Adquacy and invalidity degree after workplace fallKI-generiert

{T 7}
U 417/06

Urteil vom 19. Juni 2007
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Widmer, Leuzinger,
Gerichtsschreiber Lanz.

Parteien
R._________, 1958, Beschwerdeführer, vertreten durch Advokat Dominik Zehntner, Spalenberg 20, 4051 Basel

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt vom 21. Juni 2006.

Sachverhalt:
A.
Der 1958 geborene R._________ war ab März 1996 als Metallbauschlosser in der Firma T.________ angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert. Am 20. Januar 2003 fiel er bei der Arbeit aus mehreren Metern Höhe auf den Boden. Er wurde in der orthopädischen Abteilung des Spitals X.________ hospitalisiert. Dort wurden die Diagnosen "Deckplattenimpressionsfraktur und Vorderkantenabriss; Fraktur LWK2; nicht dislozierte Sacrumquerfraktur SWK 3" gestellt und eine konservative Therapie mit 3-Punkte-Korsett, Analgesie sowie Physiotherapie verordnet. Am 21. Januar 2003 konnte der Versicherte nach Hause entlassen werden. Eine weiter festgestellte Fraktur des Scaphoids links wurde ebenfalls konservativ behandelt. Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung; Taggeld). Es folgten, teilweise stationär, verschiedene somatomedizinische und neuropsychologisch/psychotherapeutische Untersuchungen und Therapien. Die SUVA zog im Weiteren Akten der Invalidenversicherung (worunter der BEFAS-Bericht vom 20. September 2004) bei und traf eigene erwerbliche Abklärungen. Am 26. Januar 2005 eröffnete sie dem Versicherten die Einstellung von Heilbehandlung und Taggeld per 28. Februar 2005. Mit Verfügung vom 23. Februar 2005 sprach sie ihm für die somatisch begründeten Folgen des Unfalles mit Wirkung ab 1. März 2005 eine Invalidenrente entsprechend einer Erwerbsunfähigkeit von 39 % sowie eine Integritätsentschädigung aufgrund eines Integritätsschadens von 10 % zu. Eine Leistungspflicht für die überdies bestehende psychische Problematik wurde mangels eines adäquaten Kausalzusammenhangs zum Unfall vom 20. Januar 2003 verneint. Daran hielt die SUVA auf Einsprache des Versicherten hin fest (Einspracheentscheid vom 18. Mai 2005).
B.
Die von R._________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt unter Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung ab (Entscheid vom 21. Juni 2006).
C.
R._________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben und eine Invalidenrente entsprechend einer vollen Invalidität sowie eine Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von mindestens 20 % zuzusprechen; eventuell sei die Sache für weitere Abklärungen an das kantonale Gericht oder an den Unfallversicherer zurückzuweisen. Mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird ein Bericht des medizinischen Zentrums Y.________ vom 6. September 2006 eingereicht. Weiter wird um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege für das letztinstanzliche Verfahren ersucht.

Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde und legt eine Stellungnahme des Dr. med. K.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, Abteilung Versicherungsmedizin, vom 30. Oktober 2006 zum Bericht des medizinischen Zentrums Y.________ auf.

Beide Parteien lassen sich nochmals vernehmen und geben weitere Stellungnahmen des medizinischen Zentrums vom 2. April 2007 und des Dr. med. K.________ vom 18. April 2007 zu den Akten.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Der angefochtene Entscheid ist indessen vorher ergangen, weshalb sich das Verfahren noch nach dem Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege vom 16. Dezember 1943 (OG) richtet (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
2.
Streitig und zu prüfen sind der Invaliditätsgrad, welcher dem ab 1. März 2005 bestehenden Rentenanspruch zugrunde zu legen ist, und die Integritätseinbusse, nach der sich die Integritätsentschädigung bemisst. Die hiefür massgeblichen Rechtsgrundlagen sind im angefochtenen Entscheid und im Einspracheentscheid vom 18. Mai 2005 zutreffend dargelegt. Es betrifft dies nebst den Bestimmungen über den Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung namentlich auch die Grundsätze über den hiefür erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit den sich dabei stellenden Beweisfragen. Darauf wird verwiesen.
3.
3.1 Das kantonale Gericht hat zunächst erwogen, die beim Unfall vom 20. Januar 2003 erlittenen Frakturen seien stabil gewesen. Wirbelkörperimpressionen, wie sie aufgetreten seien, heilten üblicherweise unter physiotherapeutischer Behandlung wieder aus, wenn auch im Falle des Beschwerdeführers mit einer leichten Fehlstellung. Der Sturz habe sodann möglicherweise einen Beschwerdeschub aus den mit MRI vom 23. April 2003 festgestellten Diskopathien ausgelöst. Er habe diese Bandscheibenschäden aber nicht verursacht. Für die geklagte radikuläre Symptomatik habe mittels MRI, Myelographie und rheumatologischer Abklärung abgesehen von leichten degenerativen Veränderungen kein - gegebenenfalls unfallbedingtes - pathologisches Korrelat gefunden werden können. Auch die wiederholten neurologischen Abklärungen hätten zu keinen pathologischen Befunden geführt. Zusammenfassend könne festgestellt werden, dass der somatisch-medizinische Sachverhalt hinreichend abgeklärt sei. Danach bestünden abgesehen von einer mit leichter Kyphose abgeheilten LWK2-Fraktur keine eindeutigen physischen Unfallfolgen. Die überdies bestehenden linksseitig ausstrahlenden Schmerzen liessen sich keinem eindeutigen organischen Korrelat zuordnen. Aus somatischer Sicht könne daher auf die Einschätzung des Kreisarztes vom 23. Januar 2004 abgestellt werden, wonach dem Versicherten die Ausübung leichter wechselbelastender Tätigkeiten während 2 x 3.5 Stunden täglich zumutbar sei.
3.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird eingewendet, die Vorinstanz habe unterlassen, eine im kantonalen Verfahren beantragte Untersuchung mittels "functional Magnetic Resonance Imaging" (fMRI), anzuordnen. Die zwischenzeitlich auf Veranlassung des Hausarztes am 30. August 2006 durchgeführten fMRI-Untersuchungen der HWS, der LWS, des Os sacrum und der linken Hüfte hätten gemäss Bericht des medizinischen Zentrums Y.________ vom 6. September 2006 und Stellungnahme des Hausarztes vom 10. September 2006 organische Befunde ergeben, welche die persistierenden Beschwerden zu erklären vermöchten und eine andere Zumutbarkeitsbeurteilung erforderten.
3.2.1 Aus den Aussagen hiezu in den Ärztlichen Beurteilungen des Dr. med. K.________ von der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA vom 30. Oktober 2006 und 18. April 2007 sowie in der Stellungnahme des medizinischen Zentrums Y.________ vom 2. April 2007 ergibt sich zunächst, dass eine unfallbedingte Schädigung der HWS einhellig verneint wird. Das medizinische Zentrum Y.________ bestätigt ausdrücklich, dass im Radiologiebericht vom 6. September 2006 nicht postuliert worden sei, die nachgewiesene Bandscheibendegeneration oder Protrusion sei Folge des Unfalles vom 20. Januar 2003. Man gehe einig mit Dr. med. K.________, dass der erhobene Befund völlig unspezifisch sei und sich mit allfälligen Beschwerden nicht korrelieren lasse. Es sei seitens des medizinischen Zentrums Y.________ auch nie behauptet worden, die fMRI-Untersuchung habe zu neuen Erkenntnissen im Bereich der HWS geführt.
3.2.2 Im Bereich von LWS und Os Sacrum bilden die im Bericht des medizinischen Zentrums Y.________ vom 6. September 2006 beschriebenen in Extension hochgradigen, dynamischen Stenosen der Neuroforamina L4 und L5 Gegenstand der Diskussion.

Gemäss Ärztlicher Beurteilung des Dr. med. K.________ vom 30. Oktober 2006 wird damit nichts gesagt, was nicht bereits bekannt gewesen wäre. Dass die Foraminalstenose in Extension zunehme, sei normal. Die Foraminalstenose, ob nun hochgradig oder nur schwer, sei auch nicht Ursache der vom Versicherten geschilderten schmerzhaften Ausstrahlungen in die Beine. Retrospektiv erscheine überdies der Kausalzusammenhang zwischen den zunächst als radikulär imponierten Beinbeschwerden und dem Unfall vom 20. Januar 2003 als ausgesprochen fraglich. Denn diese Symptome hätten sich erst mit einer erheblichen Latenz nach dem Sturz bestätigt und ihre mögliche Ursache, darunter auch eine traumatische, habe nie eruiert werden können.

Diese fachärztlichen Aussagen werden durch die Stellungnahme des medizinischen Zentrums Y.________ vom 2. April 2007 nicht in Frage gestellt. Die Radiologen des Zentrums bestätigen namentlich, sie hätten sich nicht explizit zu den Ursachen geäussert. Denn diese seien komplex und hätten prinzipiell immer eine angeborene (anlagebedingte, konstitutionelle) und eine erworbene (degenerative oder unfallbedingte) Komponente. Es könne nicht Aufgabe des Radiologen sein, sich hiezu anhand einer einmaligen Untersuchung verbindlich zu äussern oder diese Frage endgültig zu beantworten. Dies sei die Aufgabe des orthopädischen Gutachters.
3.2.3 Was sodann die linke Hüfte betrifft, wird in der Stellungnahme des medizinischen Zentrums Y.________ vom 2. April 2007 ausgeführt, es sei eine gewisse Strukturunregelmässigkeit im vorderen Acetabulum festgestellt und als möglicher Hinweis auf eine alte Fraktur gedeutet worden. Eine posttraumatische Arthrose sei im Bericht vom 6. September 2006 aber nicht bestätigt worden. Im Weiteren werde Dr. med. K.________ darin gefolgt, dass die beschriebene Strukturunregelmässigkeit wohl keinen wesentlichen Krankheitswert besitze.
3.3 Zusammenfassend ergeben auch die Ergebnisse der fRMI-Untersuchung nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine unfallbedingte organisch erklärbare Gesundheitsschädigung, welche die persistierenden Beschwerden über den von der SUVA anerkannten Umfang hinaus zu erklären vermöchte. Soweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eine andere Auffassung vertreten wird, findet dies in den Akten, auch in der kurz gehaltenen hausärztlichen Stellungnahme vom 10. September 2006, keine zuverlässige Stütze. Zusätzliche medizinische Abklärungen lassen ebenfalls keinen entscheidrelevanten neuen Aufschluss erwarten, weshalb davon mit der Vorinstanz in antizipierter Beweiswürdigung abzusehen ist. Weiterungen zu der von den Verfahrensbeteiligten unterschiedlich beantworteten Frage, ob von einem fMRI überhaupt mehr Erkenntnisse als von anderen Untersuchungsmassnahmen erwartet werden können, sind unter den gegebenen Umständen nicht erforderlich. Es wird im Übrigen auf die einlässliche Darstellung und nicht zu beanstandende Würdigung der medizinischen Berichte im vorinstanzlichen Entscheid verwiesen.
4.
Bleibt es demnach, was nachweisbare somatische Unfallfolgen betrifft, bei dem im angefochtenen Entscheid Gesagten, gilt es weiter zu prüfen, ob die darüber hinaus geklagten, organisch nicht erklärbaren Beschwerden unfallkausal sind.
4.1 Unfallversicherer und kantonales Gericht haben hiebei ohne weitere Ausführungen zum natürlichen Kausalzusammenhang die Adäquanz geprüft. Nach SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 3c ist dies nicht zu beanstanden. Dabei gehen die Meinungen in der Beantwortung der Frage auseinander, ob sich der Versicherte beim Unfall vom 20. Januar 2003 ein Schleudertrauma oder eine äquivalente Verletzung der HWS ohne organisch nachweisbare Folgeschäden zugezogen hat. Dies ist insofern von Belang, als nach der Schleudertrauma-Praxis, anders als bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall (BGE 115 V 133), bei der Prüfung der unfallbezogenen Kriterien auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet wird, weil es hier nicht entscheidend ist, ob Beschwerden eher als organischer und/oder psychischer Natur beurteilt werden (BGE 117 V 359 E. 6a S. 367).

Die Vorinstanz hat den Eintritt einer solchen Verletzung mit der Begründung verneint, unmittelbar nach dem Unfall vom 20. Januar 2003 sei weder eine solche Schädigung der HWS diagnostiziert worden noch habe das dafür typische Beschwerdebild vorgelegen. Erst rund ein halbes Jahr nach dem Sturz seien Nackenschmerzen aktenkundig.

Diese Beurteilung ist nicht zu beanstanden. Was hiegegen vorgetragen wird, führt zu keiner anderen Betrachtungsweise. Dass der Versicherte "logischerweise auch mit der HWS am Boden aufschlug", findet in den Akten ebenso wenig eine Stütze wie die Aussage, der Unfallablauf erkläre ohne weiteres eine HWS-Verletzung. Ein überzeugender Anhaltspunkt für eine solche Schädigung wird auch nicht mit dem Vorbringen dargetan, wonach Unfallfolgen an anderen Körperteilen zunächst als gewichtiger erschienen und daher primär erwähnt und behandelt worden seien. Sodann ergibt sich entgegen der Verwaltungsgerichtsbeschwerde aus dem Bericht der Orthopädischen Universitätsklinik des Spitals X.________ vom 8. August 2003 nicht, dass beim Unfall "mit hoher Wahrscheinlichkeit auch eine HWS-Distorsion oder -Abknickverletzung" eingetreten wäre.
4.2 Liegen nach dem Gesagten die organisch nicht (hinreichend) erklärbaren Beschwerden nicht in einem der Schleudertrauma-Praxis zugrunde liegenden Verletzungsmuster begründet, gelangt die Rechtsprechung für psychische Fehlentwicklungen nach Unfall (BGE 115 V 133) zur Anwendung (BGE 127 V 102 E. 5b/bb S. 103; SVR 2007 UV Nr. 8 S. 27, E. 2.2, U 277/04).
4.2.1 Hiefür ist an das (objektiv erfassbare) Unfallereignis anzuknüpfen (BGE 115 V 133 E. 6 Ingress S. 139). SUVA und Vorinstanz haben den Unfall als mittelschwer qualifiziert. Der Beschwerdeführer geht von einem mittleren Unfall an der Grenze zu den schweren Unfällen aus.

Gemäss Angaben des Versicherten vom 22. August 2003 stand er im Zeitpunkt des Unfalles auf einer Leiter. Diese führt von einem Zwischenboden zu einem Kompressor, zu welchem er gelangen wollte. Als zunächst eine und danach auch die andere Stange der Leiter aus ihren Verankerungen riss, verlor der Beschwerdeführer den Halt. Es drehte ihn rückwärts nach links und er stürzte auf den Zwischenboden. Da dort nur die obere von zwei vorgesehenen Querstangen vorhanden waren, fiel er sodann auf den Fussboden hinunter. Die gesamte Sturzhöhe betrug mehrere Meter.
Aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs ist zweifellos auf einen mittelschweren Unfall zu schliessen. Dieser ist aber entgegen der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht im Grenzbereich zu den schweren Unfällen anzusiedeln. Das gilt unabhängig davon, ob die gesamte Sturzhöhe nun fünf bis sechs Meter betrug, wie in den Akten mehrfach angegeben wurde, oder aber sieben Meter, wie der Versicherte geltend machen lässt, zumal dieser zunächst auf den Zwischenboden fiel, was den Sturz abbremste. Es ist daher auch nicht zu beanstanden, wenn die Vorinstanz bei dieser Ausgangslage in antizipierter Beweiswürdigung auf den beantragten Augenschein am Unfallort verzichtet hat.
4.2.2 Von den weiteren, objektiv fassbaren und unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehenden oder als Folge davon erscheinenden Umständen, welche als massgebende Kriterien in die Gesamtwürdigung einzubeziehen sind (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140), müssten demnach für eine Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (BGE 115 V 133 E. 6c/bb S. 140).

Die erlittenen Verletzungen sind weder als schwer zu betrachten noch von besonderer Art. Die - hier einzig zu beachtenden - unfallkausalen körperlichen Gesundheitsschäden haben weder zu ungewöhnlich lange dauernder ärztlicher Behandlung geführt noch Dauerschmerzen verursacht. Anzeichen für eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmerte, bestehen nicht. Der somatische Heilungsverlauf war nicht schwierig oder mit erheblichen Komplikationen verbunden. Selbst wenn sodann und entgegen der Auffassung von Vorinstanz und Unfallversicherer die Kriterien der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls sowie des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit bejaht würden, wären diese jedenfalls nicht in besonders ausgeprägter Form erfüllt und lägen die Adäquanzkriterien auch nicht in gehäufter oder auffallender Weise vor. Unfallversicherer und Vorinstanz haben daher zu Recht einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Sturz vom 20. Januar 2003 und den organisch nicht (hinreichend) erklärbaren Beschwerden verneint.
5.
Die erwerblichen Auswirkungen der unfallbedingten gesundheitlichen Beeinträchtigung ermittelte die SUVA durch Einkommensvergleich. Das ohne unfallbedingten Gesundheitsschaden mutmasslich erzielte Einkommen (Valideneinkommen) bestimmte sie gestützt auf die Angaben des früheren Arbeitgebers. Das trotz invalidisierender Gesundheitsschädigung zumutbarerweise noch erzielbare Einkommens (Invalideneinkommen) setzte sie, ausgehend vom Zumutbarkeitsprofil gemäss kreisärztlicher Einschätzung (E. 3.1 hievor in fine), unter Verwendung von Lohnangaben aus der Dokumentation von Arbeitsplätzen (DAP) fest. Die Gegenüberstellung der Vergleichseinkommen ergibt (gerundet) einen Invaliditätsgrad von 39 %.

Das Vorgehen der SUVA entspricht Gesetz (Art. 16 ATSG) und Praxis (insbesondere auch BGE 129 V 472), was letztinstanzlich auch unbestritten ist. Zu bemerken ist einzig, dass beim Invalideneinkommen die DAP-Löhne des Jahres 2004 Verwendung fanden, währenddem das Valideneinkommen für das Jahr 2005 bestimmt wurde. Dieses Versehen, welches sich zugunsten des Versicherten auswirkt, ist allerdings geringfügig und rechtfertigt kein Abweichen vom kantonalen Entscheid.
6.
Die Integritätsentschädigung für die unfallbedingte körperliche Integritätseeinbusse setzte die SUVA auf 10 % fest. Dies ist mit der Vorinstanz als rechtmässig zu erachten (vgl. Art. 24 Abs. 1 und Art. 25 Abs. 1 UVG; Art. 36 UVV; Anhang 3 zur UVV; BGE 124 V 29 E. 1c S. 32 mit Hinweis). Ein höherer Integritätsschaden ergibt sich entgegen der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung auch nicht aus den Berichten des medizinischen Zentrums Y.________. Damit ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde in allen Teilen abzuweisen.
7.
Das Verfahren ist (Art. 134 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne der Befreiung von Gerichtskosten ist somit gegenstandslos. Die unentgeltliche Verbeiständung kann dem Beschwerdeführer gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war (BGE 125 V 201 E. 4a S. 202 und 371 E. 5b S. 372, je mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege wird Advokat Dominik Zehntner, Basel, für das Verfahren vor dem Bundesgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 19. Juni 2007
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: