«AZA 7»
U 29/99 Hm
II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari; Gerichtsschreiber Schürer
Urteil vom 6. Oktober 2000
in Sachen
M.________, 1950, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger, Seefeldstrasse 62, Zürich,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Zug, Zug
A.- M.________, geb. 1950, arbeitete seit 1985 als selbstständiger Taxiunternehmer, und seit anfangs 1990 betrieb er eine Praxis mit verschiedenen Massage- und Manualtechniken. Er ist seit 1. Januar 1987 freiwillig bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfall und Berufskrankheit versichert.
Am 5. November 1990 erlitt M.________ einen Verkehrsunfall. Er fuhr ausserhalb Berns auf einer Autobahn auf der rechten Spur, als er wegen eines vor ihm fahrenden Verkehrsteilnehmers die Geschwindigkeit reduzieren musste; in der Folge fuhr ein nachfolgendes Fahrzeug unvermittelt auf ihn auf. Wegen Schmerzen in Nacken und Rücken wurde er ins Spital X.________ gebracht, wo er behandelt und noch gleichentags nach Hause entlassen wurde. In der Folge veranlasste die SUVA zahlreiche medizinische Abklärungen. Im Rahmen einer von der Invalidenversicherung beschlossenen Umschulung begann der Versicherte anfangs 1996 eine mehrjährige Ausbildung in einer Schule für Naturheilkunde.
Die SUVA sprach dem Versicherten mit Verfügung vom 8. Juli 1996 eine Integritätsentschädigung auf Grund einer Integritätseinbusse von 10 % zu. Die Einsprache von M.________, mit welcher dieser eine Integritätsentschädigung von 75 % beantragte, wies die SUVA mit Entscheid vom 11. Oktober 1996 ab.
B.- Hiegegen erhob M.________ Beschwerde mit den folgenden Anträgen:
" 1. Es sei der Einsprache-Entscheid vom 11. Oktober
1996 aufzuheben, und es sei die Verfügung vom
8. Juli 1996 wie folgt abzuändern:
1.1 Es sei dem Versicherten eine Integritätsentschä-
digung auf der Basis einer Integritätseinbusse
von 75 % zuzusprechen.
1.2 Eventuell: Es sei dem Versicherten eine Integri-
tätsentschädigung auf der Basis einer vom Ge-
richt festzusetzenden, sich aus den bestehenden
medizinischen Abklärungen oder aus weiter vorzu-
nehmenden medizinischen Abklärungen ergebenden
Integritätseinbusse zuzusprechen."
Das Verwaltungsgericht des Kantons Zug hiess die Beschwerde insoweit gut, als es den Einspracheentscheid aufhob und eine Integritätsentschädigung von 20 % zusprach (Entscheid vom 12. November 1998).
C.- M.________ erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den folgenden Anträgen:
"1. Es sei das Urteil der Vorinstanz vom 12. November
1998 in Dispositiv Ziff. 1 aufzuheben und es sei
dem Beschwerdeführer eine Integritätsentschädi-
gung von mindestens 50 % bzw. nach Ermessen des
Gerichts zuzusprechen.
2.1 zur Zuführung des Beschwerdeführers in eine scho-
nende manual-medizinische Untersuchung und Thera-
pie zur Heilung der Schmerzkomponenten;
2.2 zur Zuführung in eine medikamentöse und an-
schliessend allenfalls Habituations- und Substi-
tutionstherapie zur Heilung der Schwindelkompo-
nenten, und
2.3 zur erneuten Beurteilung der Integritätsein-
schränkung durch Schmerz- und Schwindelkomponen-
ten nach den durchgeführten Therapien sowie
2.4 zur Neubeurteilung der neuropsychologisch-kogni-
tiven Störungen und einer allfällig daraus fol-
genden Integritätseinschränkung nach Durchführung
der Schmerz- und Schwindeltherapien."
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat keine Vernehmlassung eingereicht.
Es wurde mit Blick auf das von der SUVA eingereichte Gutachten der MEDAS vom 3. April 2000 ein 2. Schriftenwechsel durchgeführt.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- a) Die SUVA erklärt sich in der Vernehmlassung ausdrücklich damit einverstanden, dass die Vorinstanz die Integritätsentschädigung auf 20 % festgesetzt hat. Der Beschwerdeführer seinerseits hat sein ursprüngliches Begehren um Zusprechung einer Integritätsentschädigung von 75 % abgeändert, indem er im Hauptbegehren eine Integritätsentschädigung von 50 % geltend macht. Streitig ist somit, ob die Integritätsentschädigung auf 20 %, 50 % oder einen zwischen diesen Werten liegenden Prozentsatz festzusetzen ist.
b) Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Rechtmässigkeit der streitigen Verwaltungsverfügung in der Regel nach dem bis zum Zeitpunkt ihres Erlasses eingetretenen Sachverhalt (BGE 121 V 366 Erw. 1b). Vorliegend bildete der Einspracheentscheid vom 11. Oktober 1996 das Anfechtungsobjekt im kantonalen Verfahren (Art. 106 Abs. 1 UVG; BGE 116 V 251 Erw. 2c). Demzufolge ist für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit des vorinstanzlichen Entscheides der bis zum 11. Oktober 1996 eingetretene Sachverhalt massgebend.
c) Erstmals im letztinstanzlichen Verfahren eingereichte Beweismittel sind in Streitigkeiten um Versicherungsleistungen zu berücksichtigen, soweit sie zur Feststellung des massgebenden Sachverhalts beitragen (BGE 103 Ib 196 Erw. 4a; RKUV 1994 Nr. U 179 S. 35 Erw. 4, 1988 Nr. K 769 S. 244 Erw. 5a; nicht veröffentlichtes Urteil B. vom 3. Mai 2000, I 88/99).
2.- a) Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn er durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).
b) Für die im Anhang 3 zur UVV genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Die SUVA hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form erarbeitet ("Integritätsentschädigung gemäss UVG", herausgegeben von den Ärzten der SUVA, Tabellen 1-18). Diese Tabellen sind, soweit sie lediglich Richtwerte enthalten, mit welchen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c, 116 V 157 Erw. 3a).
c) Die Bemessung der Integritätsentschädigung richtet sich laut Art. 25 Abs. 1 UVG nach der Schwere des Integritätsschadens. Diese beurteilt sich nach dem medizinischen Befund. Bei gleichem medizinischem Befund ist der Integritätsschaden für alle Versicherten gleich; er wird abstrakt und egalitär bemessen. Spezielle Behinderungen des Betroffenen durch den Integritätsschaden bleiben dabei unberücksichtigt (BGE 124 V 35 Erw. 3c, 113 V 221 Erw. 4b).
d) Verursachen mehrere, teils versicherte, teils nicht versicherte Ereignisse (Vorzustand, nicht versicherter Unfall) einen einheitlichen Integritätsschaden (Vorliegen eines Beschwerdebilds, das medizinisch-diagnostisch nicht in einzelne, voneinander unterscheidbare Beeinträchtigungen aufgeteilt werden kann), ist der Integritätsschaden gesamthaft nach Anhang 3 zur UVV oder allenfalls nach den SUVATabellen einzuschätzen. In einem zweiten Schritt ist die Entschädigung nach Massgabe von Art. 36 Abs. 2 UVG entsprechend dem Kausalanteil der nicht versicherten Ereignisse am gesamten Integritätsschaden zu kürzen (BGE 116 V 157 Erw. 3c; Thomas Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Diss. Freiburg Schweiz 1998, S. 44 ff., insbesondere S. 45). Die Frage, ob bei psychogenen Unfallfolgen das gesetzliche Kriterium der Dauerhaftigkeit (Art. 24 Abs. 1 UVG) erfüllt ist, wird in Anwendung der Praxis, wie sie für die Beurteilung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen Geltung hat (BGE 115 V 133), beantwortet. Bei banalen bzw. leichten Unfällen ist der Anspruch auf Integritätsentschädigung regelmässig zu verneinen. Dasselbe gilt in der Regel bei Unfällen im mittleren Bereich; nur ausnahmsweise mag sich im Grenzbereich zu den schweren Unfällen eine gegenteilige Beurteilung ergeben. Bei schweren Unfällen schliesslich ist die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens stets zu prüfen und nötigenfalls durch ein psychiatrisches Gutachten abzuklären, sofern sie nicht bereits auf Grund der Akten klarerweise zu bejahen ist (BGE 124 V 44 Erw. 5c/bb).
3.- a) Ausgangspunkt für die Beurteilung des Integritässchadens durch die SUVA bildete das von dieser in Auftrag gegebene, am 25. März 1996 von PD Dr. med. E.________, Chefarzt der Rehaklinik Y.________, erstellte "Neurologische und neuropsychologische Gutachten". In diesem wird auf S. 17 ausgeführt:
"Den Integritätsschaden für die Schmerzen und Funk-
tionseinschränkungen von seiten der Halswirbelsäule
schätze ich auf 30 %, von seiten der lumbalen Wirbel-
säule auf 20 %, für die neuropsychologischen Funk-
tionsdefizite auf 20 % und für die Schwankschwindel-
Symptomatik auf 5 %. Insgesamt resultiert ein Integ-
ritätsschaden, bzw. eine medizinisch-theoretische
Invalidität von 75 %."
Die SUVA ersuchte Dr. med. S.________ vom Ärzteteam Unfallmedizin um eine Stellungnahme zum Gutachten E.________. Gestützt auf dessen Beurteilung vom 3. Mai 1996 führte sie im Einspracheentscheid aus, die Schäden an der Wirbelsäule müssten gesamthaft geschätzt werden, der Integritätsschaden sei auf höchstens 20 % festzusetzen (Tabelle 7 "Integritätsschaden bei Wirbelsäulenaffektionen", Ziff. 2). Da die Wirbelsäule schon vor dem Unfall krankhafte Schädigungen aufgewiesen habe, sei die Entschädigung um die Hälfte zu kürzen (Art. 36 Abs. 2 UVG). Die im Gutachten E.________ angeführten neuropsychologischen Funktionsdefizite - samt Schwankschwindel-Symptomatik - seien psychogen bedingt. Da der Unfall vom 5. November 1990 zur mittleren Kategorie gehöre und dort keinesfalls an der Grenze zu den schweren Unfällen einzuordnen sei, sei die Voraussetzung der Dauerhaftigkeit dieser psychogenen Schäden nicht erfüllt, weshalb hiefür keine Integritätsentschädigung geschuldet sei.
Die Vorinstanz ist der Beurteilung der SUVA insoweit nicht gefolgt, als sie an der Unterscheidung der Schäden an der Halswirbelsäule einerseits und der Lendenwirbelsäule andererseits festhielt und gestützt auf die Beurteilung im Gutachten E.________ die Beeinträchtigung der Halswirbelsäule als überwiegende Folge der Distorsionsverletzungen vom 5. November 1990 qualifizierte; sie verneinte deshalb, dass die Integritätsentschädigung von 20 % wegen eines Vorzustandes zu kürzen sei. Andererseits hielt sie dafür, die Schäden an der Lendenwirbelsäule seien im Wesentlichen nicht auf den Unfall vom 5. November 1990 zurückzuführen, weshalb diesbezüglich keine Integritätsentschädigung geschuldet sei. Bezüglich der psychischen Beeinträchtigungen schützte sie die im Einspracheentscheid vertretene Auffassung der SUVA.
b) Der Beschwerdeführer gab mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde einen "Audio-neuro-otologischen Bericht" von Dr. med. A.________ vom 14. Januar 1999 zu den Akten. Darin wird zum Integritätsschaden zusammenfassend ausgeführt:
"Anhand der SUVA Tabelle 14 und der Bewertung der
subjektiven und objektiven Faktoren kann man von
einer Intensität Stufe 3 und einer Belastung Stufe
1-2 sprechen, sodass sich ein Integritätsschaden von
mindestens 20-25 % ergibt. Wenn man den Integritäts-
schaden für die Schmerzen und die Funktionseinschrän-
kung seitens der HWS von 20-30 % dazuzählt, kommt man
auf den realen Wert eines Integritätsschadens zwi-
schen 40-50 %, ohne dabei die neuro-physiologischen
Defizite dazuzurechnen."
Der Antrag des Beschwerdeführers auf die Zusprechung einer Integritätsentschädigung von 50 % beruht wesentlich auf dieser ärztlichen Stellungnahme.
Die SUVA beantragt in der Vernehmlassung, gestützt auf je eine Stellungnahme von Dr. med. G.________, Abteilung Arbeitsmedizin, vom 2. März 1999 sowie von Dr. med. H.________, Ärzteteam Unfallmedizin, vom 2. März 1999, in welchen auch zu den Schlussfolgerungen des Berichts A.________ Stellung genommen wird, es sei dem Beschwerdeführer eine Integritätsentschädigung von 20 % zuzusprechen: Gemäss Tabelle 14 eine Entschädigung von 10 % für die Störung des Gleichgewichtsfunktionssystems, und zudem gemäss Tabelle 7 für die Kopf- und Nackenschmerzen eine Entschädigung von 10 %. An ihrer früheren Auffassung, wonach die physischen Schäden gesamthaft zu beurteilen seien, hält sie also nicht fest.
c) Die von der Vorinstanz auf 20 % festgesetzte Integritätsentschädigung erscheint angesichts der auf den Unfall vom 5. November 1990 zurückzuführenden Schädigungen als angemessen. Geboten ist, entgegen der Meinung von Parteien und Vorinstanz, eine Gesamtbeurteilung der physischen Gesundheitsschäden, da sich die verschiedenen in den Akten angeführten Schädigungen offensichtlich nicht eindeutig in einzelne Beeinträchtigungen, welche von den anderen Schäden unabhängig wären, trennen lassen. Sodann liegt klarerweise kein schwerer Unfall vor, ebenso wenig ein der Grenze zu einem solchen zuzuordnendes Ereignis. Damit fällt eine Integritätsentschädigung für psychische Beeinträchtigungen ausser Betracht.
Gemäss Anhang 3 zur UVV ist zwar für sehr starke schmerzhafte Funktionseinschränkungen der Wirbelsäule eine Entschädigung von 50 % geschuldet. Von einer solch schweren Schädigung kann vorliegend indessen bei weitem nicht gesprochen werden. Hinzu kommt, dass die dem Beschwerdeführer zustehende Integritätsentschädigung wegen der unbestrittenermassen vorliegenden vorbestehenden Schädigungen gemäss Art. 36 Abs. 2 UVG gekürzt werden muss. Bezüglich dieser vorbestehenden Schädigungen ist im Übrigen auf das von der SUVA am 16. Mai 2000 zu den Akten gegebene Gutachten der MEDAS vom 3. April 2000 hinzuweisen, welches folgende Diagnose enthält:
"Strenger Verdacht auf Pseudodemenz bei Versichertem
mit schizoider Persönlichkeitsstruktur und beginnen-
der Hirnatrophie."
Das Gutachten der MEDAS hält zudem fest, der Unfall vom 5. November 1990 habe die hirnorganische Störung sicher nicht ausgelöst, aber möglicherweise den posttraumatischen Verlauf beeinflusst. Die Ablehnung einer Integritätsentschädigung für psychische Störungen ist auch mit Blick auf diese Diagnose und Beurteilung gerechtfertigt, ist es doch fraglich, ob die psychischen Störungen überhaupt durch den Unfall vom 5. November 1990 verursacht wurden.
d) Der kantonale Entscheid ist somit im Ergebnis zu bestätigen, was zur Abweisung des Hauptbegehrens des Beschwerdeführers führt. Dessen Eventualanträge auf ergänzende medizinische Abklärungen sind ebenfalls unbegründet, da für den rechtlich massgeblichen Zeitpunkt (11. Oktober 1996) keine wesentlichen zusätzlichen Erkenntnisse erwartet werden können.
Schliesslich ist auf die erstmals im letztinstanzlichen Verfahren formulierten Begehren um Gewährung weiterer Heilbehandlungen nicht einzutreten. Diesbezüglich müsste gegebenenfalls zunächst die SUVA verfügen.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen,
soweit darauf einzutreten ist.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsge-
richt des Kantons Zug, Sozialversicherungsrechtliche
Kammer, und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.
Luzern, 6. Oktober 2000
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: