Admissibility of causal link after whiplash injuryKI-generiert

{T 7}
U 136/05

Urteil vom 18. April 2007
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Schön und Frésard,
Gerichtsschreiberin Heine.

Parteien
S.________, 1964, Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. Werner E. Ott, Badenerstrasse 21,
8004 Zürich,

gegen

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Hohlstrasse 552, 8048 Zürich, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom
16. März 2005.

Sachverhalt:
A.
Die 1964 geborene S.________ arbeitete seit 6. August 1990 in der Klinik O.________ als Kochhilfe und war bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (Allianz) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 16. Oktober 1999 zog sie sich bei einem Verkehrsunfall eine Stauchung der Wirbelsäule zu. Die Allianz erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggelder). Nach einer interdisziplinären Begutachtung der Klinik A.________ vom 11. Februar 2002 stellte die Allianz mit Verfügung vom 17. Juli 2002 die laufenden Versicherungsleistungen ab dem 30. April 2002 ein. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 7. Juli 2004 fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau ab (Entscheid vom 16. März 2005).
C.
S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und das Rechtsbegehren stellen, die Allianz sei, in Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheids und des Einspracheentscheids, zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen über den 30. April 2002 hinaus zu erbringen; ferner sei ihr die unentgeltliche Verbeiständung zu gewähren.
Die Allianz beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf Vernehmlassung verzichtet.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Damit wurden das Eidgenössische Versicherungsgericht und das Bundesgericht in Lausanne zu einem einheitlichen Bundesgericht (an zwei Standorten) zusammengefügt (Seiler/von Werdt/Güngerich, Bundesgerichtsgesetz [BGG], Bern 2007, S. 10 Rz. 75) und es wurde die Organisation und das Verfahren des obersten Gerichts umfassend neu geregelt. Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren des Bundesgerichts anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist (Art. 132 Abs. 1 BGG). Da der kantonale Entscheid am 16. März 2005 und somit vor dem 1. Januar 2007 erlassen wurde, richtet sich das Verfahren nach dem bis 31. Dezember 2006 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG) vom 16. Dezember 1943 (vgl. BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
2.
2.1 Die Vorinstanz hat die Bestimmungen über den Anspruch auf Heilbehandlung (Art. 10 Abs. 1 UVG) und Taggelder (Art. 16 Abs. 1 und 2 UVG) sowie die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) zutreffend dargelegt (BGE 119 V 335 E. 1 S. 337). Entsprechendes gilt für die von der Judikatur entwickelten Grundsätze zum Erfordernis des adäquaten Kausalzusammenhanges im Allgemeinen (BGE 125 V 456 E. 5a S. 461) sowie bei psychischen Unfallfolgen im Besonderen (BGE 115 V 133), zur Bemessung der Integritätsentschädigung (BGE 116 V 156 E. 3a S. 157) und zum Beweiswert medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 122 V 157 E. 1c S. 160). Darauf wird verwiesen.
2.2 Die Adäquanzbeurteilung nach HWS-Distorsionen (ohne organisch nachweisbare Unfallfolgeschäden) hat grundsätzlich nach der in BGE 117 V 359 E. 6a S. 366 und 369 E. 4b S. 382 dargelegten Rechtsprechung mit ihrer fehlenden Differenzierung zwischen körperlichen und psychischen Beschwerden zu erfolgen (zum Ganzen BGE 123 V 98 E. 2a S. 99, 119 V 335). Von diesem Grundsatz ist abzuweichen, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Schleudertraumas gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik aber unmittelbar nach dem Unfall ganz in den Hintergrund treten oder die physischen Beschwerden im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben: diesfalls ist die Prüfung der adäquaten Kausalität praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 133 vorzunehmen (BGE 123 V 98 E. 2a S. 99; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 [Urteil U 164/01 vom 18. Juni 2002]).
3.
3.1 Auf Grund der Aktenlage und der Parteivorbringen ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall eine Halswirbelsäule (HWS)-Distorsion erlitten hat. Die Vorinstanz vermied es sodann, den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 16. Oktober 1999 und dem psychischen Beschwerdebild zu verneinen, und liess die Frage offen, ob der natürliche Kausalzusammenhang unterbrochen worden ist. Gemäss den Akten und Parteivorbringen besteht jedoch kein Anlass, den vorinstanzlich in einlässlicher Würdigung der medizinischen Unterlagen und von der Allianz klar bejahten (teilweisen) natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem über den 30. April 2002 hinaus fortdauernden, die Leistungsfähigkeit einschränkenden psychischen Beschwerdebild der Versicherten letztinstanzlich erneut der richterlichen Überprüfung zu unterziehen (BGE 110 V 48 E. 4b S. 53). Zu beurteilen bleibt die - einzig - umstrittene Adäquanz des Kausalzusammenhangs.
3.2 Aus den Akten geht hervor, dass nach dem Unfall (ärztlicher Zwischenbericht UVG vom 24. Januar 2000) die Versicherte an einer Depression leidet und ein Verdacht auf neuropsychologische Defizite besteht. Letztere werden von Dres. med. J.________, Chefarzt Neurologie und Neurorehabilitation, und E.________, Assistenzarzt, Rheuma- und Rehabilitationsklinik X.________ im Bericht vom 14. August 2000 bestätigt. Hingegen schliessen sie eine echte Depression trotz depressiven Gedanken aus. Dr. med. H.________ und Dr. med. C.________, Fachärzte für Neurologie FMH, beschreiben in ihrem Bericht vom 5. Januar 2001 sowohl von der somatischen wie von der psychischen Ebene her eine Symptomausweitung bei Unfallverarbeitungsstörung. Dabei sei das Beschwerdebild der Versicherten höchst inkonsistent, zumal weder eine milde traumatische Hirnverletzung noch eine schwerwiegende celebrale Verletzung vorläge. Das veranlasste MRI des Schädels sei diesbezüglich ebenfalls unauffällig gewesen. Aus der interdisziplinären Begutachtung, Klinik A.________, vom 11. Februar 2002, geht hervor, die Versicherte habe unmittelbar nach dem Unfall (siebentägige stationäre Beobachtung in der Orthopädischen Abteilung des Kantonsspitals Y.________) keine psychischen Auffälligkeiten gezeigt, welche sich dann im folgenden Jahr entwickelten. Dr. med. R.________, Leitender Arzt Psychosomatik, hält im psychiatrischen Gutachten (11. Januar 2002) ein psychisches Störungsbild als Fehlverarbeitung des Unfalles vom 16. Oktober 1999 fest. Dabei zieht er einen persönlichkeitsstrukturell angelegten Mangel an Zentriertheit, überwertige Subjektivität und Zentrifugalität in Betracht. Aus der Vulnerabilität ihrer Persönlichkeit lasse sich begründen, weshalb der Unfall die heutige Störung verursacht habe. Bei dieser Sachlage ist davon auszugehen, dass die zum typischen Beschwerdebild nach Schleudertrauma der HWS auftretenden Beeinträchtigungen zwar teilweise vorhanden sind, die geklagten Beschwerden jedoch mit einem psychischen Vorzustand zusammenhängen. Mit der Vorinstanz ist festzuhalten, dass die physischen Beschwerden gesamthaft eine untergeordnete Rolle zwischen Unfall und Beurteilungszeitpunkt gespielt haben, zumal die bildgebenden Untersuchungen keine Auffälligkeiten aufwiesen. Die psychischen Beschwerden sind hingegen dominierend, weshalb die Adäquanzbeurteilung nicht nach den für Schleudertrauma und schleudertraumaähnliche Verletzungen der HWS (BGE 117 V 359 ff; RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 E. 3; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67), sondern nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Regeln zu erfolgen hat (BGE 123 V 98 E. 2a S. 99; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437).
3.3 Daran vermögen auch die Ausführungen des leitenden Arztes Psychosomatik, Dr. med. R.________, nichts zu ändern. Im Gegenteil wird anhand seiner Angaben deutlich, dass bereits vor dem Verkehrsunfall ein psychisches Störungsbild vorhanden war. Die heutige Befindlichkeitsstörung, welche sich ohne Unfall wahrscheinlich nicht entwickelt hätte, macht in diesem Zusammenhang nur deutlich, dass es sich eben gerade nicht um eine schleudertraumaähnliche Verletzung handelt, sondern um eine psychische Fehlentwicklung in Folge des Unfalls, weil bereits eine Verhaltensstörung vorbestand. Daran vermag auch der Einwand, diese sei kompensiert gewesen, nichts zu ändern, denn die vorbestehende Verhaltensstörung bedingt die psychischen Unfallfolgen.
4.
4.1 Unbestrittenermassen werden einfache Verkehrsunfälle im Rahmen der Adäquanzbeurteilung in der Regel als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (vgl. RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237 E. 5.1.2 mit Hinweisen). Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs wäre daher zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt wäre oder mehrere der zu berücksichtigenden Kriterien gegeben wären (BGE 115 V 133 E. 6c/bb S. 140).
4.2 Der Unfall vom 16. Oktober 1999 hat sich nicht unter besonders dramatischen Begleiterscheinungen ereignet noch war er - objektiv betrachtet (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 E. 3b/cc; vgl auch RKUV 2000 Nr. U 394 S. 313) - von besonderer Eindrücklichkeit. Er hatte auch keine schweren Verletzungen oder Verletzungen besonderer Art zur Folge. Die Diagnose eines Schleudertraumas oder einer schleudertraumaähnlichen Verletzung der HWS vermag die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung und insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, für sich allein nicht zu begründen. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (Urteile U 79/05 vom 10. Februar 2006, U 386/04 vom 28. April 2005, und U 371/02 vom 4. September 2003). Diese können beispielsweise in einer beim Unfall eingenommenen besonderen Körperhaltung und den dadurch bewirkten Komplikationen bestehen (RKUV 2003 Nr. U 489 S. 361 E. 4.3 mit Hinweisen). Solche Umstände sind hier nicht gegeben. Zutreffend hat die Vorinstanz auch das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung ausgeschlossen (Urteile U 82/04 vom 14. März 2005, U 361/02 vom 24. September 2003, und U 357/01 vom 8. April 2002). Im Vordergrund stand die Behandlung eines weitgehend psychisch bedingten Schmerzsyndroms, was bei der Adäquanzbeurteilung unberücksichtigt zu bleiben hat (Urteil U 79/05 vom 10. Februar 2006). Von einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, kann ebenso wenig gesprochen werden wie von einem schwierigen Heilungsverlauf und massiven Komplikationen. Soweit eine physisch bedingte Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit bestanden hat, war sie nicht erheblicher Natur. Die Vorinstanz schliesst hingegen das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen nicht aus, jedoch verneint sie dessen ausgeprägte Form, zumal die psychische Symptomatik im Vordergrund steht und die Beschwerden nicht objektivierbar sind. Da somit weder eines der für die Adäquanzbeurteilung massgebenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, noch mehrere der zu berücksichtigenden Kriterien gegeben sind, ist die Unfalladäquanz der geltend gemachten Beschwerden zu verneinen.
5.
Der Einspracheentscheid der Allianz und der vorinstanzliche Entscheid, mit welchen die Heilkosten- und Taggeldleistungen per 30. April 2002 eingestellt wurden, bestehen mithin zu Recht, was zur Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde führt.
6.
Da es im vorliegenden Verfahren um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss Art. 134 OG keine Gerichtskosten zu erheben. Die unentgeltliche Verbeiständung kann gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war (BGE 125 V 201 E. 4a S. 202 und 371 E. 5b S. 372, je mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Zufolge der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwalt Dr. Werner Ott für das Verfahren vor dem Bundesgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 18. April 2007
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin: