Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
U 180/05
Urteil vom 17. August 2005
III. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiberin Weber Peter
Parteien
M.________, 1943, Beschwerdeführerin, vertreten
durch Fürsprecher Thomas Bürki, Schwanengasse 8, 3011 Bern,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 30. März 2005)
Sachverhalt:
A.
M.________, geboren 1943, ist als kaufmännische Angestellte bei der Pensionskasse Q.________ tätig und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Mit Unfallmeldung vom 27. Januar 2004 teilte die Arbeitgeberin der SUVA mit, M.________ habe am 1. Juni 2003, 17.00 Uhr, einen Zeckenstich (nicht lokalisierbar, möglicherweise in der Kopfhaut) erlitten. Am 6. Februar 2004 berichtigte sie die Unfallmeldung dahin, der Zeckenstich sei vermutlich im Herbst 2002 erfolgt. Wegen starker Kopfschmerzen seit Mai 2002 hatte sich M.________ zu Dr. med. L.________, Allgemeine Medizin FMH, in Behandlung begeben, welcher im Dezember 2002 eine Borrelien-Serologie veranlasste, die positive Werte ergab. Am 31. Januar 2003 wurden an der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Spitals X.________ eine Kernspintomographie sowie eine Liquoruntersuchung durchgeführt. Im Bericht vom 20. Februar 2003 gelangte Prof. Dr. med. S.________ zum Schluss, das Vorliegen einer Neuroborreliose sei eher unwahrscheinlich. Mangels anderweitiger Erklärung und im Hinblick auf die Harmlosigkeit der Behandlung lasse sich eine probatorische Therapie mit Rocephine rechtfertigen. Eine entsprechende Behandlung wurde vom 24. Februar bis 9. März 2003 im Spital Y.________ durchgeführt, brachte aber nur eine kurzfristige Besserung. Zudem traten weitere Beschwerden wie Müdigkeit und Konzentrationsstörungen auf, weshalb Dr. med. L.________ die Versicherte zur konsiliarischen Untersuchung und Beurteilung an Frau Dr. med. E.________, Allgemeine Medizin FMH, überwies. Am 7. September 2003 berichtete diese Ärztin, die Versicherte leide an Kopfschmerzen, Nackenbeschwerden und neuropsychiatrischen Symptomen, welche zurzeit invalidisierend seien. Die Ergebnisse der serologischen Abklärungen wiesen stark auf eine persistierende aktive Borrelien-Entzündung hin. Das Krankheitsbild sei schwer und es sei eine konsequente antiinfektiöse Therapie erforderlich. In einem Bericht vom 12. April 2004 teilte Dr. med. L.________ der SUVA mit, die Versicherte befinde sich in einer mehrwöchigen antibiotischen Therapie, wobei sie jeweils starken Reaktionen mit Gewichtsverlust und Verschlechterung des Allgemeinzustandes ausgesetzt sei; eine anderweitige Erklärung für das klinische Bild sei bisher nicht gefunden worden. Die SUVA beauftragte hierauf Dr. med. C.________, Abteilung Arbeitsmedizin der SUVA, mit einer ärztlichen Beurteilung und lehnte eine Leistungspflicht mit der Begründung ab, dass die bestehenden Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen Zeckenstich zurückzuführen seien (Verfügung vom 28. Mai 2004). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 31. August 2004 fest.
B.
M.________ beschwerte sich gegen den Einspracheentscheid und beantragte, es seien weitere Abklärungen vorzunehmen; eventuell seien die Beschwerden als unfallkausal zu erklären und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen. Die SUVA schloss gestützt auf eine weitere ärztliche Beurteilung durch Dr. med. C.________ vom 14. Januar 2005 auf Abweisung der Beschwerde. Mit Entscheid vom 30. März 2005 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Beschwerde ab.
C.
M.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die SUVA zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für die Folgen des Zeckenstiches zu erbringen; eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die SUVA beantragt Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Im angefochtenen Entscheid werden die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers geltenden Voraussetzungen des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden (BGE 129 V 181 Erw. 3 mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Das Gleiche gilt hinsichtlich der anwendbaren Beweisgrundsätze (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 126 V 360 Erw. 5b, je mit Hinweisen) und der für den Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten geltenden Regeln (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c), ferner für die Ausführungen der Vorinstanz zur Rechtsprechung, wonach der Zeckenstich sämtliche Merkmale des Unfallbegriffs (Art. 4 ATSG; aArt. 9 Abs. 1 UVV) erfüllt (BGE 122 V 230 ff.). Darauf wird verwiesen.
2.
Bezüglich des Unfallereignisses bestehen widersprüchliche Angaben. Während die Arbeitgeberin in der Unfallmeldung vom 27. Januar 2004 zunächst einen Zeckenstich vom 1. Juni 2003 gemeldet hatte, teilte sie in der Folge mit, die Versicherte sei vermutlich im Herbst 2002 von einer Zecke gebissen worden, was sie damit begründete, dass sich erste Hinweise auf einen Zeckenstich aufgrund eines Bluttestes im Dezember 2002 ergeben hätten. Die Beschwerdeführerin hatte aber bereits ab Mai 2002 über schwere Kopfweh-Schübe geklagt, welche von den behandelnden Ärzten in Zusammenhang mit einer Zeckenstich-Erkrankung gebracht wurden. Nähere Abklärungen, von welchen ohnehin kaum zusätzliche Erkenntnisse zu erwarten wären, erübrigen sich indessen, weil aufgrund der Ergebnisse der Laboruntersuchungen jedenfalls mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, dass eine Borrelien-Infektion stattgefunden hat, was auch von der SUVA nicht bestritten wird. Zum andern kann der genaue Unfallzeitpunkt offen bleiben, da die Beschwerdeführerin seit dem 1. Januar 1993 beim gleichen Arbeitgeber angestellt und bei der SUVA versichert war. Streitig und zu prüfen ist, ob die ab Mai 2002 geklagten Kopfschmerzen, wozu in der Folge noch Nackenbeschwerden, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen kamen, in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis stehen.
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin wurde am 31. Januar 2003 an der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Spitals X.________ untersucht. Während im Blut eine positive Borrelien-Serologie (IgG EIA und IgM EIA) sowie ein positiver Westernblot für IgG und IgM gefunden wurden, zeigte sich im Liquor als einziger abnormer Befund das Vorhandensein oligoklonaler IgG-Banden. Bei normaler Zellzahl und normalem Proteinprofil (keine Schrankenstörung) war keine entzündliche Reaktion festzustellen und es liessen sich keine Borrelien-Antikörper nachweisen. Prof. Dr. med. S.________ bezeichnete den isolierten Befund nachweisbarer oligoklonaler Banden als unspezifisch für eine abgelaufene entzündliche Reaktion sowie ungewöhnlich für eine borrelienbedingte Meningitis oder Meningoenzephalitis und gelangte zum Schluss, das Vorliegen einer Neuroborreliose sei als eher unwahrscheinlich zu betrachten. Im Hinblick auf die positive Blutserologie und das Fehlen anderweitiger Ursachen für das bestehende Beschwerdebild erachtete er eine probatorische Therapie mit Rocephine indessen als vertretbar. Nach den Angaben von Dr. med. L.________ brachte die in der Zeit vom 24. Februar bis 9. März 2003 im Spital Y.________ durchgeführte ambulante Therapie mit Rocephine nur einen kurzfristigen Erfolg. Die von Dr. med. L.________ beigezogene Frau Dr. med. E.________ führte in einem Bericht vom 7. September 2003 aus, die serologische Abklärung habe einen positiven IgG- und IgM-Westernblot sowie eine positive IgG/IFAT-Reaktion ergeben; auch sei ein in den USA vorgenommener Lyme IgG/IgM (Recombinant Antigen)-Test positiv ausgefallen. Ferner bestehe ein positiver PCR/Mycoplasma fermentans-Befund. Dabei handle es sich um einen zunehmend häufigeren, ebenfalls von Zecken übertragenen Co-Infekt der Borreliose. Die Serologie spreche stark für eine persistierende aktive Borrelien-Infektion. Als Ursache der zentralnervösen Symptomatik zog die Ärztin verschiedene pathophysiologische Mechanismen wie eine unspezifische Zytokinreaktion, Vaskulitiden oder einen persistierenden Infekt im ZNS (Zentralnervensystem) in Betracht. Dr. med. C.________ von der Abteilung Arbeitsmedizin der SUVA führte in seiner Stellungnahme vom 18. Mai 2004 aus, eine positive Borrelienserologie sei häufig, eine chronische Meningoenzephalitis als Ausdruck einer Neuroborreliose aber sehr selten. Deshalb würden von den Neurologen übereinstimmend sowohl typische klinische Befunde als auch typische Laborbefunde verlangt, wie sie beispielsweise in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie für die Diagnose der Neuroborreliose vorausgesetzt seien. Gestützt auf diese auch von den Neurologen der schweizerischen Universitätskliniken angewandten Kriterien sei Prof. Dr. med. S.________ richtigerweise zum Schluss gelangt, dass eine Neuroborreliose unwahrscheinlich sei. Weil eine neurologische Problematik zur Diskussion stehe, sei der Fachmeinung der Neurologischen Universitätsklinik und nicht der Auffassung der Allgemeinmedizinerin Dr. med. E.________ zu folgen. Daran hielt Dr. med. C.________ in der im kantonalen Beschwerdeverfahren eingereichten erneuten Stellungnahme vom 14. Januar 2005 fest.
3.2 Die Vorinstanz hat erwogen, es sei auf die fachärztliche Stellungnahme von Prof. Dr. med. S.________ abzustellen, welche in sich schlüssig und widerspruchsfrei sei und die von der Rechtsprechung für den Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten aufgestellten Anforderungen erfülle. Dass Frau Dr. med. E.________ weitgehende Erfahrungen in der Behandlung von Borreliose-Patienten habe, ändere nichts daran, dass sie nicht über eine Fachausbildung im hier massgebenden Bereich der Neurologie verfüge. Dazu komme, dass das Vorliegen einer Neuroborreliose auch aus statistischer Sicht nicht überwiegend wahrscheinlich sei, wie sich aus den Angaben von Dr. med. C.________ ergebe. Danach liege das Risiko von Personen mit positiver Borrelien-Serologie, an einer Neuroborreliose zu erkranken, bei 0,5 %; lediglich bei rund 0,2 Promille liege das Risiko, an einer chronischen Meningoenzephalitis zu erkranken. Zu beachten sei schliesslich, dass die Beschwerdeführerin auf die Rocephine-Therapie nur kurzfristig angesprochen und auf die seither angeordneten antibiotischen Behandlungen eher negativ reagiert habe. Unter diesen Umständen sei der geltend gemachte Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und der seinerzeitigen Borrelien-Infektion nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt. Die Beschwerdeführerin bringt im Wesentlichen vor, entgegen den Ausführungen von Dr. med. C.________ habe Prof. Dr. med. S.________ eine Borrelien-Infektion keineswegs ausgeschlossen und denn auch eine zweiwöchige Therapie mit Rocephine empfohlen. Diese habe anfänglich Wirkung gezeigt, was nicht der Fall gewesen wäre, wenn keine Borrelien-Infektion vorgelegen hätte. Sowohl Dr. med. L.________ als auch Frau Dr. med. E.________ seien der Auffassung, dass eine Borrelien-Infektion vorliege, wobei die Ärztin einen Mischinfekt Borrelien/Mycoplasmen annehme. Diese, durch eindeutige Ergebnisse der Laboruntersuchungen gestützten Angaben würden weder in der ärztlichen Beurteilung von Dr. med. C.________ noch im Entscheid der SUVA berücksichtigt. Bei Frau Dr. med. E.________ handle es sich um eine ausgewiesene Spezialistin auf dem Gebiet der Borreliose, weshalb ihre Auffassung mindestens als gleichwertig mit derjenigen der Neurologischen Klinik des Spitals X.________ zu bewerten sei. Dass die Unfallversicherer Borreliose-Fälle oft durch Neurologen beurteilen liessen, werde der Krankheit, welche sehr unterschiedliche Symptome und Verläufe aufweise, nicht gerecht. Die Diagnose einer Lyme-Borreliose habe in erster Linie anhand des Beschwerdebildes und nicht aufgrund von Richtlinien zu erfolgen, welche von Neurologen aufgestellt worden seien.
4.
4.1 Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde in grundsätzlicher Hinsicht vorgebracht wird, vermag nicht zu überzeugen. Die Beschwerdeführerin leidet an Kopf- und Nackenschmerzen sowie an Müdigkeit und Konzentrationsstörungen. Fraglich ist daher, ob sie als Folge einer Borrelien-Infektion an einer Borreliose mit Beteiligung des ZNS, d.h. an einer Neuroborreliose leidet. Diese Frage fällt klarerweise in den Bereich der Neurologie und es kann ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass an einer neurologischen Universitätsklinik die erforderliche Fachkompetenz für die Beurteilung dieses Krankheitsbildes vorhanden ist. Es überrascht daher auch nicht, dass die von der SUVA mit der Stellungnahme des Dr. med. C.________ vom 18. Mai 2004 eingereichten, von der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) herausgegebenen Leitlinien zur Neuroborreliose von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie verfasst worden sind. Gemäss diesen Richtlinien gilt eine Neuroborreliose als wahrscheinlich, wenn neben dem typischen klinischen Bild Borrelien-spezifische IgG- und/oder IgM-Antikörper im Serum und ein positiver Liquorbefund mit lymphozytärer Pleozytose, Blut/Liquorschrankenstörung und/oder intrathekaler Immunglobulinsynthese vorhanden sind; zudem müssen andere Ursachen für die Symptomatik ausgeschlossen werden können. Ob diese Richtlinien allgemein anerkannt und auch für die Beurteilung von Neuroborreliosen in der Schweiz als wegleitend zu betrachten sind, ist fraglich. Immerhin spricht der Umstand, dass lediglich eine sehr geringer Prozentsatz der Personen mit positiver Borrelienserologie an Neuroborreliose erkranken und die Symptome weitgehend unspezifisch sind, dafür, dass für die Diagnose der Neuroborreliose neben dem klinischen Bild qualifizierte Laborbefunde gegeben sein müssen und keine anderen Ursachen für die Symptomatik vorhanden sein dürfen.
4.2 Der Bericht von Prof. Dr. med. S.________ vom 20. Februar 2003 beruht auf eingehenden Untersuchungen und es wird darin zur Bedeutung der einzelnen Laborbefunde Stellung genommen. Zum Kausalzusammenhang zwischen den bestehenden Beschwerden und einer Borrelien-Infektion wird indessen lediglich festgestellt, angesichts der positiven Blutserologie könne über eine probatorische Therapie mit Rocephine unter der zwar eher unwahrscheinlichen, aber nicht zu widerlegenden Hypothese einer Neuroborreliose diskutiert werden. Auch wenn daraus zu schliessen ist, dass nach Auffassung des Neurologen eine Neuroborreliose nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten ist, fehlt es an einer abschliessenden Beurteilung der Unfallkausalität der geltend gemachten Beschwerden. Dazu kommt, dass nach den Angaben von Dr. med. L.________ und Frau Dr. med. E.________ nachträglich weitere Beschwerden (Müdigkeit, Konzentrationsstörungen) aufgetreten sind, welche zum klinischen Bild einer Neuroborreliose gehören können. Es wäre daher angezeigt gewesen, bei Prof. Dr. med. S.________ eine ergänzende Stellungnahme einzuholen, zumal Frau Dr. med. E.________ zusätzliche Laborbefunde (IgG/IgM Antigen-Test, PCR Mycoplasma) erhoben hat und nach Angabe von Dr. med. L.________ keine anderen Ursachen für das bestehende Beschwerdebild gefunden werden konnten. Die SUVA durfte sich unter diesen Umständen nicht mit den allgemeinen Erwägungen von Dr. med. C.________ zur Häufigkeit der Neuroborreliose nach Zeckenstich und zur Fachkompetenz der mit dem Fall befassten Ärzte begnügen. Vielmehr hätte es einer inhaltlichen Auseinandersetzung mit den neuen ärztlichen Angaben bedurft. Eine solche ist aber weder im Verfügungs- noch im Einspracheverfahren erfolgt. Auf die von Frau Dr. med. E.________ erhobenen Befunde wird in den Stellungnahmen des Dr. med. C.________ nicht eingegangen und es wird lediglich festgestellt, weil es um eine neurologische Problematik gehe, sei der Auffassung von Prof. Dr. med. S.________ zu folgen. Im Weiteren wird zwar auf die Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie Bezug genommen, jedoch in keiner Weise dargelegt, weshalb diese Kriterien im vorliegenden Fall nicht als erfüllt zu betrachten sind. Die Beschwerdeführerin rügt folglich zu Recht, dass die SUVA ihrer Abklärungspflicht nicht hinreichend nachgekommen ist. Die Sache ist daher an die SUVA zurückzuweisen, damit sie durch Einholung eines ergänzenden Berichts von Prof. Dr. med. S.________ und erforderlichenfalls durch Einholung eines Gutachtens nähere Erhebungen vornehme und alsdann über den Leistungsanspruch neu befinde.
5.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Entsprechend dem Ausgang des Prozesses hat die SUVA der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 2 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. März 2005 und der Einspracheentscheid der SUVA vom 31. August 2004 aufgehoben werden und die Sache an die SUVA zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die SUVA hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 17. August 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: