{T 7}
U 136/06
Urteil vom 2. Mai 2007
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Meyer, Frésard,
Gerichtsschreiber Traub.
Parteien
Winterthur Versicherungen, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdeführerin,
gegen
Gegenstand
Unfallversicherung,
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. Januar 2006.
Sachverhalt:
A.
Der 1960 geborene P.________ zog sich am 13. August 2002 bei seiner Arbeit als Krankenpfleger im Sanatorium K.________ eine Distorsion des rechten Knies zu. Die "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft als obligatorischer Unfallversicherer hielt mit - durch Einspracheentscheid vom 3. Juni 2004 bestätigter - Verfügung vom 22. Oktober 2003 fest, nach dem 31. Januar 2003 stünden die Beschwerden im rechten Knie nicht mehr in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem versicherten Unfall, und stellte die Leistungen mit dem 1. Februar 2003 ein.
B.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die von P.________ und dem mitbeteiligten Krankenversicherer erhobenen Beschwerden in dem Sinne gut, als es die Sache an den Unfallversicherer zurückwies, damit dieser weitere Abklärungen tätige und über den Leistungsanspruch neu verfüge (Entscheid vom 30. Januar 2006).
C.
Die "Winterthur" führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei soweit aufzuheben, als er Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung vorsehe.
P.________ und die Sanitas Grundversicherungen AG als mitbeteiligter Krankenversicherer schliessen je auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, ersterer im Eventualbegehren auf die Zusprechung der gesetzlichen Leistungen über den 31. Januar 2003 hinaus.
Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
1.2 Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Bundesgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG).
2.
2.1 Streitig ist, ob der Versicherte im Zeitpunkt, zu welchem der Unfallversicherer die Leistungen einstellte (Ende Januar 2003), noch an den Folgen des Unfalls vom 13. August 2002 litt.
2.2 Wie schon das kantonale Gericht zutreffend festgehalten hat, sind massgebende Ursachen (Art. 6 Abs. 1 UVG) im Rahmen des natürlichen Kausalzusammenhangs alle Umstände, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht oder nicht in gleicher Weise oder nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Daher ist nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist, sondern reicht es aus, dass das versicherte Ereignis zusammen mit anderen Faktoren für die Schädigung verantwortlich ist (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 402 E. 4.3.1 S. 406 mit Hinweisen).
2.3
2.3.1 Das kantonale Gericht ging davon aus, das rechte Knie des Versicherten weise ausgeprägte degenerative (Meniskusschaden, Arthrose) bzw. durch eine früher erlittene Kreuzbandverletzung bedingte Schädigungen auf. Am 4. Februar 2003 sei in der Orthopädischen Universitätsklinik Y.________ eine umfassende Operation (bestehend aus einer Valgisations-Osteotomie, einer Knie-Arthroskopie mit Teilmeniskektomie sowie einer Kreuzband-Rekonstruktion) vorgenommen worden. Angaben der Klinik zufolge bildeten mehrere unfallfremde Ursachen Anlass für die Operation. Aus dem betreffenden Bericht vom 4. April 2003 gehe indes nicht hervor, dass die Operation auch ohne Unfall zum fraglichen Zeitpunkt nötig geworden wäre. Die ärztliche Stellungnahme lasse Raum für die Hypothese, dass die vorbestehenden degenerativen Veränderungen durch den Unfall symptomatisch geworden seien, was zur Begründung einer haftungsauslösenden Teilkausalität ausreichen würde. Möglich sei allerdings auch, dass die Beschwerden erst nach dem versicherten Ereignis aufgetreten seien, ohne damit in einem ursächlichen Zusammenhang zu stehen. Der den Unfallversicherer beratende Orthopäde Dr. S.________ lege dies mit seiner Stellungnahme vom 26. August 2003 nahe, indem er dort ausführe, der Status quo sine sei Ende Januar 2003 erreicht gewesen. Er begründe aber nicht, inwiefern sich die kausalen Verhältnisse innert der kurzen Zeit seit seinem Bericht vom 19. November 2002, in welchem er die Unfallkausalität noch bejaht hatte, grundlegend verändert haben sollten. Ein weiterer Konsiliarmediziner der "Winterthur", der Chirurg Dr. H.________, postuliere eine vorübergehende Verschlimmerung des Vorzustandes, der zu einer verzögerten Heilung der rein distorsionsbedingten Beschwerden geführt habe (Bericht vom 8. Januar 2004). Er lasse dabei aber offen, in welchem Zeitraum die Distorsion eines Kniegelenks nach medizinischer Erfahrung ausheile und wie es sich mit der von ihm angesprochenen Wechselwirkung zwischen Vorzustand und Unfallfolgen und der damit verbundenen prolongierten Schmerzsymptomatik verhalte. Entsprechende Aussagen seien unabdingbar, um angesichts des relativ engen zeitlichen Rahmens von rund fünfeinhalb Monaten zwischen Unfall und Einstellung der Leistungen die Kausalitätsfrage beurteilen zu können. Die Vorinstanz zog folgendes Fazit (E. 3.10):
"Zusammenfassend lässt sich den medizinischen Unterlagen nicht schlüssig entnehmen, was für unfallbedingte Gesundheitsschäden der [Versicherte] genau erlitten hat und ob diese bis Ende Januar 2003 (Datum der Leistungseinstellung) tatsächlich [...] mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von den unbestrittenermassen vorliegenden degenerativ bedingten, vorbestehenden Schäden 'überholt' wurden oder nicht. Es kann mit anderen Worten nicht beurteilt werden, ob bzw. mit welcher Wahrscheinlichkeit Ende Januar 2003 - und damit vor der Knieoperation - ein Zustand eingetreten war, wie er auch ohne den Unfall vom 13. August 2002 eingetreten wäre [...]. Um diese Frage zu beantworten, ist die Sache an die ['Winterthur'] zurückzuweisen, damit sie - unter Wahrung des rechtlichen Gehörs der Beschwerdeführenden - eine anstaltsfremde Begutachtung einhole."
2.3.2 Der Unfallversicherer wendet ein, angesichts des Umstandes, dass die Heilbehandlungen vorwiegend der Behandlung des Vorzustands dienten und sich aus den Akten praktisch keine Hinweise auf eine eigentliche unfallbedingte Verletzung ergeben hätten, erweise sich die Leistungsdauer von knapp einem halben Jahr als grosszügig. Die Anforderungen an den im Hinblick auf die Leistungseinstellung zu erbringenden Beweis dürften - entgegen der Vorinstanz - nicht von der Dauer der bereits erbrachten Leistungen abhängig gemacht werden. Erneute Abklärungen würden nicht zu neuen Erkenntnissen führen.
3.
3.1 Verschlimmert der Unfall einen krankhaften Vorzustand oder lässt er ihn überhaupt erst manifest werden, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche (und adäquate) Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn dieser also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b mit Hinweisen).
3.2 Anders als die Beschwerdeführerin meint, hat das kantonale Gericht keineswegs eine von der Kürze der Leistungsdauer abhängige Verschärfung des Beweismasses vorgegeben. Seine Entscheidung folgt vielmehr aus der Feststellung einer Beweislücke hinsichtlich der Frage, ob die - initial unbestrittene - kausale Bedeutung des Unfalls innert weniger als einem halben Jahr vollständig weggefallen sei. Es trifft zu, dass die Gesundheitsschädigung weitestgehend dem massiven Vorzustand zuzuschreiben ist und dem leichten Unfall dementsprechend nur untergeordnete Bedeutung zukommt. Nach der unter E. 3.1 hiervor dargestellten Praxis genügt dies aber, um die Haftung des obligatorischen Unfallversicherers zu begründen. Der Umstand, dass die Kniegelenksdistorsion dem zuvor offenbar asymptomatischen Charakter des Knieleidens ein Ende setzte, ändert nichts an dessen Qualität eines spezifischen Ereignisses, das einer eigentlichen Teilursache und nicht einer beliebig austauschbaren Gelegenheits- oder Zufallsursache entspricht (dazu Urteil U 413/05 vom 5. April 2007, E. 4.2).
Die Befürchtung des Unfallversicherers, die vorinstanzlichen Begründungsvorgaben führten faktisch zu einer Perpetuierung seiner Leistungspflicht, ist unbegründet. Indikation und Gegenstand der Operation vom 4. Februar 2003 (Valgisations-Osteotomie [Durchtrennung und teilweise Entfernung eines Knochens zur Korrektur einer Fehlstellung]; Teilmeniskektomie; Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes) zeigen, dass damit Zustände behoben wurden, ohne deren Vorhandensein die - als solche morphologisch nicht sicher isolierbaren (Bericht des Dr. H.________ vom 8. Januar 2004) - Unfallfolgen wohl nicht denkbar gewesen wären. Nach der operativen Sanierung des Kniegelenks fehlt dementsprechend wohl die Grundlage für eine weitere, auf der Wechselwirkung zwischen Vorzustand und Unfallfolgen beruhende "prolongierte Schmerzsymptomatik". Ein eventueller Residualzustand nach der Operation stellte insofern kaum mehr eine Unfallfolge dar. Der Rechtsstreit entzündet sich denn auch an der Tatsache, dass der Unfallversicherer die Einstellung seiner Leistungen just auf einen Zeitpunkt wenige Tage vor dem grossen operativen Eingriff terminierte. Weil ein versicherter Unfall auch dann haftungsbegründender Kausalfaktor für eine bestimmte Gesundheitsschädigung sein kann, wenn er für deren Eintritt bloss zeitlich bestimmend war (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181), ist entscheidend, ob die zuvor latente Operationsindikation durch die unfallbedingte Aktivierung des Vorzustands zur akuten geworden ist, der Zeitpunkt des (früher oder später vielleicht ohnehin notwendig gewordenen) Eingriffs mit anderen Worten durch das versicherte Trauma bestimmt wurde, oder aber ob der Operationsbedarf lediglich bei Gelegenheit der unfallbedingten kurativen und diagnostischen Handlungen entdeckt wurde, ohne dass der Zeitpunkt des Eingriffs einen inneren Zusammenhang mit dem Unfall aufwiese. Die Frage bedarf der auf medizinische Erfahrungswerte gestützten Klärung. Diesen Zweck erfüllen die Ausführungen des Dr. H.________ auch soweit nicht, als dort davon die Rede ist, der Status quo sine sei "rein theoretisch" auf anfangs Februar 2003 zu situieren (Bericht vom 8. Januar 2004). Eine solche Festlegung ist nur beweiskräftig, wenn sie auf der Grundlage anerkannter medizinischer "Evidenz" (im Sinne von validierten Forschungsergebnissen) erfolgt und entsprechend begründet ist.
3.3 Aus dem medizinischen Dossier lässt sich nach dem Gesagten nicht herleiten, dass die Folgen des versicherten Ereignisses im Zeitpunkt der Leistungseinstellung für das damals bestehende Beschwerdebild mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bedeutungslos geworden waren. Der angefochtene Entscheid besteht daher zu Recht.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Die Beschwerdeführerin hat dem Versicherten für das Verfahren vor dem Bundesgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 2. Mai 2007
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: