Adequate causality for psychic sequelae after accidentKI-generiert

{T 7}
U 178/06

Arrêt du 26 avril 2007
Ire Cour de droit social

Composition
MM. les Juges Ursprung, Président,
Schön et Frésard.
Greffier: M. Métral.

Parties
F.________,
recourant, représenté par Me Nicolas Droz, avocat, 2, rue de la Rôtisserie, 1211 Genève 3,

contre

Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne,
intimée.

Objet
Assurance-accidents,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève du 1er février 2006.

Faits:
A.
F.________ exerçait la profession de mécanicien sur automobiles. Le 1er avril 1998, une voiture a été mise en mouvement inopinément dans l'atelier où il travaillait et l'a renversé. Il a ressenti des douleurs dans le genou, vraisemblablement à la suite d'un mouvement de valgus forcé. Un traitement conservateur de quelques jours, associant des bandages à un ménagement fonctionnel, a fait régresser les douleurs dans un premier temps, mais des épisodes de craquement et d'instabilité ont conduit le docteur R.________, spécialiste en chirurgie orthopédique, à pratiquer une arthroscopie le 29 juin 1998. Lors de cette intervention, il a constaté une rupture du ligament croisé antérieur et pratiqué une résection du moignon du croisé antérieur, en vue de préparer une prochaine opération de plastie ligamentaire (lettre du 18 juin 1998 du docteur R.________ à la doctoresse K.________, compte rendu opératoire du 29 juin 1998). Le docteur R.________ a attesté une incapacité de travail totale depuis le 3 juin 1998 et l'employeur de F.________ a annoncé l'accident à la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents. Cette dernière a pris en charge le traitement médical et alloué des indemnités journalières.

Le 18 septembre 1998, le docteur R.________ a pratiqué une nouvelle arthroscopie en vue de réaliser une plastie du ligament croisé antérieur, sous rachi-anesthésie. En cours d'intervention, lors du forage du tunnel fémoral, «une échappée instrumentale» s'est produite, «la tarrière canulée poussant la broche pilote au lieu de coulisser [...], provoquant une sortie de cette broche au bord interne du creux poplité en blessant le doigt de l'opérateur». Après un contrôle arthroscopique de la bonne situation du tunnel fémoral, le docteur R.________ a poursuivi l'opération. Au moment du lâcher du garrot, il a constaté un important saignement venant du genou lui-même. Les constantes du patient n'étaient pas perturbée. Le docteur R.________ a décidé de terminer rapidement l'opération en fixant le greffon non pas, comme prévu initialement, par des vis d'interférence, mais simplement par une vis avec rondelle fémorale et une autre tibiale, autour desquelles il a noué le fil de traction. Après fermeture des différentes incisions, le docteur R.________ a constaté une absence de pouls au niveau du pied ainsi qu'un gradient thermique marqué entre la cuisse et la jambe. Une artériographie a confirmé la nécessité d'une exploration vasculaire d'urgence (compte rendu opératoire du 18 septembre 1998 du docteur R.________). Le docteur M.________, spécialiste en chirurgie cardiaque et vasculaire, a réalisé cette nouvelle intervention chirurgicale. Il a posé le diagnostic d'ischémie du membre inférieur droit sur rupture sèche de l'artère poplitée moyenne et thrombo-embolie péronéo-tibiale postérieure ainsi que déchirure veineuse poplitée partielle, et a procédé à une résection de l'artère poplitée moyenne par un greffon veineux saphène interne inversé, après thrombo-embolectomie fémorale poplitée et péronéo-tibiale postérieure (rapport opératoire du 18 septembre 1998 du docteur M.________).

Après ces interventions, de nombreux examens ont été pratiqués en urgence en raison d'une suspicion d'hémoptysie, de manière à éliminer tout risque d'embolie pulmonaire par suite d'une éventuelle thrombose veineuse de la jambe droite. Les examens se sont toufefois révélés négatifs et l'évolution a été favorable sur le plan vasculaire. En revanche, une instabilité ligamentaire a persisté. Une physiothérapie de mobilisation et de proprioception a été mise en oeuvre (rapports du docteur R.________ des 2 novembre 1998 et 22 janvier 1999). Le 15 février 1999, le docteur H.________, médecin d'arrondissement de la CNA, a constaté un signe du tiroir antérieur très net, un épanchement intra-articulaire volumineux et un battement latéral important, ce dont il a déduit l'existence d'une laxité très nette de l'épiphyse proximale du péroné et d'une lésion ligamentaire à ce niveau (rapport du 15 février 1999).

L'assuré a séjourné du 3 novembre au 1er décembre 1999 à la Clinique X.________ où les docteurs Z.________ et B.________ y ont posé les diagnostics de laxité antérieure résiduelle du genou droit après plastie du ligament croisé antérieur, dysesthésie cicatricielle après résection de l'artère poplitée moyenne et remplacement par un greffon veineux ainsi que thrombo-embolectomie fémorale poplitée et péronée-tibiale postérieure droite le 18 septembre 1998; un examen psychiatrique n'a pas mis en évidence d'atteinte à la santé psychique. Un traitement de renforcement musculaire et de désensibilisation des cicatrices a été mis en oeuvre. Compte tenu de l'instabilité résiduelle et des douleurs, les docteurs Z.________ et B.________ ont attesté une incapacité totale de travail dans la profession de mécanicien sur automobiles. En revanche, un travail sans port de charges lourdes et permettant l'alternance des position assise et debout était exigible à 50 %. Selon l'évolution, cette exigibilité pourrait très vraisemblablement être portée à 75 % (rapport du 22 décembre 1999).
La CNA a pris en charge la confection d'une orthèse fémorale en vue de remédier à l'instabilité du genou droit de l'assuré. Les 10 septembre et 2 octobre 2001, le docteur A.________, médecin d'arrondissement de la CNA, a examiné F.________, qui lui a fait part de douleurs dans le genou, ayant tendance à remonter dans la cuisse et lui a déclaré marcher régulièrement avec une canne, même à domicile, dès lors qu'il supportait mal l'orthèse. Sur la base de ses constatations, le docteur A.________, a attesté une incapacité de travail totale dans l'activité de mécanicien sur automobiles, l'assuré ne pouvant plus s'agenouiller, s'accroupir, faire de longues stations debout, se déplacer en terrain instable ou sur de longues distances, ni surcharger le membre inférieur. En revanche, l'assuré pouvait exercer à plein temps et plein rendement une activité exercée essentiellement en position assise. Le docteur A.________ proposait de retenir une atteinte de 15 % à l'intégrité physique, en raison d'une instabilité grave du genou droit (rapports des 11 septembre et 2 octobre 2001).

Par décision du 7 juillet 2003, la CNA a alloué à F.________ une rente fondée sur un taux d'invalidité de 19 %, avec effet dès le 1er mai 2002, ainsi qu'une indemnité pour une atteinte à l'intégrité de 15 %. L'assuré s'est opposé à cette décision, en produisant un rapport établi le 17 juillet 2003 par son médecin traitant, le docteur L.________. Ce praticien exposait que le taux d'atteinte à l'intégrité de 15 % ne prenait pas suffisamment en considération l'impotence fonctionnelle du membre inférieur et les douleurs d'origine neurogène dont souffrait l'assuré, qui ne se déplaçait qu'avec des cannes et prenait régulièrement du Vioxx et du Tégretol en raison des douleurs chroniques. Le docteur L.________ proposait de retenir une atteinte à l'intégrité de 50 %.

Entre-temps, F.________ avait déposé une demande de prestations de l'assurance-invalidité. Selon un rapport du 23 septembre 2003 des docteurs P.________, spécialiste en médecin interne et rhumatologie, V.________, psychiatre, et I.________, spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive, l'assuré disposait d'une capacité résiduelle de travail de 20 % dans une activité n'imposant ni déplacements réguliers, ni génuflexions, exercée essentiellement en position assise, mais permettant de se lever une fois par heure et de maintenir le membre inférieur droit étendu, sans port de charges ni travail en porte-à-faux. La capacité de travail était limitée, d'une part, par des atteintes à la santé physique (gonalgies chroniques persistantes et lombalgies), et d'autre part, par un trouble dépressif et anxieux mixte chez une personnalité à traits narcissiques. Dans un rapport complémentaire du 1er octobre 2003, le docteur I.________ a précisé que l'opération subie au genou droit et les complications traitées en urgence avaient constitué une rupture importante dans l'existence de l'assuré. Ces circonstances avaient occasionné un trouble dépressif et anxieux qui ne lui permettait pas de retrouver une capacité de travail dans une activité lucrative. Le trouble psychique constituait désormais l'atteinte principale à la santé de l'assuré. Compte tenu de ces constatations, l'Office de l'assurance-invalidité a reconnu à l'assuré le droit à une rente entière d'invalidité en raison d'un taux d'invalidité de 86 % (prononcé du 22 octobre 2003).

Le 4 mars 2004, le docteur M.________, spécialiste en chirurgie orthopédique de la division de médecine des assurances de la CNA, a examiné l'assuré. Il a considéré que les atteintes à sa santé physique n'expliquaient que très partiellement les symptômes présentés et pour lesquels le docteur L.________ attestait une perte fonctionnelle totale du membre inférieur droit. Il ne faisait pour lui aucun doute que des facteurs psychiques se trouvaient au premier plan et dominaient largement le tableau clinique. Le docteur M.________ a confirmé la capacité résiduelle de travail attestée par le docteur A.________, en ce qui concerne les seules atteintes à la santé physique de l'assuré (rapport du 5 mars 2004).

Par décision sur opposition du 7 décembre 2004, la CNA a refusé l'allocation d'une rente fondée sur un taux d'invalidité supérieur à 19 % et l'octroi d'une indemnité pour une atteinte à l'intégrité supérieure à 15 %.
B.
F.________ a déféré cette décision au Tribunal des assurances sociales du canton de Genève, qui a rejeté son recours (jugement du 1er février 2006).
C.
L'assuré interjette un recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande l'annulation. En substance, il conclut à ce que l'intimée soit condamnée au paiement d'une rente fondée sur un taux d'invalidité de 100 %, sous suite de frais et dépens.

L'intimée conclut au rejet du recours, alors que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:
1.
La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L' acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (art. 132 al. 1 LTF; ATF 132 V 393 consid. 1.2 p. 395).
2.
Le litige porte exclusivement sur le droit à une rente de l'assurance-accidents. Le recourant n'a pas contesté, en particulier, le montant de l'indemnité pour atteinte à l'intégrité alloué par la décision sur opposition litigieuse, de sorte que cette question n'est pas comprise dans l'objet du litige (sur cette notion : ATF 125 V 413, Meyer/von Zwehl, L'objet du litige en procédure de droit administratif fédéral, in : Mélanges Pierre Moor, Berne 2005, p. 439 no 8).
3.
3.1 La loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant de nombreuses modifications légales dans l'assurance-accidents. Compte tenu de la date de la décision administrative litigieuse (7 décembre 2004), il convient en principe d'examiner les prétentions du recourant à l'aune des dispositions de la LAA en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, pour la période courant jusqu'à cette date, puis en tenant compte des modifications législatives entrées en vigueur le 1er janvier 2003, pour la période postérieure. En effet, la législation applicable en cas de changement de règles de droit reste celle qui était en vigueur lors de la réalisation de l'état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques, sous réserve de dispositions particulières de droit transitoire (ATF 130 V 445 consid. 1.2.1 p. 446 sv., 127 V 466 consid. 1 p. 467, 126 V 163 consid. 4 p. 166); par ailleurs, les faits sur lesquels le juge des assurances sociales peut être amené à se prononcer sont ceux qui se sont produits jusqu'au moment de la décision administrative litigieuse (ATF 121 V 362 consid. 1b p. 366).
3.2 Les premiers juges ont exposé les règles légales relatives à la notion d'invalidité et à la manière de déterminer le taux d'invalidité, telles qu'en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002 (art. 18 al. 2 LAA). Ils ont également exposé la jurisprudence y relative. Sur ces questions, il convient par conséquent de renvoyer au jugement entrepris, étant précisé que matériellement, la LPGA n'a pas entraîné de modification à cet égard (ATF 130 V 343, 393).
4.
4.1 Les premiers juges ont considéré que le recourant disposait d'une pleine capacité de travail dans une activité adaptée, telle que décrite par le docteur A.________. Le recourant conteste cet aspect du jugement entrepris et soutient qu'il néglige les constatations du docteur L.________, d'après lesquelles il aurait quasiment perdu l'usage du membre inférieur droit. En omettant de prendre en considération cette circonstance - en particulier le fait que le recourant ne se déplace qu'à l'aide de béquilles -, les premiers juges se seraient écartés à tort du taux d'invalidité de 86 % retenu par l'Office AI.
4.2 Tous les médecins ayant examiné l'assuré ont constaté qu'il souffrait encore d'atteintes à la santé physique. Les docteurs P.________, V.________ et I.________, ainsi que les docteurs A.________ et M.________, ont toutefois précisé que ces séquelles n'expliquaient qu'une partie des symptômes, qui dépendaient pour le reste largement de troubles d'ordre psychique. Ainsi les docteur A.________ et M.________ ont-ils considéré que les atteintes du genou droit de l'assuré n'imposaient pas l'usage de béquilles. Le docteur I.________ a souligné que le diagnostic principal pour lequel il attestait, avec ses collègues V.________ et P.________, une incapacité de travail totale, même dans une activité sollicitant peu le membre inférieur droit, était celui de trouble anxieux-dépressif à caractère mixte. Dès lors, on peut admettre que le docteur L.________ atteste une impotence quasiment totale du membre inférieur droit en prenant largement en considération les conséquences de l'affection psychique dont souffre l'assuré. Ses constatations, comme celles des docteurs P.________, V.________ et I.________, ne contredisent pas celles des docteurs A.________ et M.________ relatives à la capacité de travail résiduelle du recourant eu égard aux seules atteintes à sa santé physique. Cela étant, il faut maintenant déterminer si l'intimée doit également répondre d'une incapacité de travail due à des facteurs d'ordre psychique.
5.
5.1 Le droit a des prestations découlant d'un accident assuré suppose d'abord, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans l'événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale (ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181, 402 consid. 4.3.1 p. 406, 119 V 335 consid. 1 p. 337, 118 V 286 consid. 1b p. 289).
5.2 Les premiers juges ont considéré que les conditions permettant de tenir pour établi un rapport de causalité naturelle entre l'accident du 1er avril 1998 et les interventions chirurgicales qu'il a nécessitées, d'une part, et les atteintes à la santé psychiques du recourant, d'autre part, n'étaient manifestement pas remplies. On ignore sur quoi repose cette affirmation - non motivée - de la juridiction cantonale, dès lors que les documents médicaux figurant au dossier ne contiennent aucune constatation précise relative au rapport de causalité naturelle litigieux. La question peut cependant demeurer ouverte, pour les motifs exposés ci-après.
6.
6.1 Le droit a des prestations découlant d'un accident assuré suppose également, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité adéquate. Il faut que, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, l'accident soit propre à entraîner un effet du genre de celui qui s'est produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance (ATF 129 V 177 consid. 3.2 p. 181, 402 consid 2.2 p. 405, 125 V 456 consid. 5a p. 461), au point que le dommage puisse encore équitablement être mis à la charge de l'assurance-accidents eu égard aux objectifs poursuivis par la LAA (cf. ATF 123 III 110 consid. 3a p. 112 sv., 123 V 98 consid. 3 p. 100 ss, 122 V 415 consid. 2c p. 417). Selon la jurisprudence, l'existence d'un lien de causalité adéquate entre un accident insignifiant ou de peu de gravité et des troubles psychiques doit, en règle générale, être niée d'emblée, tandis qu'elle doit être admise en cas d'accident grave; pour admettre le rapport de causalité adéquate entre un accident de gravité moyenne et des troubles psychiques, il faut prendre en considération un certain nombre de critères, dont les plus importants sont les suivants :

• les circonstances concomitantes particulièrement dramatiques ou le caractère particulièrement impressionnant de l'accident;
  
• la durée anormalement longue du traitement médical;
  
• les douleurs physiques persistantes;
  
• les erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles de l'accident;
  
• les difficultés apparues au cours de la guérison et des complications importantes;
  
• le degré et la durée de l'incapacité de travail due aux lésions physiques.
  Tous ces critères ne doivent pas être réunis pour que la causalité adéquate soit admise. Un seul d'entre eux peut être suffisant, notamment si l'on se trouve à la limite de la catégorie des accidents graves. Inversement, en présence d'un accident se situant à la limite des accidents de peu de gravité, les circonstances à prendre en considération doivent se cumuler ou revêtir une intensité particulière pour que le caractère adéquat du lien de causalité soit admis. Pour évaluer le degré de gravité de l'accident, il convient non pas de s'attacher à la manière dont l'assuré a ressenti et assumé le choc traumatique, mais bien plutôt de se fonder, d'un point de vue objectif, sur l'événement accidentel lui-même (ATF 115 V 133 consid. 6c/aa p. 140 et 403 consid. 5c/aa p. 409; cf. également Frésard/Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2ème éd., no 89 ss).
  6.2 En l'occurrence, l'accident dont a été victime le recourant est de gravité moyenne, mais à la limite d'un événement de peu de gravité. Il n'a d'ailleurs été annoncé à l'assurance-accidents qu'après deux mois, le 4 juin 1998. Dans un premier temps, le recourant a continué à travailler jusqu'au 3 juin 1998. A cette date seulement, il a consulté la doctoresse K.________, qui a attesté une incapacité de travail totale en raison de douleurs au genou. Par la suite, le traitement médical s'est mal déroulé, puisqu'une artère a été rompue lors d'une seconde intervention chirurgicale, ce qui a nécessité une nouvelle opération en urgence. Cette complication grave - il n'est pas nécessaire de se prononcer sur le point de savoir si elle résulte ou non d'une erreur médicale - a empêché une réalisation optimale de l'intervention de plastie ligamentaire initialement prévue, ce qui explique l'instabilité persistante du genou droit et l'incapacité de travail dans la profession exercée par le recourant avant l'accident; elle a par ailleurs nécessité de nombreux examens dans les semaines qui ont suivi afin d'exclure tous soupçons d'hémophtysie, et a laissé subsister une dysesthésie cicatricielle.

Pour autant, ces circonstances ne suffisent pas à admettre le rapport de causalité litigieux. L'intervention pratiquée par le docteur M.________ s'est bien déroulée, de sorte que ce médecin jugeait l'évolution favorable, en novembre 1998. Le 15 février 1999, le docteur H.________ qualifiait de bonne la vascularisation du membre inférieur droit. De ce point de vue, les constatations des médecins ont donc été rassurantes, relativement rapidement. Depuis lors, le traitement a consisté essentiellement en physiothérapie et médicaments antalgiques. En décembre 1999, les médecins de la Clinique X.________ attestaient par ailleurs une capacité de travail de 50 % dans une activité n'imposant pas de contrainte excessive sur la jambe droite du recourant. Depuis le mois de février 2000 en tout cas, la situation est stabilisée sur le plan physique (rapports des 21 août 2000 et 18 avril 2001 du docteur N.________) et l'on peut admettre que, sur ce plan, le recourant a progressivement recouvré une pleine capacité de travail dans une activité adaptée (telle que décrite par le docteur A.________ dans son rapport du 2 octobre 2001). Il s'ensuit que les critères posés par la jurisprudence ne se cumulent qu'en partie et ne revêtent pas l'intensité requise pour admettre l'existence d'un rapport de causalité adéquate entre les troubles psychiques du recourant et l'accident de gravité moyenne, à la limite d'un accident de peu de gravité, dont il a été victime.
7.
Vu ce qui précède, l'intimée doit uniquement prendre en charge les conséquences des atteintes à la santé physique du recourant. La capacité de travail résiduelle décrite par les docteurs A.________ et M.________ est pertinente pour établir la diminution de la capacité de gain du recourant pour laquelle l'intimée doit allouer une rente d'invalidité, contrairement à ce que soutient le recourant. Cela étant, ce dernier ne conteste pas, à juste titre, les autres aspects du jugement entrepris concernant le droit à la rente, en particulier la comparaison de revenus au terme de laquelle les premiers juges ont confirmé l'octroi d'une rente fondée sur un taux d'invalidité de 19 %.
8.
Les conclusions du recourant sont mal fondées, de sorte qu'il ne peut prétendre de dépens (art. 159 al. 1 OJ). La procédure est par ailleurs gratuite, dès lors qu'elle porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (art. 134 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 26 avril 2007
Au nom de la Ire Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
p. le Président: Le Greffier: