[AZA 7]
U 396/99 Gb
II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari;
Gerichtsschreiberin Hofer
Urteil vom 30. April 2001
in Sachen
"Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft,
General Guisan-Strasse 40, 8401 Winterthur, Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Hans Schraner,
Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich,
gegen
W.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. Felix Rüegg, Weinbergstrasse 18, 8001 Zürich,
und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
A.- W.________, geboren 1948, erlitt am 18. Juni 1992
einen Verkehrsunfall, als sie an einer Strassenkreuzung
stand, um rechts abzubiegen und das nachfolgende Fahrzeug
nicht rechtzeitig anhielt. Am 29. Juni 1992 begab sie sich
wegen Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Drehschwindel
und Sehstörungen beim Lesen zu Dr. med. H.________ in
Behandlung, welcher gemäss Bericht vom 9. September 1992
radiologische Untersuchungen und ein CT der HWS veranlasste,
die Schmerzen als Druckempfindlichkeit der HWS-Seitenfortsätze
objektivierte, eine depressive Verstimmung vorfand
und die Diagnose eines Schleudertraumas der HWS stellte;
ferner veranlasste er eine physiotherapeutische und
medikamentöse Behandlung und gab die Arbeitsunfähigkeit mit
100 % ab 29. Juni 1992 bis auf weiteres an. Lic. phil.
X.________ fand anlässlich der neuropsychologischen Untersuchung
eine neuropsychologische Funktionsstörung primär
tiefer Hirnstrukturen, welche sich bei insgesamt gutem
Gesamtleistungsniveau in Form von starken Störungen der
kontinuierlichen Daueraufmerksamkeit manifestierten; empfohlen
wurde eine neuropsychologische Therapie (Bericht
vom 19. September 1992). Dr. med. M.________ bestätigte in
seinem Gutachten vom 4. Dezember 1992 eine weiterhin praktisch
vollständige Arbeitsunfähigkeit sowohl in der bisherigen
wie auch in einer der Behinderung angepassten Tätigkeit
und empfahl die Weiterführung von medizinischen und
beruflichen Massnahmen. Die neuropsychologische Rehabilitation
zeigte nur langsam Fortschritte und die Arbeitsfähigkeit
konnte lediglich auf rund 10 % gesteigert werden
(Bericht lic. phil. X.________ vom 19. Januar 1993). Wegen
akuter Suizidalität und chronischer depressiver Entwicklung
wies Dr. med. H.________ die Versicherte am 5. März 1993 in
die Psychiatrische Klinik Y.________ ein. Am 23. April 1993
konnte sie in die regelmässige Kontrolle und Therapie des
Psychiaters Dr. med. S.________ und des Hausarztes entlassen
werden (Bericht vom 10. Mai 1993). Wegen fortbestehender
Beschwerden ordnete die Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft
(nachfolgend: Winterthur), bei welcher
W.________ für Berufs- und Nichtberufsunfall versichert
ist, eine interdisziplinäre Begutachtung durch die
Rehabilitationsklinik Z.________ an, wo ein zervikales und
cervicothoracales, vertebragenes Schmerzsyndrom mit eingeschränkter
Beweglichkeit, erhöhtem Haltetonus, verspannter
Nackenmuskulatur, Druckdolenz über allen Halswirbelkörpern,
reduzierter muskulärer Belastbarkeit der Nacken-Schultergürtelmuskulatur
sowie eine mittelschwere neuropsychologische
Hirnfunktionsstörung diagnostiziert wurden (Gutachten
vom 25. September 1995). Eine SPECT-Untersuchung am Institut
für Nuklearmedizin des Spitals B.________ ergab einen
pathologischen Befund (Bericht vom 24. Januar 1997). Am
8. Mai 1996 erliess die Winterthur eine Verfügung, mit welcher
sie W.________ bis Frühjahr 1999 zwei- bis dreimal
jährlich zwölf Physiotherapiesitzungen sowie eine Integritätsentschädigung
für das zervikale und cervico-thoracale
vertebragene Schmerzsyndrom in Höhe von Fr. 4860.- zusprach
und weitergehende Leistungen ab 1. März 1996 ablehnte.
Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 15. Mai 1997
fest.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher
W.________ die weitere Übernahme der Heilbehandlungskosten
und die Ausrichtung eines Taggeldes sowie die Zusprechung
einer Invalidenrente auf Grund einer Erwerbsunfähigkeit von
73 % und eine Integritätsentschädigung von 55 % verlangte,
wurde vom Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit
Entscheid vom 23. September 1999 insofern gutgeheissen, als
der natürliche und adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall vom 18. Juni 1992 und den (bis 1995) bestehenden
Beschwerden bejaht und die Sache an die Winterthur zurückgewiesen
wurde, damit sie die erforderlichen medizinischen
Abklärungen zum weiteren Krankheitsverlauf, dessen Auswirkungen
auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit und zur Kausalität
allfälliger neu hinzugetretener Gesundheitsstörungen
durchführe und in der Folge über den Leistungsanspruch neu
verfüge.
C.- Die Winterthur lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde
führen mit dem Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid
sei aufzuheben. Zur Begründung wird im Wesentlichen
vorgebracht, die Latenzzeit von einer Woche zwischen dem
Unfall und dem Auftreten von Beschwerden schliesse den Kausalzusammenhang
aus. Zudem habe die Versicherte keine Verletzungen
der HWS erlitten. Auch seien die für die Adäquanz
massgebenden Kriterien bei dem als leicht zu qualifizierenden
Unfallereignis nicht erfüllt.
W.________ lässt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
beantragen und nebst einem Gutachten des Instituts
für Unfallrekonstruktion in A.________ vom 18. Januar 2000
die Berichte der Rehaklinik R.________ vom 1. April 1999,
des Dr. med. H.________ vom 5. Januar 2000 und des Dr. med.
L.________ vom 7. Februar 2000 einreichen. Das Bundesamt
für Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Im vorinstanzlichen Entscheid werden die für die
Leistungspflicht des Unfallversicherers insbesondere bei
Schleudertraumen der HWS geltenden Regeln zutreffend dargestellt,
sodass darauf verwiesen werden kann.
2.- a) Nach den Angaben des erstbehandelnden Arztes
Dr. med. H.________ hat die Beschwerdegegnerin beim Unfall
vom 18. Juni 1992 ein Schleudertrauma der HWS erlitten
(Bericht vom 9. September 1992). Die gleiche Diagnose findet
sich auch in den Berichten des Neurologen Dr. med.
C.________ vom 28. August 1992 und des Neuropsychologen
lic. phil. X.________ vom 19. September 1992. Im Bericht
der psychiatrischen Klinik Y.________ vom 10. Mai 1993 ist
die Rede von einer depressiven Reaktion nach HWS-Schleudertrauma.
Im Gutachten der Rehabilitationsklinik Z.________
vom 25. September 1995 werden ein zervikales und cervicothoracales,
vertebragenes Schmerzsyndrom mit eingeschränkter
Beweglichkeit, erhöhtem Haltetonus, verspannter Nackenmuskulatur,
Druckdolenz über allen Halswirbelkörpern und
reduzierter muskulärer Belastbarkeit der Nacken-Schultergürtelmuskulatur
sowie eine mittelschwere neuropsychologische
Hirnfunktionsstörung diagnostiziert. Subjektiv gab die
Versicherte Konzentrationsprobleme und damit verbundene
rasche Ermüdbarkeit an. Auch klagte sie über Nackenbeschwerden
und Kopfschmerzen mit Schmerzausstrahlungen in
den rechten Arm und in den Kopf sowie über Schlafstörungen.
Die Nackenmuskulatur zeigte erhebliche Verspannungen vor
allem rechtsseitig, wobei eine gute Übereinstimmung zwischen
den von der Versicherten angegebenen Beschwerden und
den objektiv erhebbaren Befunden festgestellt werden konnte.
Neuropsychologisch fand sich eine massive Konzentrationsstörung
mit herabgesetzter Daueraufmerksamkeit, eine
leichte Störung der sprachlichen und visuellen Erfassungsspanne
sowie eine leichte Störung des sprachlichen Gedächtnisses.
Die psychiatrische Untersuchung ergab keine Hinweise
auf ein psychotisches Erleben oder auf eine endogene
depressive Komponente. Der zunächst als leicht empfundene
Unfall habe einen erheblichen Knick in der Leistungsfähigkeit
bedeutet. Das verminderte Leistungsvermögen sei sehr
wahrscheinlich der Anstoss für die sich entwickelnde Depression
gewesen und habe schliesslich zu einer massiven
Symptomatik einschliesslich Suizidalität geführt. Gesamthaft
betrachtet ist der Zustand nach Ansicht der Gutachter
mit erheblicher, stark überwiegender Wahrscheinlichkeit auf
das Unfallereignis zurückzuführen. Zu diesem Schluss kamen
die Experten, obwohl die Versicherte angab, sie habe nach
der Kollision vorerst keinerlei Beschwerden verspürt und
sei nach dem Ausfüllen des Unfallprotokolls ihrer beruflichen
Tätigkeit als Mütterberaterin nachgegangen und obwohl
gemäss Unfallmeldung erst nach einer Woche Verspannungen
der Nackenmuskulatur, Sehstörungen, Kopfschmerzen und Konzentrationsschwäche
auftraten. Vom 3. Februar bis 3. März
1999 weilte die Beschwerdegegnerin in der Rehaklinik
R.________, wo ein Status nach HWS-Distorsion mit konsekutivem
zervikozephalem Symptomenkomplex, Zervikobrachialgie
rechts, mittelschweren neuropsychologischen Defiziten und
posttraumatischer Anpassungsstörung diagnostiziert wurden.
Die anhaltende Schmerzproblematik habe die Patientin zusammen
mit den neuropsychologischen Defiziten und der posttraumatischen
Anpassungsstörung in ihrer psychophysischen
Belastbarkeit eingeschränkt, welche durch therapeutische
Massnahmen zufriedenstellend beeinflusst werden konnte
(Bericht vom 1. April 1999).
b) Ist ein Schleudertrauma der HWS diagnostiziert und
liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit
einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen,
Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Reizbarkeit,
Affektlabilität, Depression, Wesensveränderungen
usw. vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen
dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- bzw.
Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen (BGE 117 V 360
Erw. 4b). Nicht erforderlich ist, dass der Unfall mit einem
Bewusstseinsverlust oder einer Amnesie verbunden war und
die typischen Beschwerden bereits unmittelbar nach dem
Unfall aufgetreten sind (zur Latenzzeit vgl. RKUV 1995
Nr. U 221 S. 113). Stellen sich Schmerzen im Nacken- und
Kopfbereich erst einige Wochen nach dem (Auffahr-)Unfall
ein und wird die Diagnose eines HWS-Schleudertraumas erst
einige Monate später erstmals erwähnt, ist dieser mit
Zurückhaltung zu begegnen (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29). Wie
die Vorinstanz zutreffend festhält, können nach heutiger
medizinischer Erkenntnis bei einem Schleudertrauma der HWS
indessen auch ohne nachweisbare pathologische Befunde noch
Jahre nach dem Unfall funktionelle Ausfälle der verschiedensten
Art auftreten (BGE 117 V 363 Erw. 5 d/aa). Des
Weitern ist zu berücksichtigen, dass es für die Bejahung
des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall
für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache
darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Die Schwere des Unfallereignisses
und der dabei erlittenen Verletzungen ist beim
Schleudertrauma der HWS nicht bei der Beurteilung des
natürlichen Kausalzusammenhangs, sondern bei der Adäquanzbeurteilung
zu berücksichtigen.
c) Im Lichte der dargelegten Rechtsprechung lässt es
sich nicht beanstanden, wenn die Vorinstanz den natürlichen
Kausalzusammenhang zwischen den von der Beschwerdegegnerin
geklagten Beschwerden und dem Unfall vom 18. Juni 1992
bejaht hat. Zum einen steht auf Grund der im Wesentlichen
übereinstimmenden ärztlichen Berichte mit dem Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die Versicherte
ein HWS-Schleudertrauma erlitten hat; zum andern
klagt sie glaubhaft über Beschwerden, die zum typischen
Beschwerdebild eines Schleudertraumas gehören. So hat sie
bereits anlässlich ihres ersten Arztbesuches vom 29. Juni
1992 über Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Drehschwindel
und Sehstörungen und in der Folge auch über neuropsychologische
Probleme in Form von Konzentrationsstörungen
geklagt. Diese Störungen haben zu einer Beeinträchtigung
der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit geführt, welche bis
heute angedauert hat. Von einer ergänzenden medizinischen
Expertise zur natürlichen Kausalität kann abgesehen werden,
da davon keine neuen, für die Beurteilung relevanten Gesichtspunkte
zu erwarten sind (BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V
162 Erw. 1d mit Hinweis).
3.- a) Was die für den Leistungsanspruch vorausgesetzte
Adäquanz des Kausalzusammenhangs betrifft, macht die
Winterthur geltend, die Vorinstanz habe die Anwendung der
bundesgerichtlichen Rechtsprechung bei psychischer Fehlentwicklung
auf unzureichender Grundlage verneint. Ob es sich
bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen
Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas
oder um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung
handelt, beurteilt sich auf Grund der Art und
Pathogenese der Störung, des Vorliegens konkreter unfallfremder
Faktoren und des Zeitablaufs. Hiezu ist festzustellen,
dass der Unfall zwar zeitlich mit einer Verschlimmerung
der vorbestandenen Schwerhörigkeit und Versorgung mit
Hörgeräten zusammengefallen ist, was sich psychisch sicher
belastend ausgewirkt hat. Eindeutig im Vordergrund stand
die psychische Problematik im Frühjahr 1993, als die
Beschwerdegegnerin zur stationären Behandlung in der Psychiatrischen
Klinik Y.________ weilte, wo die Diagnose
einer reaktiven Depression nach HWS-Schleudertrauma mit
starker neurotischer Komponente (Versagensängste, geringe
Frustrationstoleranz, Kränkungsneigung und schlechtem
Selbstwertgefühl) gestellt wurde (Schreiben der Klinik vom
16. September 1993). Nach sechswöchiger Behandlung hatte
die Versicherte sich jedoch bereits wieder so weit erholt,
dass sie das Leben aus eigenen Kräften in die Hand nehmen
konnte. Anlässlich des psychosomatischen Konsiliums der
Rehabilitationsklinik Z.________ vom 9. August 1995 wirkte
sie nur noch leicht depressiv und war diese Komponente
einer Therapie durchaus zugänglich. Als Hauptauslöser der
psychischen Dekompensation wurde das Unfallereignis
bezeichnet. Dieses habe einen erheblichen Knick in der
körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit bewirkt,
welche wiederum Anstoss für die Entwicklung einer
Depression gegeben habe. Im Zeitpunkt der Beurteilung war
als zusätzliche Belastung die Kündigung des Arbeitsplatzes
und die Unsicherheit bezüglich des künftigen Lebensweges
bedeutend für die psychische Stabilität, weshalb den Ärzten
eine begleitende Gesprächstherapie als indiziert erschien.
Auf Grund dieser ärztlichen Angaben ist eine psychische
Problematik zwar gegeben, doch ist sie nicht derart
ausgeprägt und steht sie nicht ganz im Vordergrund (BGE 123
V 99 Erw. 2), sodass sich nicht beanstanden lässt, wenn die
Vorinstanz die Adäquanzbeurteilung nicht nach BGE 115 V 133
vorgenommen hat.
b) Die Auffahrkollision vom 18. Juni 1992, bei der
sich die Beschwerdegegnerin ein Schleudertrauma der HWS zuzog,
ist im Rahmen der Einteilung, wie sie nach der Rechtsprechung
(BGE 117 V 366 Erw. 6a) für die Belange der Adäquanzbeurteilung
vorzunehmen ist, mit dem kantonalen
Gericht und entgegen den Einwendungen der Winterthur als
Grenzfall zwischen einem leichten und mittelschweren Unfall
zu qualifizieren. Weder die verhältnismässig geringfügigen
Beschädigungen an den beteiligten Personenwagen noch der
Umstand, dass der Aufprall des auffahrenden Fahrzeuges
nicht mit einer hohen Geschwindigkeit erfolgte, erlauben
die Annahme, es habe sich um einen leichten Unfall im Sinne
der Rechtsprechung, vergleichbar einem gewöhnlichen Sturz,
gehandelt.
Im vorliegenden Fall ist weder das Kriterium der
besonders dramatischen Begleitumstände oder besonderen Eindrücklichkeit
des Unfalles noch dasjenige der Schwere oder
besonderen Art der erlittenen Verletzungen gegeben. Auch
liegt keine ärztliche Fehlbehandlung vor. Bejaht hat die
Vorinstanz die Kriterien der ungewöhnlich langen Dauer der
ärztlichen Behandlung, der Dauerbeschwerden und von Grad
sowie Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Die Winterthur bestreitet
die Richtigkeit dieser Beurteilung und erachtet sämtliche
Kriterien als nicht erfüllt. Mit dem kantonalen Gericht
ist aber festzustellen, dass die ärztliche Behandlung, zu
welcher entgegen der Ansicht der Winterthur im vorliegend
interessierenden Zusammenhang auch die Psychotherapie zu
zählen ist, ungewöhnlich lange dauerte. Die Beschwerdegegnerin
unterzog sich zunächst einer physiotherapeutischen
Behandlung, welche gemäss Verfügung der Winterthur vom
8. Mai 1996 noch bis Frühjahr 1999 weiterzuführen war (vgl.
auch Bericht der Rehaklinik R.________ vom 1. April 1999).
Hinzu kam ab 12. Oktober 1992 die Behandlung des Psychiaters
Dr. med. S.________, welche nach einem stationären
Klinikaufenthalt im Jahre 1993 im Frühjahr 1994 abgeschlossen
wurde. Vom 15. Oktober 1992 bis 9. Mai 1994 stand die
Versicherte in neuropsychologischer Therapie des lic. phil.
X.________. Die ärztliche Behandlung in Form von Physiotherapie
dauerte im Zeitpunkt des Einspracheentscheides somit
über vier Jahre, was als ungewöhnlich lang zu bezeichnen
ist. Auch das Kriterium von Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit
ist als erfüllt zu betrachten. Die Beschwerdegegnerin
war nach dem Unfall zunächst vollständig und ab Januar
1993 zu 90 % arbeitsunfähig. Vom 3. März 1993 bis 20. Juni
1993 bestand erneut vollständige Arbeitsunfähigkeit und ab
21. Juni wieder 90 %-ige. Gemäss Gutachten der Rehabilitationsklinik
Z.________ vom 25. September 1995 betrug die
Arbeitsunfähigkeit 64 %. Schliesslich leidet die Beschwerdegegnerin
zwar nicht ununterbrochen, aber häufig an ausstrahlenden
Nackenschmerzen, welche mit den objektiv erhebbaren
Befunden übereinstimmen, sodass auch das Kriterium
der Dauerschmerzen als erfüllt gelten kann. Weil die massgebenden
Kriterien in gehäufter Weise gegeben sind, hat die
Vorinstanz die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen
dem Unfall und den bestehenden Beschwerden zu Recht bejaht.
Mit der Anerkennung des adäquaten Kausalzusammenhangs
ist indessen nichts über das Ausmass der Beeinträchtigung
der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit ausgesagt. Es wird vielmehr
Sache der Winterthur sein, zu prüfen, inwieweit eine
Arbeitsunfähigkeit bestand und über die der Versicherten im
Einzelnen zustehenden Versicherungsleistungen zu verfügen.
In diesem Sinne ist der vorinstanzliche Rückweisungsentscheid
zu bestätigen.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft
hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren
vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine
Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich
Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 30. April 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: