[AZA 7]
U 15/01
U 23/01 Gb
IV. Kammer
Präsident Borella, Bundesrichter Rüedi und Kernen; Gerichtsschreiberin Keel Baumann
Urteil vom 4. Dezember 2001
in Sachen
ELVIA Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft Zürich, Badenerstrasse 694, 8048 Zürich, Beschwerdeführerin,
gegen
D.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Hans Schmidt, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich,
und
D.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Hans Schmidt, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich,
gegen
ELVIA Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft Zürich, Badenerstrasse 694, 8048 Zürich, Beschwerdegegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau
A.- Die 1932 geborene D.________ war seit 1. Mai 1987 bei Damenmoden Z.________ als Verkäuferin angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Elvia Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Elvia) gegen Unfälle versichert. Am 24. Juli 1987 stürzte sie im Lager des Verkaufsgeschäftes. Wegen anschliessend auftretender Schmerzen im rechten Hüftgelenk und im Bereich der Lendenwirbelsäule begab sie sich am 7. August 1987 in medizinische Behandlung zu Dr. med. W.________, praktischer Arzt. Dieser diagnostizierte eine Aktivierung einer Coxarthrose sowie eine Zerrung eines Muskelansatzes im Bereich der rechten Leiste. Eine Arbeitsunfähigkeit bestand vorerst nicht. Aufgrund zunehmender Beschwerden hielt sich die Versicherte vom 8. bis 29. Oktober 1987 in der Rheumaklinik in Y.________ auf, wobei ihr von Beginn ihres Aufenthaltes und bis 8. November 1987 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde. Ab 9. November 1987 war D.________ zu 50 % und ab 1. Januar 1988 erneut zu 100 % arbeitsunfähig. Mit Wirkung auf Ende Juli 1988 wurde ihr das Arbeitsverhältnis gekündigt.
Am 8. April 1988 wurde D.________ in der Klinik X.________ durch Dr. med. C.________, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, eine Hüfttotalendoprothese rechts implantiert. Im Anschluss an den Spitalaufenthalt begab sich die Versicherte zur Nachbehandlung ins Medizinische Zentrum in A.________. Im Verlaufe des langwierigen Heilungsprozesses holte die Elvia bei Dr. med. H.________, Spezialarzt FMH für Chirurgie, einen Bericht vom 15. Januar 1989 ein, bei Dr. med. G.________, Leitender Arzt Orthopädie, Klinik B.________ ein Gutachten vom 20. September 1990, bei Dr. med. S.________, Spezialarzt FMH für Chirurgie, eine ärztliche Beurteilung nach Aktenlage vom 11. Dezember 1990 und bei PD Dr. med. E.________, Leitender Arzt, Klinik für Orthopädische Chirurgie, Spital F.________, ein Gutachten vom 24. April 1992. Mit Wirkung auf Ende Februar 1993 stellte die Elvia, welche bis anhin ein Taggeld ausgerichtet und die Kosten der Heilbehandlung übernommen hatte, ihre Leistungen ein. Mit Schreiben vom 4. März 1993 unterbreitete sie D.________ einen Vergleichsvorschlag, in welchem unter anderem die Weiterausrichtung eines Taggeldes auf der Grundlage einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % bis zum Erreichen des Pensionierungsalters am 30. März 1994 vorgesehen war. Im Weitern liess sie ihr am 29. Juli 1993 eine unpräjudizielle Akontozahlung in der Höhe von Fr. 12'000.- und zu Beginn des Jahres 1997 eine weitere in der Höhe von Fr. 10'000.- zukommen. Zu einer vergleichsweisen Erledigung des Falles kam es in der Folge jedoch nicht.
In einer im September 1996 durchgeführten Skelettszintigraphie wurde bei der Versicherten eine wahrscheinliche Lockerung der Hüftgelenksprothesenpfanne rechts festgestellt (Bericht des Spitals I.________, Institut für Nuklearmedizin, vom 26. September 1996). Dr. med. K.________, Leitender Arzt Orthopädie, Klinik B.________, bestätigte diesen Befund in seinem Bericht vom 5. März 1997 und nahm am 1. April 1997 den gestützt hierauf indizierten Pfannenwechsel vor. Am 2. Oktober 1998 wurde die Versicherte durch Prof. Dr. med. L.________, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, begutachtet (Expertise vom 26. November 1998).
Mit Verfügung vom 9. April 1999 teilte die Elvia D.________ mit, sie werde keine weiteren Versicherungsleistungen mehr erbringen. Zur Begründung führte sie an, dass der Status quo sine Ende Januar 1988 erreicht worden sei und sich die Leistungspflicht der Elvia für den Unfall vom 24. Juli 1987 deshalb auf die Zeit bis Ende Januar 1988 beschränke. Was die darüber hinaus bis 28. Februar 1993 ungerechtfertigterweise ausgerichteten Taggelder und übernommenen Heilbehandlungskosten anbelange, werde auf eine Rückforderung verzichtet. Auf Einsprache der Versicherten hielt die Elvia an ihrem Standpunkt fest (Entscheid vom 15. Februar 2000).
B.- D.________ liess hiegegen Beschwerde einreichen mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben, soweit darin Heilbehandlungskosten und Taggelder nur bis Ende Januar 1988 (bzw. zufolge Verzichts auf Rückforderung bis 28. Februar 1993) anerkannt würden. Die Elvia sei zu verpflichten, die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen, namentlich bis Ende Juli 1997 Taggelder auszurichten und die Kosten der Heilbehandlung zu übernehmen; eventuell sei ihr eine Rente und eine Integritätsentschädigung zuzusprechen. Mit Entscheid vom 22. November 2000 hiess das Versicherungsgericht des Kantons Aargau die Beschwerde gut, soweit es auf sie eintrat, hob den Einspracheentscheid auf und wies die Sache an die Elvia zurück, damit sie im Sinne der Erwägungen über die D.________ ab 1. April 1997 zustehenden Versicherungsleistungen neu befinde.
C.- Gegen diesen Entscheid führen sowohl die Elvia als auch D.________ Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Während die Elvia die Aufhebung des kantonalen Entscheides beantragt, stellt die Versicherte das Rechtsbegehren, der Entscheid sei insoweit aufzuheben, als darin ein Taggeldanspruch für die Zeit vom 1. März 1993 bis 1. April 1997 verneint werde, und die Elvia sei zu verpflichten, auch in dieser Periode die gesetzlich geschuldeten Leistungen, insbesondere ein Taggeld, zu bezahlen. Im Weitern ersucht D.________ um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung.
In ihren Vernehmlassungen schliessen D.________ und die Elvia auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde der jeweiligen Gegenpartei. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet in beiden Verfahren auf eine Stellungnahme.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Da den beiden Verwaltungsgerichtsbeschwerden derselbe Sachverhalt zu Grunde liegt, sich die gleichen Rechtsfragen stellen und die Rechtsmittel den nämlichen vorinstanzlichen Entscheid betreffen, rechtfertigt es sich, die beiden Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (BGE 123 V 215 Erw. 1, 120 V 466 Erw. 1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 127 V 33 Erw. 1, 157 Erw. 1, 126 V 285 Erw. 1; Poudret, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, Bd. 1, S. 343 unten f.).
2.- a) Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (BGE 126 V 23 Erw. 4b, 46 Erw. 2b, 400 Erw. 2b/aa, je mit Hinweisen).
Von der Wiedererwägung ist die so genannte prozessuale Revision von Verwaltungsverfügungen zu unterscheiden. Danach ist die Verwaltung verpflichtet, auf eine formell rechtskräftige Verfügung zurückzukommen, wenn neue Tatsachen oder neue Beweismittel entdeckt werden, die geeignet sind, zu einer andern rechtlichen Beurteilung zu führen (BGE 126 V 24 Erw. 4b, 46 Erw. 2b, je mit Hinweisen).
b) Bei faktischem Verwaltungshandeln sind die Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder prozessualen Revision nur erforderlich, wenn die in Frage stehende Leistungsausrichtung auch vom Versicherten nicht mehr beanstandet werden kann, das Verwaltungshandeln vielmehr eine mit dem Ablauf der Beschwerdefrist bei formellen Verfügungen eintretende vergleichbare Rechtsbeständigkeit erreicht hat. Entsprechend der im Bereich des KUVG entwickelten, auf den Prinzipien des Vertrauensschutzes und der Rechtssicherheit beruhenden Praxis kann die Rechtsbeständigkeit als eingetreten gelten, wenn anzunehmen ist, ein Versicherter habe sich mit einer getroffenen Regelung abgefunden. Dies ist nach der Rechtsprechung dann der Fall, wenn er sich nicht innert (nach den Umständen) angemessener Überlegungs- und Prüfungsfrist dagegen verwahrt (BGE 126 V 23 Erw. 4b, 122 V 369 Erw. 3, 110 V 168 Erw. 2b; RKUV 1990 Nr. K 835 S. 81 Erw. 2a).
3.- Streitig und zu prüfen ist vorab, ob die Elvia berechtigt war, auf die in der Zeit zwischen dem Unfall und dem 28. Februar 1993 ausgerichteten, nicht in einer formellen Verfügung zugesprochenen Versicherungsleistungen (Taggeld, Heilbehandlung) zurückzukommen.
a) Die Vorinstanz verneinte dies mit der Begründung, die Ausrichtung von Taggeldern und die Übernahme der Heilbehandlungskosten an die Versicherte seien als de-facto-Verfügungen nach Ablauf einer (nach den Umständen) angemessenen Überlegungsfrist in Rechtskraft erwachsen. Die infolgedessen für eine Abänderung erforderlichen Voraussetzungen der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision lägen nicht vor, weil das Gutachten des Prof. Dr. med. L.________ vom 26. November 1998, auf welches die Elvia sich stützte, die Leistungserbringung weder zweifellos unrichtig erscheinen lasse noch wesentliche und erhebliche neue Tatsachen im revisionsrechtlichen Sinne beinhalte.
b) aa) Was die Elvia in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiegegen vorbringt, vermag zu keinem anderen Ergebnis zu führen. Nicht gefolgt werden kann ihr namentlich insoweit, als sie geltend macht, dass sie die bis Ende Februar 1993 erbrachten Leistungen stets unter dem Vorbehalt, dass die Kausalitätsfrage eindeutig geklärt sein werde, ausgelöst habe, weshalb ihr Handeln nicht als Anerkennung der natürlichen Kausalität qualifiziert werden könne und es ihr jederzeit zustehe, diese Thematik wieder aufzugreifen. Denn ein derartiger Vorbehalt ist aus den Akten nicht ersichtlich und kann keinesfalls darin erblickt werden, dass weitere Abklärungen in medizinischer Hinsicht veranlasst worden waren.
bb) Entgegen der Auffassung der Elvia vermag das Gutachten des Prof. Dr. med. L.________ vom 26. November 1998 auch keine Wiedererwägung der Leistungserbringung zu rechtfertigen. Dabei kann - wie bereits im nicht veröffentlichten Urteil N. vom 16. Mai 1997, U 183/96, und im Urteil H. vom 27. April 2001, I 4/01 - offen gelassen werden, ob der Nachweis der Voraussetzung zweifelloser Unrichtigkeit überhaupt mit einem neuen Gutachten erbracht werden kann. Denn selbst wenn diese Frage zu bejahen wäre, würde das Gutachten des Prof. Dr. med. L.________ nicht ausreichen, um gestützt darauf auf die erbrachten Leistungen zurückzukommen. Für seine Annahme, der Status quo sine sei Anfang 1988 erreicht gewesen, stützt sich Prof. Dr. med. L.________ nämlich, worauf er selber hinweist, auf die entsprechenden, in den Akten liegenden Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen, welchen er sich mangels eines Grundes, "daran retrospektiv etwas zu rütteln", anschliesst. Erkenntnisse, welche die gegenteilige Auffassung auch nur als unrichtig erscheinen liessen, enthalten seine Ausführungen hingegen nicht.
cc) Wie im nicht veröffentlichten Urteil N. vom 16. Mai 1997, U 183/96, braucht auch vorliegend in Bezug auf den Rückkommenstitel der prozessualen Revision nicht entschieden zu werden, ob die einem Gutachten - vorliegend demjenigen des Prof. Dr. med. L.________ vom 26. November 1998 - zu entnehmende Feststellung zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhanges, welche den Bereich der Sachverhaltsfeststellung beschlägt (vgl. BGE 119 V 338 oben), als neuentdeckte vorbestandene Tatsache zu qualifizieren ist oder bloss als neue Bewertung des im Zeitpunkt der ursprünglichen Verfügung gegebenen Sachverhaltes. Während sie als letztere revisionsrechtlich von Vornherein unbeachtlich bliebe, vermöchte sie als erstere vorliegend jedenfalls zu keiner anderen rechtlichen Beurteilung zu führen, weil die Begutachtung, wie Prof. Dr. med. L.________ unter Hinweis auf den Zeitablauf sinngemäss selber festhielt, zu keinen wesentlichen neuen Erkenntnissen führte.
4.- Ist eine Leistungspflicht des Unfallversicherers nach dem Gesagten (Erw. 3 hievor) für die Zeit bis 28. Februar 1993 und somit auch für die Implantationsoperation vom 8. April 1988 zu bejahen, hat die Elvia, wie die Vorinstanz zutreffend erkannt hat, auch Leistungen im Zusammenhang mit der Reoperation vom 1. April 1997 zu erbringen, weil der Eingriff vom 1. April 1997 nach den medizinischen Akten (Bericht des Dr. med. K.________ vom 5. März 1997 sowie Gutachten des Prof. Dr. med. L.________ vom 26. November 1998) eine Folge desjenigen vom 8. April 1988 darstellt. Die gegenteilige Auffassung der Elvia, wonach die Gelenkspfanne sich "aus ihrer Eigendynamik und nicht wegen der Fehlstellung um 5°" gelockert habe, findet in den Stellungnahmen der Ärzte keine Stütze, weshalb darauf nicht weiter einzugehen ist.
Grundlage für die diesbezügliche Anspruchsberechtigung der Versicherten bildet die Bestimmung des Art. 6 Abs. 3 UVG, wonach Leistungen nicht nur bei den in Abs. 1 erwähnten Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten sowie den in Abs. 2 genannten unfallähnlichen Körperschädigungen erbracht werden, sondern auch bei Schädigungen, die dem Verunfallten bei der Heilbhehandlung (Art. 10 UVG) zugefügt werden (vgl. dazu auch BGE 118 V 292 Erw. 3b; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 181). Bei dieser Rechtslage vermag an der Leistungspflicht der Elvia, zu deren Festsetzung in quantitativer Hinsicht die Vorinstanz die Sache an den Unfallversicherer zurückgewiesen hat, nichts zu ändern, dass die Elvia es als stossend empfindet, dass die bis Februar 1993 erfolgte Leistungsausrichtung, welche nach ihrer Betrachtungsweise einen "Fehler" darstellt, über den 1. April 1997 hinaus Konsequenzen hat. Auch in diesem Punkt ist der angefochtene Entscheid somit rechtens.
5.- Zu prüfen ist schliesslich die Leistungspflicht der Elvia in der Zeit vom 1. März 1993 bis 31. März 1997, d.h. zwischen Leistungseinstellung und Reoperation.
Unter diesen Umständen - namentlich mit Blick darauf, dass die Elvia selbst zu Beginn des Jahres 1999 noch vom Weiterbestand des Vergleichsangebotes, welches sie sodann ausdrücklich aufrechterhielt, ausging (andernfalls hätte die von ihr angesprochene Möglichkeit, dieses zurückzuziehen, gar nicht bestanden) - steht fest, dass sich die Vergleichsverhandlungen, anders als die Sachverhaltsdarstellung im angefochtenen Entscheid vermuten lässt - über einen sehr weiten Zeitraum (März 1993 bis März 1999) erstreckten. Solange die Parteien aber in Bezug auf die weitere Leistungspflicht in Verhandlung standen und somit noch mit einer einvernehmlichen Lösung rechneten, gab es für die Versicherte keinen Grund, sich - wie bei faktischem Verwaltungshandeln zur Verhinderung des Eintritts der Rechtsbeständigkeit praxisgemäss grundsätzlich vorausgesetzt - gegen die Leistungseinstellung zu verwahren. Unter den gegebenen Umständen stand nämlich für die Elvia klar fest, dass die Versicherte die Einstellung nicht akzeptierte, andernfalls die sich unter anderem gerade auf das Taggeld beziehenden Vergleichsverhandlungen überflüssig gewesen wären. Damit war den in Erwägung 2b dargelegten, Grundlage der Rechtsprechung bildenden Prinzipien der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes Genüge getan. Entgegen der im angefochtenen Entscheid vertretenen Auffassung rechtfertigt es sich bei dieser Sachlage nicht, von der Versicherten darüber hinaus zu verlangen, dass sie ausdrücklich opponiere.
Verbietet sich nach dem Gesagten die Annahme, dass die Versicherte die Leistungseinstellung stillschweigend akzeptierte, braucht nicht geprüft zu werden, ob diesem Ergebnis bereits im Wege stünde, dass ein Verzicht - wie die Versicherte geltend machen lässt - mit Blick auf Art. 65 UVV ohnehin nur in schriftlicher Form gültig erklärt werden könnte (zu den strengen Voraussetzungen für die Annahme eines Verzichts: BGE 124 V 176 Erw. 3a, 101 V 265 Erw. 2) und es gegebenenfalls einer entsprechenden, vom Unfallversicherer zu erlassenden Verfügung bedürfte (Art. 99 Abs. 1 UVG; zum Ganzen: Maurer, a.a.O., S. 450 ff.).
Was die Leistungspflicht der Elvia in der Zeit vom 1. März 1993 bis 31. März 1997 betrifft, ist die Vorinstanz somit zu Unrecht auf die von der Versicherten erhobene Beschwerde nicht eingetreten. Die Sache ist zur Festsetzung der der Versicherten in diesem Zeitraum zustehenden Leistungen an die Elvia zurückzuweisen.
6.- Das vorliegende Verfahren ist kostenfrei, da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht (Art. 134 OG).
Dem Prozessausgang entsprechend steht der Versicherten eine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG), wobei zu berücksichtigen ist, dass es sich um zwei Beschwerdeverfahren handelt, die nach Durchführung des Schriftenwechsels vereinigt worden sind. Das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung erweist sich damit als gegenstandslos.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verfahren U 15/01 und U 23/01 werden vereinigt.
II. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Elvia Schweizerische
Versicherungs-Gesellschaft wird abgewiesen.
III. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde der
D.________ werden der Entscheid des Versicherungsgerichtes
des Kantons Aargau vom 22. November 2000 und
der Einspracheentscheid der Elvia Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft
vom 15. Februar 2000 im Sinne
der Erwägungen aufgehoben und es wird die Sache an die
Elvia Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft
zurückgewiesen, damit sie die D.________ für die Zeit
vom 1. März 1993 bis 31. März 1997 zustehenden Leistungen
festsetze.
IV. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
V. Die Elvia Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft
hat D.________ für das Verfahren vor dem Eidgenössischen
Versicherungsgericht eine Parteientschädigung
von Fr. 4000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu
bezahlen.
VI. Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau wird über
eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses
zu befinden haben.
VII. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht
des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.
Luzern, 4. Dezember 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin:
i.V.