik D.________ vom 7. Mai 1998 bestanden beim Eintritt die funktionellen Diagnosen einer Periarthropathia humeroscapularis links mit erheblicher Bewegungseinschränkung im Kapselmuster (v.a. Aussenrotation, Abduktion/Flexion) und verminderter Armkraft. Die Beurteilung bei Austritt bestätigt diese Diagnosen. Die beruflichen Abklärungen ergaben eine bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzhaftigkeit der linken Schulter, welche Arbeiten mit Krafteinsatz des linken Armes ausschliesse. Es bestünden Einschränkungen in Bezug auf das Heben und Tragen auch leichter Lasten und Arbeit über Brusthöhe sowie in vorgeneigter Haltung. Zu den beruflichen und sozialen Auswirkungen wird erklärt, der Beruf als Taxichauffeur sei dem Versicherten nicht mehr zumutbar, wohl aber eine leichte Arbeit ganztags mit vermehrten Pausen. Genannt wird - in Anbetracht der genossenen Kochausbildung - eine leichtere Tätigkeit im Gastrogewerbe, bei welcher der Patient ohne Krafteinsatz des linken Armes arbeiten könne. Im Bericht der Abteilung Berufliche Eingliederung vom 1. Mai 1998 wird eine Tätigkeit in der Industrie, zum Beispiel als Bediener von modernen Anlagen für die Herstellung von Schokolade und anderer Produkte, ganztags mit wechselbelastender Haltung als zumutbar bezeichnet, wobei der Versicherte allerdings wegen unfallfremder Faktoren schwer vermittelbar sei.
bb) Der SUVA-Kreisarzt Dr. med. O.________ hält im Bericht über die Abschlussuntersuchung vom 8. Juni 1998 fest, es liege eine erhebliche Omarthrose links vor, welche eine Arthroplastik als indiziert erscheinen lasse, die der Patient allerdings nicht wolle. Ein Einsatz der linken Hand komme nur noch in Frage, wenn der Oberarm an den Thorax angeschlossen oder höchstens leicht ausgelenkt sei. Drehbewegungen im Schultergelenk sollten nur gelegentlich und langsam erfolgen müssen, lediglich die Schanierbewegung im Ellenbogen wie die Umwendbewegung des Vorderarmes seien gut möglich, auch Handgelenk und Finger bewegten frei. Eigentliche Zwangsstellungen im Schultergelenk seien aber auch zu vermeiden. Es ergäben sich so Einsatzmöglichkeiten der linken Hand bis etwa Schulterhöhe, ein Greifen vor den Körper bis etwa Rumpfmitte, ein Ausgreifen zur Seite sei kaum möglich. Die zu handhabenden Gewichte dürften 1 bis 2 kg nicht übersteigen. In Frage komme ein Einsatz als Bediener oder Überwacher von geeigneten Produktionsanlagen, wo an die manuellen Fertigkeiten geringe Anforderungen gestellt würden. Eine geeignete Tätigkeit sei dem Versicherten ganztags zumutbar.
cc) Im mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereichten Gutachten des Medizinischen Zentrums X.________ vom 13. März 2000 werden als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit eine posttraumatische Omarthrose links mit deutlich eingeschränkter Beweglichkeit und muskulärer Funktion sowie eine Epicondylitis humeri-lateralis rechts (überlastungsbedingt) genannt. Es wird ebenfalls auf die starke Einschränkung der Funktion des linken Schultergelenkes und eine deutliche Atrophie der linken Schultermuskulatur hingewiesen; zudem berichten die Gutachter über eine Druckdolenz der Gelenkkapsel vorne und hinten sowie subacromial. Aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht bestehe für Tätigkeiten ohne Belastung und wesentliche Einsatznotwendigkeit des linken Armes, insbesondere ohne Tragen und Heben von schweren Lasten und ohne Über-Kopf-Arbeiten, eine noch verwertbare Restarbeitsfähigkeit von "gut 50 %". Eine zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht liege nicht vor. Ebenso beeinträchtigten die übrigen somatischen Diagnosen die Arbeitsfähigkeit nicht zusätzlich. Insgesamt betrage die Arbeitsfähigkeit für alle beruflichen Tätigkeiten 50 %, wobei jedoch das Tragen und Heben von schweren Lasten sowie Über-Kopf-Arbeiten vermieden werden sollten. Die Schmerzen im rechten Arm auf Höhe des Ellenbogens bestehen gemäss den im Gutachten wiedergegebenen Aussagen des Versicherten "seit vier bis sechs Monaten", traten also erstmals frühestens Mitte September und spätestens Mitte November 1999 auf.
d) Das Gutachten des Medizinischen Zentrums X.________ beruht auf umfassenden Untersuchungen und einer ausführlichen Darstellung der Anamnese. Die begutachtenden Ärztinnen und Ärzte gelangen auf dieser Grundlage zu schlüssigen und einleuchtenden Erkenntnissen. Der Umstand, dass die Restarbeitsfähigkeit aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht mit "gut 50 %" angegeben wird, ändert daran nichts, wird doch in der Zusammenfassung - diese Aussage präzisierend - von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % gesprochen. Dem Gutachten des Medizinischen Zentrums X.________ kommt demzufolge grundsätzlich volle Beweiskraft zu. Dem stehen die Aussagen der Ärztinnen und Ärzte der Rehabilitationsklinik und des SUVA-Kreisarztes Dr. med. O.________ nicht entgegen, da sie nicht auf gleichermassen umfassenden Untersuchungen beruhen und mehr als ein Jahr vor dem Einspracheentscheid erstattet wurden. Der Bericht der Abteilung Berufliche Massnahmen der Rehabilitationsklinik vom 1. Mai 1998 wird zudem im Gutachten des Medizinischen Zentrums X.________ berücksichtigt. Die Abweichungen in der Beurteilung lassen sich teilweise dadurch erklären, dass im Gutachten des Medizinischen Zentrums X.________ die im Herbst 1999 aufgetretenen Schmerzen im rechten Arm mit berücksichtigt wurden. Da der erstmalige Eintritt dieser Beschwerden erst für die Zeit nach dem Erlass des Einspracheentscheides vom 20. August 1999 angegeben wird, lässt sich jedoch nicht beurteilen, ob eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus diesem Grund bereits damals gegeben war. Dem Gutachten ist - trotz des Hinweises auf die Überlastungsbedingtheit der Beschwerden - auch nicht eindeutig zu entnehmen, ob es sich bei den Schmerzen im rechten Arm um Unfallfolgen handelt und wie die Restarbeitsfähigkeit allein auf Grund der Beschwerden und Funktionsausfälle des linken Arms zu beziffern wäre. Die vorliegenden medizinischen Akten lassen daher eine zuverlässige Beurteilung des Ausmasses der unfallbedingten Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit im Zeitpunkt des Einspracheentscheids nicht zu. Der rechtserhebliche Sachverhalt ist in dieser Hinsicht ergänzungsbedürftig. Die Sache ist daher an die SUVA zurückzuweisen, damit sie - beispielsweise durch die Einholung einer ergänzenden Stellungnahme des Medizinischen Zentrums X.________ - abkläre, ob die Beschwerden im rechten Arm unfallbedingt sind und bereits während der Zeit bis zum Erlass des Einspracheentscheides zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit führten, sowie, falls relevant, inwieweit die Arbeitsfähigkeit im massgebenden Zeitpunkt allein durch die Beschwerden im linken Arm eingeschränkt war. Anschliessend wird die SUVA neu verfügen, wobei einer allenfalls in der Zwischenzeit ergangenen Verfügung der Invalidenversicherung entsprechend den in BGE 126 V 288 formulierten Grundsätzen Rechnung zu tragen wäre.
5.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Entsprechend dem Ausgang des Prozesses hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts
des Kantons Zürich vom 13. September
2000 und der Einspracheentscheid vom 20. August 1999
aufgehoben werden und die Sache an die SUVA zurückgewiesen
wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im
Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf Invalidenrente
neu verfüge.
II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III.Die SUVA hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren
vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine
Parteientschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich
Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
IV.Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wird
über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen
Prozesses zu befinden haben.
V.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 17. Juli 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident Der Gerichtsder
II. Kammer: schreiber: