U 355/02

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
U 355/02

Urteil vom 19. November 2003
III. Kammer

Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Lustenberger und nebenamtlicher Richter Brunner; Gerichtsschreiberin Polla

Parteien
A.________, 1976, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Beat Kurt, Advokaturbüro Ilmenhof, Schlösslistrasse 9A, 3008 Bern,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 29. Oktober 2002)

Sachverhalt:
A.
Die 1976 geborene A.________ war bei der B.________ AG angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen obligatorisch versichert. Am 3. Februar 1994 erlitt sie einen Skiunfall. Sie prallte kopfvoran gegen ein Pistenfahrzeug, wobei sie sich Kopf-, Augen-, Hüft- und Knieverletzungen zuzog (Zeugnis des Spitals Z.________ vom 3. Februar 1994). Vom 3. bis 14. Februar 1994 war die Versicherte im Spital Z.________ hospitalisiert. Gemäss dessen Austrittsbericht (vom 24. Februar 1994) erlitt A.________ eine beidseitige Frontobasalfraktur, eine Kompression des linken Sehnervs, was zur Erblindung des Auges führte, sowie eine nicht dislozierte Fraktur des rechten Jochbeins. Der Kieferchirurge Prof. Dr. med. C.________ diagnostizierte eine commotio cerebri, eine frontale rechtsseitige Kalottenfraktur mit Mittelgesichtsfrakturen und Kompressionen des Sehnervs, linksseitige Amaurose und eine frontale rechtsseitige Rissquetschwunde (Bericht vom 12. September 1994) Die SUVA übernahm die Heilbehandlungskosten und richtete ein Taggeld aus. Zudem gewährte sie mit in Rechtskraft erwachsenen Verfügungen (vom 18. Juli 1996 und 6. Oktober 2000) A.________ für den Verlust der Sehkraft des linken Auges sowie den beeinträchtigten Geruchssinn und die leichte Hirnfunktionsstörung Integritätsentschädigungen aufgrund einer Integritätseinbusse von insgesamt 55 %. Mit Schreiben vom 13. September 1999 meldete Dr. med. H.________, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, Lyssach, der SUVA einen Rückfall, da die Versicherte an posttraumatischen Kopfschmerzen sowie an Beschwerden der HWS- und LWS (Hals- und Lendenwirbelsäule) leide. Gegenüber dem Unfallversicherer klagte A.________ zudem am 16. November 1999 über Knie- und Schulterbeschwerden (Bericht vom 19. November 1999). Nach kreisärztlicher Abschlussuntersuchung durch Dr. med. D.________ am 5. Juni 2000 verneinte die SUVA mit Verfügung vom 11. Juni 2001 ihre Leistungspflicht für die geklagten Rücken- und Kniebeschwerden. Die hiegegen von A.________ und ihrer Krankenversicherung, der Helsana Versicherungen AG, erhobenen Einsprachen hiess die SUVA teilweise gut, indem sie die HWSBeschwerden als Unfallfolgen anerkannte, während sie hinsichtlich der BWS- (Brustwirbelsäule), der LWS- sowie der Kniebeschwerden ihre Leistungspflicht wiederum verneinte (Einspracheentscheid vom 4. Februar 2002).
B.
Die dagegen geführte Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 29. Oktober 2002 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt A.________ beantragen, die SUVA sei zur Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen im Zusammenhang mit den Knie- und den Rückenbeschwerden (der BWS und LWS) zu verpflichten; eventualiter sei der kantonale Entscheid aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung des Sachverhaltes an die SUVA zurückzuweisen.

Die SUVA beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Verwaltungsgericht des Kantons Bern und das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichten.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Unfallversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des streitigen Einspracheentscheides (hier: 4. Februar 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b, 116 V 248 Erw. 1a; RKUV Nr. U 419 S. 1011), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
2.
Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze zu den Begriffen Unfall (Art. 6 UVG), Rückfall und Spätfolgen (Art. 11 UVV; BGE 118 V 296 f., Erw. 2c), zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 123 V 45 Erw. 2 b, 121 V 329 Erw. 2a, je mit Hinweisen; SVR 2000 UV Nr. 8 S. 26 Erw. 2) sowie zu dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen) richtig dargelegt. Zu ergänzen ist, dass den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte Beweiswert zukommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 353 f Erw. 3b/ee; RKUV 2000 Nr. KV 124 S. 214).
3.
Wie die Vorinstanz zu Recht feststellte, äussert sich die SUVA weder in der Verfügung vom 11. Juni 2001 noch im Einspracheentscheid vom 4. Februar 2002 zu den Kopfschmerzen; diese sind somit nicht Anfechtungsgegenstand, weshalb die Unfallkausalität derselben im vorliegenden Verfahren nicht zu prüfen ist (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw.1b, je mit Hinweisen). Streitig ist demnach einzig die Frage, ob der Unfall vom 3. Februar 1994 kausal für die geklagten Knie- und Rückenbeschwerden (der BWS und LWS) ist.
3.1
3.1.1 Die Beschwerdeführerin beantragt eventualiter eine Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung des Sachverhaltes, insbesondere zur Anordnung eines interdisziplinären Gutachtens zur Frage des Zusammenhangs zwischen dem Unfall, der festgestellten Hyperlaxität und der Rücken- sowie Kniebeschwerden, wobei auch eine psychogene Komponente der chronischen Rückenschmerzen im Sinne einer Verarbeitungsstörung nicht auszuschliessen sei, zumal keine objektivierbare Wirbelsäulenverletzung zu Grunde zu liegen scheine.
3.1.2 In den umfangreichen medizinischen Akten finden sich keine Hinweise auf psychische Beschwerden; auch aus der detaillierten schriftlichen Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 27. Dezember 2000 gegenüber der SUVA lässt sich nichts entnehmen, was auf eine abklärungsbedürftige Problematik hindeuten würde, zumal sich die Rücken- und Kniebeschwerden somatisch erklären lassen, wie nachfolgend aufgezeigt wird, weshalb von der Einholung eines medizinischen Gutachtens im beantragten Sinn abzusehen ist.
3.2
3.2.1 Die Versicherte verspürt an beiden Knien belastungsabhängige Schmerzen (kreisärztliche Abschlussuntersuchung des Dr. med. D.________ vom 5. Juni 2000). Beim Unfall vom 3. Februar 1994 erlitt sie gemäss Zeugnis des Spitals Z.________ (vom 13. April 1994), wo die Erstversorgung stattfand, am linken Knie eine Rissquetschwunde. In den medizinischen Berichten der Jahre 1994 bis 1999 werden keine Kniebeschwerden erwähnt (Bericht des Rheumatologen Dr. med. E.________, vom 6. März 1995, Bericht des Prof. Dr. med. F.________, Neurologe am Spital Y.________, vom 23. August 1995, kreisärztliche Untersuchung des Dr. med. G.________ vom 8. Dezember 1995, Bericht des Dr. med. H.________ vom 13. September 1999). Lediglich der frühere Hausarzt Dr. med. I.________, weist in seinem Schreiben vom 24. Dezember 1999 auf eine neue Verletzung - jedoch des rechten Knies - hin, welche sich die Beschwerdeführerin am 13. März 1998 beim Tanzen zuzog, wobei sie eine mediale Seitenbandläsion mit knöchernem Ausriss erlitt (Bericht des Spitals X.________ vom 14. März 1998). Die ärztliche Behandlung bezüglich dieses Unfalles konnte gemäss hausärztlicher Angabe am 5. Juni 1998 abgeschlossen werden. Im Zusammenhang mit dieser Verletzung fanden die Beschwerden am linken Knie anscheinend keine Erwähnung. Die beidseitigen Kniebeschwerden werden erstmals anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 26. Januar 2000 von Dr. med. D.________ beschrieben, wonach die Versicherte gemäss eigenen Angaben nach dem Unfall vom 3. Februar 1994 während eines Jahres wegen des linken Knies nicht habe knien können, und das rechte Knie wegen der Schonhaltung des linken Knies in der Folge ebenfalls zu schmerzen begonnen habe.
3.2.2 Aufgrund der schlüssigen und nachvollziehbaren ärztlichen Berichte ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass ein Zusammenhang zwischen dem Unfall vom 3. Februar 1994 und den aktuellen Kniebeschwerden nicht überwiegend wahrscheinlich ist. Dr. med. D.________ diagnostizierte ein femoropatellares Schmerzsyndrom links mehr als rechts (kreisärztliche Abschlussuntersuchung vom 5. Juni 2000). Ein Zusammenhang dieses Befundes mit der anlässlich des Unfalles erlittenen Rissquetschwunde am linken Knie bezeichnet er zwar als möglich, nicht aber als wahrscheinlich. Angesichts der Tatsache, dass das Knie am 3. Februar 1994 nur äusserlich verletzt wurde und sich in der Folge keine nennenswerten Kniebeschwerden einstellten, ist diese ärztliche Einschätzung nachvollziehbar. Sie wird auch durch keine andere ärztliche Beurteilung in Frage gestellt. Dem Einwand der Beschwerdeführerin, die rechtsseitigen Kniebeschwerden seien durch die Schonhaltung verursacht worden, ist entgegenzuhalten, dass nach dem Unfall keine Beeinträchtigung der Funktion des linken Knies beschrieben wurde, so dass eine Schonhaltung mit Auswirkungen auf das andere Knie aufgrund der Aktenlage wenig plausibel ist. Soweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ausgeführt wird, die Kniebeschwer-den seien auf die muskuläre Insuffizienz zurückzuführen, so findet auch dieses Vorbringen in den Akten keine medizinische Stütze, wobei damit ohnehin eine unfallbedingte Ursache nicht erstellt wäre.
3.3
3.3.1 Die Beschwerdeführerin leidet offenbar seit dem Unfall neben Kopf- und Nackenbeschwerden auch an Kreuzschmerzen. Ab dem 14. September 1994 war sie deshalb bei Dr. med. E.________ in Behandlung (Bericht vom 6. März 1995). Das diagnostizierte funktionelle Cervico- und Lumbovertebralsyndrom konnte im Winter 1994/1995 erfolgreich therapeutisch angegangen werden, so dass die Nacken- und Kreuzschmerzen verschwanden. In der Folge wurden lediglich Kopfschmerzen geklagt. Weder bei der Untersuchung durch den Neurologen Prof. Dr. med. F.________ am 22. August 1995 noch bei derjenigen durch den Kreisarzt Dr. med. G.________ am 8. Dezember 1995 wurden Rückenbeschwerden erwähnt. Im Jahre 1999 begab sich die Versicherte bei Dr. med. H.________ in hausärztliche Betreuung, welcher hartnäckig rezidivierende Lumbalgien bei weitgehend unauffälligen Röntgenbefunden feststellte. In der Befragung vom 19. November 1999 durch einen Inspektor der SUVA gab die Beschwerdeführerin an, die Rückenbeschwerden hätten kurze Zeit (1 Monat) nach der Behandlung bei Dr. med. E.________ wieder begonnen und würden seitdem mit unterschiedlicher Intensität anhalten. Bei Dr. med. I.________ beklagte sich die Versicherte im Jahre 1997 über permanente Schmerzen im Bereich der BWS, wobei die in diesem Zusammenhang erstellten Röntgenbilder normale Befunde ergaben (Bericht vom 24. Dezember 1999 mit Verweis auf einen Bericht des Spitals X.________ vom 30. April 1997). Insgesamt zeigt sich, dass die Beschwerdeführerin seit kurz nach dem Unfall mit unterschiedlicher Intensität an Rückenbeschwerden leidet, objektivierbare organische Befunde dieser Beschwerden liegen nicht vor.
3.3.2 Dieser Zusammenhang lässt sich in rechtsgenüglicher Weise auch nicht aus der von der Beschwerdeführerin aus einem anderen Verfahren übernommenen ärztlichen Aussage ableiten, wegen der vorbestehenden Hyperlaxität könne ein Trauma zu Folgeschäden führen. Dr. med. J.________ hat in Kenntnis der von ihm diagnostizierten Hyperlaxität ausgeführt, der Zusammenhang zwischen Trauma und Rückenbeschwerden sei schwierig zu beurteilen, was darauf schliessen lässt, dass dieser Arzt der Hyperlaxität bezüglich der Beantwortung der Kausalitätsfrage keine besondere Bedeutung zumisst (Bericht vom 4. September 2001). Anzumerken bleibt, dass kein Arzt, auch nicht Dr. med. J.________, weitere Abklärungen für nötig oder sinnvoll erachtete. Insbesondere die einleuchtende Aussage des Letztgenannten, der Zusammenhang zwischen Unfall und Beschwerdeproblematik sei im Nachhinein schwierig festzustellen, spricht im Übrigen gegen die Vornahme von weiteren medizinischen Abklärungen, da diese mit Bezug auf die Kausalitätsfrage keine eindeutigen Ergebnisse erbringen könnten und somit keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; SVR 2001 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 4b mit Hinweisen auf BGE 124 V 94 Erw. 4b und 122 V 162 Erw. 1d).
3.3.3 Nach Auffassung des Kreisarztes Dr. med. D.________ sind die Schmerzen im Bereich der BWS und LWS keine Unfallfolgen, sondern auf die Rumpfmuskelinsuffizienz zurückzuführen (Abschlussuntersu-chung vom 5. Juni 2000). Dr. med. J.________, FMH für Innere Medizin, speziell Rheumatologie, medizinische Kräftigungstherapie, diagnostizierte unter anderem ein chronisch rezidivierendes Lumbovertebralsyndrom, welches gegenüber dem zervikovertebralen Syndrom allerdings etwas im Hintergrund stehe; er sieht einen Zusammenhang zwischen den chronisch rezidivierenden Kreuz-schmerzen und einer Hyperlordose sowie einer Hyperlaxität bei muskulären Dysbalancen und Insuffizienzen (Bericht vom 4. September 2001). Es sei "retrospektiv schwierig zu beurteilen, ob die Beschwerde-problematik im Zusammenhang mit den Funktionsstörungen im Bereich der HWS als Folge des Traumas aufgetreten ist", wobei er darauf hin weist, dass vor dem Unfallereignis keine Beschwerden in diesem Ausmass vorhanden gewesen wären. Die ärztlichen Berichte stimmen insofern überein, als die Ursache für die Rückenschmerzen in der muskulären Insuffizienz gesehen wird. Die Frage, ob das Unfallereignis vom 3. Februar 1994 hiefür eine (Teil-) Ursache darstellt, wird vom Kreisarzt Dr. med. D.________ verneint, von Dr. med. J.________ letztlich offen gelassen. Wenn die Vorinstanz deshalb davon ausging, die Unfallkausalität der Beschwerden im Bereich der BWS und LWS sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, so ist dieser Auffassung beizupflichten. Der Hinweis von Dr. med. J.________ auf das dem Unfallereignis zeitlich nachgehende Auftreten der Rückenschmerzen beweist für sich allein die natürliche Kausalität zwischen Unfallereignis und Beschwerden nicht, da nicht einfach in Anwendung der Maxime "post hoc ergo propter hoc", wonach eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (vgl. BGE 119 V 341 f.), auf einen natürlichen Kausalzusammenhang geschlossen werden kann.
3.3.4 Wenn die Versicherte in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorbringt, die Rückenbeschwerden seien insofern als Folge des Unfalles zu betrachten, als sie wegen des Unfalls ihre sportlichen Aktivitäten aufgegeben habe, wodurch die muskuläre Insuffizienz herbeigeführt worden sei, so wird dieser Argumentation eine gewisse Plausibilität nicht abgesprochen; allerdings manifestierten sich die Rückenschmerzen erstmalig schon kurz nach dem Unfall, was gegen die von der Beschwerdeführerin vertretene Annahme spricht. In jedem Fall genügt sie nicht, um eine natürliche Kausalität im Sinne eines überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhangs zu begründen. Ähnliches gilt bezüglich des weiteren Einwandes, die Wirbelsäule sei als Einheit zu betrachten, weshalb es nicht angehe, Beschwerden im HWS-Bereich als unfallkausal, solche im BWS- oder LWS-Bereich aber als unfallfremd zu qualifizieren. Wenn- wie im vorliegenden Fall - der Nackenbereich durch das Unfallereignis direkt betroffen ist, ist die Unfallkausalität von nachfolgenden Schmerzen in diesem Segment eher zu bejahen als bei geklagten Beschwerden in nicht betroffenen Abschnitten der Wirbelsäule. Angesichts der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin primär eine Kopfverletzung erlitt, in der ersten Zeit und bis ins Jahr 1999 die Kopf- und Nackenbeschwerden meist im Vordergrund standen, während die sonstigen Rückenbeschwerden erst später auftraten oder sich verstärkten, ist die von der Beschwerde-gegnerin gestützt auf die Arztberichte vorgenommene unterschiedliche Beurteilung der Kausalität der Beschwerden im HWS-Bereich einerseits und solchen im BWS- und LWS-Bereich andererseits nicht zu beanstanden. Mit der Vorinstanz ist deshalb die natürliche Kausalität zwischen dem Unfallereignis vom 3. Februar 1994 und den geklagten Rückenbeschwerden im Bereich der BWS und LWS ebenfalls zu verneinen. Fehlt es am natürlichen Kausalzusammenhang, erübrigt sich eine Prüfung der adäquaten Kausalität, womit eine Leistungspflicht des Unfallversicherers für die hier zu beurteilenden Knie- und Rückenbeschwerden entfällt.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 19. November 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: