[AZA 7]
U 23/02 Gb
IV. Kammer
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiber Attinger
Urteil vom 25. Juni 2002
in Sachen
T.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Martin Hablützel, Lutherstrasse 4, 8004 Zürich,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau
A.- T.________, geboren 1964, meldete sich erstmals im Mai 1991 bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) zum Leistungsbezug an, nachdem er bei einer Schlägerei verletzt worden war. Am 27. Juli 1999 stürzte er in Z.________ mit einem Motorfahrrad und zog sich dabei eine Kontusion der Halswirbelsäule (HWS) bzw. des Hinterkopfes zu. Am 23. Oktober 1999 wurde er erneut in eine Schlägerei verwickelt, in deren Folge das Spital X.________ die Diagnosen "Verdacht auf Commotio cerebri, Zahnbrückenlockerung 11/21-23, Thoraxkontusion links, Schürfung linkes Knie" erhob. Bei einem weiteren Unfall zu Hause (Sturz im Schlafzimmer) kam es zum Bruch einer Zahnkrone. Schliesslich erlitt T.________ am 4. März 2000 einen Verkehrsunfall, als er auf der Autobahn wegen des Fahrspurwechsels eines vorausfahrenden Fahrzeugs seinen Personenwagen abbremste und ein nachfolgendes Fahrzeug in das Heck seines Wagens stiess. Am 7. März 2000 suchte er Dr. med. K.________, Spezialarzt für Innere Medizin, auf, welcher ein Schleudertrauma mit HWS-Distorsion und eine Commotio cerebri mit postcommotionellen psychischen Störungen diagnostizierte (Bericht vom 27. März 2000). SUVA-Kreisarzt Dr. med. W.________ erachtete eine interdisziplinäre Untersuchung als erforderlich, welche vom 19. bis 27. Juli 2000 in der Rehaklinik Y.________ stattfand und zur Feststellung führte, dass somatisch nur noch geringe Unfallfolgen bestanden und die Arbeitsfähigkeit aus unfallfremden psychischen Gründen beeinträchtigt war. Während die neurologische Abklärung keine groben Ausfälle ergab, führte das psychosomatische Konsilium zur Diagnose eines maniform-psychotischen Zustandsbildes (ICD-10 F30.2). Nach Einholung einer biomechanischen Kurzbeurteilung durch die Arbeitsgruppe A.________ vom 18. September 2000 und einer ärztlichen Beurteilung durch Dr. med. S.________, Ärzteteam Unfallmedizin, vom 29. November 2000 erliess die SUVA am 15. Dezember 2000 eine Verfügung, mit der sie an der bereits am 15. August 2000 angekündigten Einstellung des Taggeldes auf den 3. September 2000 festhielt und die Heilkostenleistungen per 15. Dezember 2000 einstellte. Die hiegegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 26. Februar 2001 ab.
B.- T.________ beschwerte sich gegen diesen Entscheid und beantragte, es seien ihm weiterhin die gesetzlichen Leistungen zu erbringen, wobei auf den Geldleistungen ein Verzugszins zu entrichten sei; ferner sei ihm die unentgeltliche Rechtspflege und Verbeiständung zu gewähren. Nach Bewilligung des prozessualen Begehrens (Verfügung vom 13. September 2001) wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau die Beschwerde im Wesentlichen mit der Feststellung ab, dass eindeutig das psychische Beschwerdebild im Vordergrund stehe und die Adäquanz des Kausalzusammenhangs mit dem Unfallereignis vom 4. März 2000 zu verneinen sei (Entscheid vom 21. November 2001).
C.- T.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids und des Einspracheentscheids vom 26. Februar 2001 sei die SUVA zu verpflichten, Taggeldleistungen auch nach dem 3. September 2000 und Heilkostenleistungen nach dem 15. Dezember 2000 zu erbringen; ferner sei sie zu verpflichten, nach allfälligen weiteren medizinischen Abklärungen, insbesondere in neurologisch-neuropsychologischer und psychiatrischer Hinsicht, über den Rentenanspruch und den Anspruch auf Integritätsentschädigung zu befinden. Mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden Berichte der Psychiatrischen Klinik B.________ und des Neurologen Dr. med. H.________ eingereicht.
Gestützt auf Beurteilungen durch Dr. med. S.________ und Dr. med. R.________ vom Ärzteteam Unfallmedizin beantragt die SUVA Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- In formellrechtlicher Hinsicht macht der Beschwerdeführer geltend, die von der SUVA veranlasste biomechanische Kurzbeurteilung vom 18. September 2000 sei aus dem Recht zu weisen, weil sie unter Verletzung der Bestimmung von Art. 122 UVV (aufgehoben durch Verordnungsänderung vom 22. November 2000, AS 2000 2913) beigezogen worden sei. Auf die Beurteilung könne zudem aus materiellen Gründen nicht abgestellt werden, da sie auf ungenügenden tatsächlichen Grundlagen beruhe. Wie es sich bezüglich dieser Einwendungen verhält, kann offen bleiben, weil der biomechanischen Kurzbeurteilung weder im Einspracheentscheid vom 26. Februar 2001 noch im angefochtenen vorinstanzlichen Urteil entscheidwesentliche Bedeutung beigemessen wurde und darauf auch im letztinstanzlichen Verfahren nicht abzustellen ist.
2.- Im vorinstanzlichen Entscheid werden die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers massgebenden gesetzlichen Bestimmungen und die nach der Rechtsprechung für den vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden, insbesondere bei Schleudertraumen der HWS und bei psychischen Beeinträchtigungen nach Unfällen, geltenden Regeln zutreffend dargelegt (BGE 122 V 416 Erw. 2, 119 V 335 ff., 117 V 359 ff., 115 V 133 ff.). Das Gleiche gilt in Bezug auf die Beweisgrundsätze und die Anforderungen an den Beweis, wenn die Beendigung des Leistungsanspruchs zur Diskussion steht (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2, 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). Darauf kann verwiesen werden.
3.- a) Wie bereits erwähnt, diagnostizierte der erstbehandelnde Arzt Dr. med. K.________, Spezialarzt für Innere Medizin, speziell Lungenkrankheiten, am 27. März 2000 ein Schleudertrauma mit HWS-Distorsion sowie eine Commotio cerebri mit postcommotionellen psychischen Störungen. Der Neurologe Dr. med. M.________ fand am 16. Mai 2000 kein relevantes Zervikalsyndrom und sprach sich für eine psychiatrische Abklärung der vom Versicherten geltend gemachten Symptome aus. Wegen fraglicher Bewusstseinsstörungen wurde der Versicherte am 14. März und 22. Mai 2000 im Spital C.________ untersucht. Eine MR-Untersuchung des Gehirns vom 6. April 2000 ergab unauffällige Befunde; dagegen wurde eine Diskushernie C3/4 nachgewiesen. Bei einer kreisärztlichen Untersuchung vom 30. Juni 2000 zeigte der Versicherte ein auffälliges Verhalten, weshalb sich Kreisarzt Dr. med. W.________ für eine interdisziplinäre, insbesondere psychiatrisch/psychosomatische Abklärung aussprach, welche vom 19. bis 27. Juli 2000 in der Rehaklinik Y.________ stattfand. Im Austrittsbericht der Klinik vom 3. August 2000 wurden die Diagnosen eines maniform-psychotischen Zustandsbildes, bewegungs- und belastungsabhängiger myofaszialer Beschwerden am zerviko-thorakalen Übergang bei Status nach HWS-Distorsionstrauma und bei Diskushernie C 3/4 sowie leichter kognitiver und vegetativer Symptome multikausaler Ätiologie (psychisch/postcommotionell/schmerzbedingt) erhoben. Die neurologische Untersuchung ergab eine freie Beweglichkeit der HWS und keine Hinweise auf eine Ausfallsymptomatik. Nach Meinung des mit einem neurologischen Konsilium beauftragten Dr. med. D.________ hatte der Versicherte jedoch mit Sicherheit eine milde traumatische Hirnverletzung erlitten; von einer neuropsychologischen Untersuchung wurde abgesehen, weil die bestehenden psychischen Störungen keine verwertbaren Ergebnisse erwarten liessen. Die psychiatrisch/psychosomatische Untersuchung führte zur Diagnose eines maniform-psychotischen Zustandsbildes (ICD-10 F30.2), wobei differentialdiagnostisch an eine schizoaffektive Psychose mit aktuell schizomanischem Zustandsbild gedacht wurde. Laut Bericht vom 16. August 2000 könnte dem Unfall vom März 2000 eine auslösende Rolle zugekommen sein; sowohl die eigen- als auch die fremdanamnestischen Angaben und Hinweise sprächen aber dafür, dass es sich eher um ein eigenständiges Leiden handle. In der ärztlichen Beurteilung vom 29. November 2000 gelangte Dr. med. S.________ vom Ärzteteam Unfallmedizin der SUVA zum Schluss, dass der Versicherte am 4. März 2000 wahrscheinlich eine milde Distorsion der HWS ohne Hirnverletzung erlitten habe, deren Folgen spätestens im Zeitpunkt der neurologischen Untersuchung vom 16. Mai 2000 praktisch abgeheilt gewesen seien; die heutigen somatischen Beschwerden (Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, ungeklärte Bewusstseinsverluste, Husten und Hämoptoe) liessen sich nicht durch organische Verletzungen objektivieren; die psychische Gesundheitsstörung stehe eindeutig im Vordergrund.
b) Ob sich die Erstdiagnose durch Dr. med. K.________ (Schleudertrauma, Commotio cerebri, postcommotionelle psychische Störungen) angesichts der späteren medizinischen Beurteilungen aufrechterhalten lässt, ist fraglich. Fest steht, dass der Beschwerdeführer beim Unfall vom 4. März 2000 eine Distorsion der HWS erlitten hat. Ob es sich dabei um ein eigentliches Schleudertrauma gehandelt hat, kann offen bleiben, weil jedenfalls eine schleudertraumaähnliche Verletzung vorliegt und die für die Kausalitätsbeurteilung von Schleudertraumen geltende Rechtsprechung praxisgemäss auch auf schleudertraumaähnliche Verletzungen der HWS anwendbar ist (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2). Der Versicherte hat im Anschluss an den Unfall über Nacken- und Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel geklagt. Wegen der in der Rehaklinik Y.________ festgestellten bewegungs- und belastungsabhängigen myofaszialen Beschwerden am zervikothorakalen Übergang wurde eine physiotherapeutische Behandlung durchgeführt, welche subjektiv jedoch zu keiner Besserung führte. Laut Austrittsbericht vom 3. August 2000 stand während des Klinikaufenthaltes vom 19. bis 27. Juli 2000 die psychische Problematik in Form eines maniform-psychotischen Zustandsbildes im Vordergrund. Der Beschwerdeführer wurde deshalb auf eigenen Wunsch vorzeitig entlassen, um sich einer psychiatrischen Behandlung zu unterziehen. Die Vorinstanz schliesst daraus, dass für die Kausalitätsbeurteilung die für psychische Unfallfolgen massgebenden Kriterien (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa in Verbindung mit BGE 123 V 99 Erw. 2a) anwendbar seien und offen bleiben könne, ob der Versicherte eine Commotio cerebri (Schädel-Hirntrauma) erlitten habe, weil jedenfalls die Adäquanz des Kausalzusammenhangs der bestehenden Beschwerden mit dem Unfall vom 4. März 2000 zu verneinen sei. Dieser Auffassung kann im Lichte der mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereichten Arztberichte nicht vorbehaltlos beigepflichtet werden.
Im Anschluss an den Aufenthalt in der Rehaklinik Y.________ hielt sich der Beschwerdeführer vom 4. bis 18. August 2000 in der Psychiatrischen Klinik B.________ auf, wo eine Manie ohne psychotische Symptome (ICD-10 F30.1) sowie weitere psychische Beeinträchtigungen festgestellt wurden. Zum Ausschluss einer hirnorganischen Ursache der manischen Entwicklung wurde ein EEG erstellt, welches einen unauffälligen Befund zeigte. Am 18. August 2000 wurde der Versicherte "in relativ gut kompensiertem Zustand" zur ambulanten psychiatrischen Weiterbehandlung aus der Klinik entlassen; für die anamnestisch beschriebene und am Eintrittstag vermutete psychotische Symptomatik fanden sich beim Austritt keine Hinweise mehr, was darauf schliessen lässt, dass sich das psychische Beschwerdebild wesentlich gebessert hat. Der Neurologe Dr. med. H.________ stellte bei Untersuchungen vom 26. März, 20. April und 1. Juni 2001 denn auch keine Zeichen von psychotischem, paranoidem oder manischem Verhalten mehr fest. Anderseits hatte bereits Dr. med. D.________, Leitender Arzt Neurorehabilitation der Rehaklinik Y.________, im neurologischen Konsilium vom 24. Juli 2000 darauf hingewiesen, dass zufolge des bestehenden psychischen Zustandsbildes eine vollständige klassisch-neurologische Untersuchung nicht möglich sei und eine neuropsychologische Untersuchung zur Zeit keine verwertbaren Resultate ergebe; Letztere sollte bei einer wesentlichen Besserung des Zustandes nachgeholt werden. Anlässlich des Aufenthaltes des Beschwerdeführers in der Psychiatrischen Klinik B.________ war auch eine konsiliarische neurologisch/ neuropsychologische Untersuchung geplant, welche wegen des frühzeitigen Austritts des Versicherten aus der Klinik aber nicht durchgeführt werden konnte. Der Sachverhalt blieb in diesem Punkt daher unabgeklärt. Entsprechende Abklärungen sind indessen erforderlich, nachdem im Verlaufe der stationären Untersuchung und Behandlung in Y.________ auch kognitive und vegetative Symptome festgestellt worden sind, wobei offen blieb, inwieweit diese psychisch, postcommotionell oder schmerzbedingt waren. Zu weiteren Erhebungen besteht umso mehr Anlass, als auch bezüglich der Frage, ob der Beschwerdeführer beim Unfall vom 4. März 2000 eine Commotio cerebri erlitten hat, unterschiedliche ärztliche Meinungsäusserungen vorliegen und der Neurologe Dr. med. D.________ das Bestehen einer leichten Hirnverletzung als sicher bezeichnet hat, nachdem schon der erstbehandelnde Arzt Dr. K.________ eine Commotio cerebri diagnostiziert hatte. Nach dem Unfall kam es wiederholt zu synkopalen Episoden, die nach Ansicht der Rehaklinik Y.________ postcommotioneller Natur sein können. Nach Meinung von Dr. med. H.________ lässt sich die Frage, ob eine Commotio cerebri stattgefunden hat, heute nicht beurteilen; er vertritt jedoch die Auffassung, dass der Unfall neuropsychologische Störungen bewirkt haben könnte, was näher abgeklärt werden sollte. Angesichts dieser ärztlichen Feststellungen ist zumindest nicht auszuschliessen, dass der Unfall vom 4. März 2000 - möglicherweise auch in Verbindung mit den früheren Unfallereignissen - weiterhin einen behandlungsbedürftigen und die Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden Gesundheitsschaden zur Folge hat. Wie es sich damit verhält, lässt sich auf Grund der vorhandenen medizinischen Akten nicht zuverlässig beurteilen und bedarf zusätzlicher Abklärungen. Denn es ist nach den Arztberichten nicht auszuschliessen, dass der Versicherte weiterhin an einem Beschwerdebild leidet, welches zumindest teilweise unfallkausal und nicht derart überwiegend psychisch bedingt ist, dass die Adäquanzbeurteilung nicht auf Grund der für Schleudertraumen und schleudertraumaähnlichen Verletzungen der HWS oder Schädel-Hirntraumen, sondern nach den für psychische Unfallfolgen anwendbaren Kriterien zu erfolgen hat (BGE 123 V 98 ff.). Und es ist auch nicht auszuschliessen, dass eine entsprechende Änderung in den Beurteilungskriterien zu einem andern Ergebnis führt. An der Notwendigkeit ergänzender Sachverhaltsfeststellungen vermögen auch die von der SUVA mit der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereichten ärztlichen Stellungnahmen nichts zu ändern. Während sich Dr. med. S.________ zur Notwendigkeit einer neuropsychologischen Abklärung nicht äussert, gelangt Dr. med. R.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, zum Schluss, dass ein hirnorganischer Schaden nicht als überwiegend wahrscheinlich zu erachten sei, die psychotische Episode ab März 2000 jedoch durch den Unfall habe ausgelöst werden können, was allenfalls näher abgeklärt werden müsste. Zur Bedeutung des psychischen Beschwerdebildes in der Zeit nach Einstellung der Leistungen bis zum Erlass des Einspracheentscheids äussert sich die Ärztin nicht, und es haben diesbezüglich auch keine Untersuchungen stattgefunden. Die Sache ist daher an die SUVA zurückzuweisen, damit sie die erforderlichen Abklärungen, insbesondere in Form einer neuropsychologischen und erneuten psychiatrischen Untersuchung nachhole und über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers für die Zeit nach dem 3. September bzw. 15. Dezember 2000 neu befinde.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts
des Kantons Aargau vom 21. November 2001 und
der Einspracheentscheid vom 26. Februar 2001 aufgehoben
werden und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
zurückgewiesen wird, damit diese,
nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über
den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt hat dem
Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen
Versicherungsgericht eine Parteientschädigung
von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
IV. Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau wird über
eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses
zu befinden haben.
V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht
des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.
Luzern, 25. Juni 2002
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der IV. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: