Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
U 273/00
Urteil vom 14. Oktober 2002
III. Kammer
Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Attinger
Parteien
K.________, 1969, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin Karin Caviezel, Belmontstrasse 1, 7000 Chur,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin,
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, Chur
(Entscheid vom 6. April 2000)
Sachverhalt:
A.
Der 1969 geborene K.________ war seit 1991 als Lagermitarbeiter im Bahnverlad bei der Firma C.________ angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 7. August 1997 kippte ihm beim Öffnen der Ladebrücke eine etwa 40 kg schwere, auf Schulterhöhe stehende Gasflasche seitlich links auf den Kopf. Der Versicherte war kurz benommen (wie "beduselt"), arbeitete jedoch nach einem Unterbruch von fünf Minuten weiter. Nach etwa einer Stunde traten Nackenschmerzen und ein diffuser Schwindel auf. Gegen Abend begab sich der Versicherte ins Spital X.________ und am folgenden Tag zum Internisten Dr. G.________ in ärztliche Behandlung. Dieser diagnostizierte eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS), bescheinigte eine vollständige Arbeitsunfähigkeit und verordnete eine Physiotherapie sowie einen Halskragen. In der Folge litt der Versicherte an Kopfschmerzen und Nacken-/Schulterbeschwerden rechts. Vom 5. Januar bis 25. Februar 1998 hielt er sich zur Durchführung einer intensiven physikalisch-ergotherapeutisch orientierten Rehabilitation in der Rehaklinik Y.________ auf, wo die Ärzte u.a. ein myofasciales Syndrom des Nacken-Schultergürtels (rechtsbetont sowie rechtsseitig thoraco-lumbal) bei Status nach Schädelkontusion und HWS-Distorsion diagnostizierten. Hinsichtlich einer milden traumatischen Hirnverletzung ergaben sich keine verwertbaren Hinweise. Nach einem anfänglich nur langsamen Ansprechen auf die durchgeführten Behandlungsmassnahmen waren ab der dritten Woche des Aufenthaltes in der Rehaklinik Y.________ deutliche subjektive und objektive Fortschritte zu verzeichnen. Beim Klinikaustritt hatte der Versicherte ein gutes Belastungstoleranzniveau erreicht und konnte seine Arbeitsfähigkeit bis zum 6. Mai 1998 sukzessive wieder auf 100 % steigern. Ab Mitte August 1998 bescheinigte der Hausarzt Dr. G.________ erneut eine vollständige funktionelle Leistungseinbusse zufolge heftiger HWS- und Kopfschmerzen verbunden mit einer reaktiven Depression (Nervosität, Appetitlosigkeit mit Gewichtsabnahme, Platzangst und Rückzug "ins Schneckenhaus") und ordnete wiederum eine intensive Physiotherapie an. Anlässlich der von Dr. M.________ durchgeführten kreisärztlichen Untersuchung vom 2. Oktober 1998 waren die Beschwerden im Bereiche der HWS deutlich zurückgegangen und es lag diesbezüglich eine praktisch freie Beweglichkeit vor, was den Kreisarzt zur Schlussfolgerung führte, im Hinblick auf die am 7. August 1997 erlittenen Verletzungen bestehe ab 19. Oktober 1998 wiederum volle Arbeits- und Vermittlungsfähigkeit. Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der depressiven Entwicklung sei zu verneinen. Auch Dr. G.________ bescheinigte eine vollständige Arbeitsfähigkeit im bisherigen Beruf oder Tätigkeitsbereich ab 18. Oktober 1998; gleichzeitig führte der Hausarzt insbesondere aus, der Versicherte sei "subjektiv nicht mehr in der Lage (...), die jetzige Arbeit weiterzuführen" (Arztbericht vom 22. Oktober 1998). Eigenen Angaben zufolge sei er nicht belastungsfähig und vor allem nicht stressfähig. Der Versicherte, der die Arbeit bei der Firma C.________ nicht mehr aufgenommen hatte, trat am 11. Februar 1999 bei der Unternehmung D.________ eine neue Stelle als Lastwagenchauffeur im Fernverkehr an, wo von ihm eine tägliche Arbeitsleistung von 400 bis 600 Fahrkilometern innert 12 bis 14 Stunden verlangt wurde. Aus dem Überweisungsbericht Dr. G.________ vom 21. Mai 1999 an den Psychiater und Psychotherapeuten Dr. S.________ geht hervor, dass der Versicherte "zur Zeit" (offenbar seit dem 6. April 1999) wegen Depression nicht arbeitsfähig war; überdies litt er erneut unter HWS-Schmerzen und war diesbezüglich in physiotherapeutischer Behandlung. Gestützt auf den Kreisarztbericht vom 1. Juni 1999, worin Dr. M.________ unter Hinweis auf die erneute Abheilung der Unfallfolgen im Nackenbereich bei guter Beweglichkeit der HWS in somatischer Hinsicht wieder eine vollständige Arbeits- und Vermittlungsfähigkeit attestiert hatte, stellte die SUVA mit Verfügung vom 18. Juni 1999 und Einspracheentscheid vom 8. September 1999 ihre Leistungen mit Wirkung ab 2. Juni 1999 ein. Mit Bezug auf die depressive Entwicklung verneinte sie die Entstehung eines Leistungsanspruchs gegenüber dem Unfallversicherer auch für den davor liegenden Zeitraum.
B.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden wies die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 6. April 2000 ab.
C.
K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag auf Weiterausrichtung der gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggelder, allenfalls Invalidenrente und Integritätsentschädigung). Überdies lässt er um Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung ersuchen.
Während die SUVA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, beantragt die als Mitinteressierte beigeladene SWICA Gesundheitsorganisation deren Gutheissung. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die Vorinstanz hat im angefochtenen Entscheid die von der Rechtsprechung für die Leistungspflicht des Unfallversicherers entwickelten Grundsätze über den erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden, insbesondere bei Schleudertraumen der HWS und bei psychischen Beeinträchtigungen nach Unfällen (BGE 122 V 415, 119 V 335, 117 V 359, 115 V 133), zutreffend wiedergegeben bzw. darauf verwiesen. Zu ergänzen ist, dass die Rechtsprechung zum natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang bei Verletzungen nach klassischem Schleudertrauma auch auf Verletzungen nach einem dem Schleudertrauma äquivalenten Mechanismus (Kopfanprall mit Abknickung der HWS; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) und bei Vorliegen eines Schädel-Hirntraumas anwendbar ist, wenn und soweit sich dessen Folgen mit jenen eines Schleudertraumas vergleichen lassen (BGE 117 V 369).
Festzuhalten ist überdies, dass die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS (oder eines Schädel-Hirntraumas) gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, nach der für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen geltenden Rechtsprechung (BGE 115 V 133) vorzunehmen ist (BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen).
2.
2.1 Der Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen ("buntes" Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Mit andern Worten muss die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen, damit anstelle von BGE 117 V 359 (oder BGE 117 V 369) die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS (oder eines Schädel-Hirntraumas), bei welchen keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS und Schädel-Hirntraumen ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359 und 369) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (zum Ganzen: Urteil W. vom 18. Juni 2002, U 164/01).
2.2 Soll die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a auch in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS (oder äquivalenten Verletzungen) ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht auf Grund einer Momentaufnahme zu entscheiden. So ist es nicht zulässig, längere Zeit nach einem solchen Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Beschwerden weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, diese fortan nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium, als das typische Beschwerdebild noch ausgeprägt war, nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre. Vielmehr ist in einem solchen Fall zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen (Urteil W. vom 18. Juni 2002, U 164/01).
3.
Die SUVA verneinte in ihrer Verfügung vom 18. Juni 1999 das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 7. August 1997 und der anfangs Juni 1999 einzig verbliebenen psychischen Beeinträchtigung des Beschwerdeführers (im Einspracheentscheid und in ihren vor- wie letztinstanzlichen Rechtsschriften liess die SUVA die Frage nach der natürlichen Kausalität offen). Demgegenüber führte der seit Juni 1999 behandelnde Psychiater Dr. S.________ in seinem Bericht zuhanden der SWICA Gesundheitsorganisation vom 10. Juli 1999 aus, der Unfall stelle mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die alleinige Ursache der diagnostizierten längeren depressiven Reaktion dar. Ferner vertrat die SUVA in ihrer vorinstanzlichen Vernehmlassung den Standpunkt, im vorliegenden Fall stünden nicht "die sogenannt typischen Beschwerden nach Schleudertrauma zur Diskussion, sondern eine Depression", wogegen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geltend gemacht wird, der für ein Schleudertrauma der HWS charakteristische Symptomfächer sei hier gegeben. Wie es sich damit und hinsichtlich des umstrittenen natürlichen Kausalzusammenhangs verhält, kann indessen offen bleiben, wie die Vorinstanz (im Ergebnis) richtig festgestellt hat. Denn selbst wenn die natürliche Kausalität zwischen der depressiven Entwicklung und dem erlittenen Arbeitsunfall zu bejahen wäre, fehlt es, wie nachfolgend zu zeigen sein wird, jedenfalls an der Adäquanz des Kausalzusammenhangs.
4.
4.1 Im vorinstanzlich bestätigten Einspracheentscheid wurde der adäquate Kausalzusammenhang anhand der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) geprüft, weil die Depression das Beschwerdebild beherrsche. Dieser Betrachtungsweise kann indessen insofern nicht gefolgt werden, als sie der Entwicklung der verschiedenen Beeinträchtigungen nach dem Unfall nicht Rechnung trägt. Abgesehen davon, dass eine Depresssion ebenfalls zum typischen ("bunten") Beschwerdebild eines allenfalls erlittenen Schleudertraumas der HWS oder eines Schädel-Hirntraumas zu zählen ist (vgl. BGE 117 V 360 Erw. 4b und 382 Erw. 4b), taucht diese psychische Störung in den medizinischen Akten erstmals rund ein Jahr nach dem versicherten Unfall auf (Berichte des Hausarztes Dr. G.________ vom 14. August und 28. September 1998). Von einer eindeutigen Dominanz der psychischen Problematik schon "unmittelbar" nach diesem Ereignis im Sinne der unter Erw. 2.1 hievor dargelegten Rechtsprechung kann mithin keine Rede sein. Auch mit Blick auf den gesamten Entwicklungsverlauf vom Unfall bis zum Einspracheentscheid vom 8. September 1999 ist wohl kaum von einem gänzlichen In-den-Hintergrund-Treten der (eher) physischen Beschwerden im Sinne vorstehender Erw. 2.2 auszugehen. Dieser Frage braucht indes ebenfalls nicht weiter nachgegangen zu werden. Wie nämlich im Folgenden darzulegen sein wird, fällt das Ergebnis auch dann nicht zu Gunsten des Beschwerdeführers aus, wenn die Adäquanz - in Abweichung von SUVA und Vorinstanz - nach der Rechtsprechung zu den Schleudertraumen der HWS (BGE 122 V 415, 117 V 359) bzw. den Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369) beurteilt wird, d.h. ohne Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten der unfallbezogenen Merkmale (BGE 117 V 367 Erw. 6a in fine).
4.2 Unfallversicherer und kantonales Gericht haben den Arbeitsunfall vom 7. August 1997 auf Grund des augenfälligen Geschehensablaufs und der erlittenen Verletzungen zu Recht dem Bereich der mittelschweren Unfälle und innerhalb dieses Rahmens nicht den schwereren Fällen zugeordnet (vgl. hiezu RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122). Für die Bejahung der adäquaten Kausalität wäre daher erforderlich, dass zumindest ein einzelnes unfallbezogenes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder dass die praxisgemäss zu berücksichtigenden Merkmale in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sind (BGE 117 V 367 Erw. 6b, 384 Erw. 4c, 115 V 140 Erw. 6c/bb, 409 Erw. 5c/bb).
Der Unfall ereignete sich bei objektiver Betrachtung weder unter besonders dramatischen Begleitumständen, noch war er durch eine besondere Eindrücklichkeit gekennzeichnet. Ferner kann weder von einer schweren noch von einer im Hinblick auf die in Frage stehende Adäquanzbeurteilung besonders gearteten Verletzung gesprochen werden. Die ärztliche Behandlung dauerte vom 7. August 1997 bis Ende Februar 1998, vom 14. August bis 19. Oktober 1998 sowie ab 6. April 1999 und kann somit - bezogen auf die Periode bis zum massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheids (8. September 1999) - nicht als ungewöhnlich lange bezeichnet werden. Für eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, fehlen jegliche Hinweise. Schliesslich ist das Kriterium der lang dauernden Arbeitsunfähigkeit ebenfalls zu verneinen. Denn der Beschwerdeführer konnte sein Arbeitspensum nach Austritt aus der Rehaklinik Y.________ am 25. Februar 1998 bis 6. Mai 1998 wieder auf 100 % steigern und hatte in der Folge nur mehr vom 14. August bis 19. Oktober 1998 sowie vom 6. April bis 2. Juni 1999 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit zu verzeichnen.
Demgegenüber kann im Hinblick auf das Einsetzen der depressiven Entwicklung von Dauerbeschwerden und einem schwierigen Heilungsverlauf gesprochen werden. Sind nach dem Gesagten bloss zwei der nach der Rechtsprechung massgebenden unfallbezogenen Kriterien und diese in nicht auffallender Weise erfüllt, ist die adäquate Kausalität zwischen dem Unfall vom 7. August 1997 und der längerdauernden depressiven Reaktion mit allfälliger Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit nicht gegeben. Die - vorinstanzlich bestätigte - Leistungsablehnung seitens der SUVA erfolgte demnach zu Recht.
5.
Dem Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung kann entsprochen werden, da die hiefür nach Gesetz (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG) und Rechtsprechung (BGE 125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen) erforderlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwältin Karin Caviezel, Chur, für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung (einschliesslich Mehrwertsteuer) von Fr. 2500.- ausgerichtet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, dem Bundesamt für Sozialversicherung und der SWICA Gesundheitsorganisation, Winterthur, zugestellt.
Luzern, 14. Oktober 2002
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:
i.V.