PC dental reimbursement requires simple, economic and adequate treatmentKI-generiert

{T 7}
P 9/06

Arrêt du 2 février 2007
Ire Cour de droit social

Composition
MM. les Juges Ursprung, Président,
Schön et Frésard.
Greffier: M. Métral.

Parties
I.________,
recourante,

contre

Caisse de compensation du canton du Jura, rue Bel Air 3, 2350 Saignelégier,
intimée.

Objet
Prestation complémentaire à l'AVS/AI,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal cantonal de la République et canton du Jura, Chambre des assurances, du 18 janvier 2006.

Faits:
A.
A.a I.________, née en 1933, perçoit une prestation complémentaire à l'assurance-vieillesse que lui verse la Caisse de compensation du canton du Jura (ci-après : la caisse).

Par décision du 13 octobre 2000, la caisse a accepté de rembourser à la prénommée un montant de 167.50 francs suisses (167 fr. 50), facturé le 15 juillet 1999 par son médecin-dentiste, le docteur B.________, à X.________ (France). Le même jour, elle a accepté de prendre en charge les frais d'un traitement dentaire faisant l'objet d'une facture établie le 7 juin 2000 par le docteur B.________ (157 fr. 50). Le 12 janvier 2001, elle a par ailleurs limité à 192 fr. 50 la prise en charge d'une facture du docteur B.________ datée du 16 décembre 1999. Pour le surplus, elle a nié le caractère simple et adéquat des traitements facturés par le médecin traitant. I.________ a protesté auprès de l'Office fédéral des assurances sociales, qui a transmis sa lettre au Tribunal cantonal jurassien pour valoir recours contre la décision du 12 janvier 2001. La juridiction cantonale a radié la cause du rôle après que l'assurée eut confirmé qu'elle n'avait pas l'intention de recourir.
A.b Le 28 mai 2001, I.________ a fait parvenir à la caisse, par l'intermédiaire de son médecin traitant, une facture d'un montant de 2'781.80 francs français (2'781 FF 80) pour des amalgames et des traitements de racine, ainsi qu'un détartrage et des radiographies réalisés les 26 novembre 2000, 22 janvier, 16 mars, 15 mai et 28 mai 2001. Elle a également remis à la caisse un devis pour la restauration prothétique de onze dents. Le traitement envisagé était devisé à 37'400 FF selon une première variante, et à 27'200 FF selon une seconde proposition. La caisse a soumis ces documents à son médecin conseil, le docteur T.________, qui a recommandé, en lieu et place du traitement préconisé par le docteur B.________, l'extraction de 12 dents et la réalisation de deux prothèses partielles en résine, pour un coût estimé à 3'011 fr. 95 (courrier du 13 juillet 2001 à la caisse).

Par décision du 10 août 2001, la caisse a refusé de rembourser les frais du traitement suivi entre le 26 novembre 2000 et le 28 mai 2001, hormis un détartrage et une radiographie panoramique (81 fr. 30); elle
indiquait par ailleurs qu'elle ne prendrait pas en charge les soins proposés par le docteur B.________ dans le devis du 28 mai 2001 et qu'il fallait à cet égard s'en tenir à celui établi par le docteur T.________ le 13 juillet 2001.

I.________ a déféré la cause au Tribunal cantonal jurassien, qui a rejeté le recours. A la suite d'un recours de droit administratif contre ce jugement, le Tribunal fédéral des assurances l'a annulé, ainsi que la décision litigieuse, et a renvoyé la cause à la caisse pour instruction complémentaire et nouvelle décision. En substance, il a considéré que si le traitement proposé par le docteur T.________ était plus simple et moins onéreux que celui dont la prise en charge était demandée, les rapports médicaux figurant au dossier ne permettaient pas de se prononcer sur son caractère adéquat (arrêt P 22/02 du 5 août 2002).
A.c La caisse a repris l'instruction de la cause et demandé à son médecin conseil de compléter ses observations. Le 9 septembre 2002, I.________ lui a soumis un nouveau devis concernant une couronne métallique, pour un montant de 458 euros. Elle a par la suite suivi le traitement proposé, sans attendre l'accord de la caisse, à laquelle elle a transmis la facture correspondante (facture du 13 septembre 2002 du docteur B.________). Après que le docteur T.________ eut déposé de nouvelles observations, contestant en particulier le caractère adéquat du traitement préconisé, et en partie réalisé, par le médecin traitant, la caisse a refusé la prise en charge des factures des 28 mai 2001 et 13 septembre 2002 du docteur B.________; elle a également refusé d'approuver le plan de traitement proposé par ce praticien (décision du 29 novembre 2002).
B.
I.________ a recouru contre ce refus devant le Tribunal cantonal jurassien. Ce dernier a confié au docteur P.________ le soin de réaliser une expertise en vue de déterminer si les traitements proposés (et en partie réalisés) par le docteur B.________, d'une part, et par le docteur T.________, d'autre part, étaient adéquats; il s'agissait également de préciser si d'autres traitements entraient en considération, le cas échéant à quel coût. Dans un rapport du 11 décembre 2003, auquel se sont ajoutés deux rapports complémentaires des 20 avril 2004 et 21 novembre 2005, le docteur P.________ a constaté de nombreuses insuffisances dans les traitements réalisés par le docteur B.________, dont il a partiellement nié le caractère adéquat. L'expert a par ailleurs contesté le plan de traitement proposé par le docteur T.________ (assainissement générale avec extraction de plusieurs dents et confection de prothèses amovibles), pour suggérer un plan de traitement plus conservateur.

Par jugement du 18 janvier 2006, le Tribunal cantonal jurassien a constaté que le plan de traitement proposé par le docteur P.________ répondait «aux critères de simplicité, d'économicité et d'adéquation retenus par l'art. 8 OMPC» et condamné la caisse à rembourser à l'assurée 934 fr. ensuite des traitements dentaires facturés par le docteur B.________ les 28 mai 2001 et 13 septembre 2002.
C.
L'assurée interjette un recours de droit administratif contre ce jugement. Elle conclut, en substance, à la réforme du jugement entrepris en ce sens que la caisse soit condamnée à lui rembourser un montant correspondant à la totalité des factures des 16 décembre 1999 et 28 mai 2001; elle demande également que les dents 16 et 25 manquantes, selon le plan de traitement proposé par l'expert, soient remplacées par la réalisation de ponts et que la caisse soit condamnée à lui avancer 30 % des frais de traitement envisagés.

L'intimée conclut au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:
1.
La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (art. 132 al. 1 LTF; ATF 132 V 393 consid. 1.2 p. 395).
2.
Sous le titre «remboursement des frais de maladie et d'invalidité», l'art. 3d al. 1 let. a LPC prévoit notamment que les bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle peuvent prétendre le remboursement des frais de dentiste de l'année civile en cours, s'ils sont dûment établis. Le Conseil fédéral précise quels frais sont remboursés (art. 3d al. 4, 1ère phrase, LPC).

Le Conseil fédéral a délégué cette compétence au Département de l'intérieur (art. 19 al. 1 OPC-AVS/AI), qui a édicté l'Ordonnance relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires, du 29 décembre 1997 (OMPC; RS 831.301.1). Aux termes de l'art. 8 OMPC, les frais de traitement dentaire sont remboursés dans la mesure où il s'agit d'un traitement simple, économique et adéquat (al. 1). Si le coût d'un traitement dentaire (frais de laboratoire inclus) risque, selon toute vraisemblance, de dépasser 3'000 francs, un devis doit être adressé à l'organe d'exécution en matière de prestation complémentaire avant le début du traitement. 3'000 francs au plus seront remboursés si un traitement d'un coût supérieur à ce montant a été effectué sans approbation préalable du devis (al. 3). Cette disposition de l'ordonnance doit être interprétée en ce sens qu'elle fonde une présomption que le traitement d'un coût supérieur à 3'000 francs pour lequel aucun devis n'a été adressé à l'organe d'exécution ne constitue pas un traitement simple, économique et adéquat. L'assuré peut toutefois renverser cette présomption en apportant la preuve du contraire (ATF 131 V 263 consid. 5 p. 266 ss).
3.
3.1 La recourante conclut notamment au remboursement des frais de traitement facturés le 16 décembre 1999 par le docteur B.________. Cette conclusion n'est toutefois pas recevable. En effet, elle porte sur des frais de traitement ne faisant pas l'objet de la décision litigieuse du 29 novembre 2002 et dont la question de la prise en charge a été tranchée définitivement par l'intimée le 12 janvier 2001. L'assurée avait à l'époque nié sa volonté de recourir contre cette décision, qui est donc entrée en force.
3.2 Il ne sera pas davantage entré en matière sur les différentes questions posées par la recourante, relatives à la portée exacte du jugement entrepris sur la prise en charge de futurs traitements dentaires. En effet, il n'appartient pas au Tribunal fédéral de se prononcer sur l'interprétation à donner au jugement entrepris, à moins que cela soit nécessaire pour statuer sur le litige qui lui est soumis et les conclusions du recours. Tel n'est pas le cas en l'occurrence, les premiers juges ayant au demeurant déjà précisé, dans le considérant 6.6 du jugement entrepris, la portée de leurs constatations concernant le plan de traitement du docteur P.________ («[...] l'approbation du plan de traitement proposé par l'expert ne saurait être assimilée à une reconnaissance de paiement. L'assurée est cependant en droit d'escompter qu'aucune objection de fond ne sera émise dans le cadre d'un traitement qui respecte la planification retenue par l'expert»).
4.
4.1 Les premiers juges ont condamné la caisse à prendre en charge une partie seulement des frais de traitement facturés par le docteur B.________ le 28 mai 2001. Ils ont déduit de cette facture certains postes concernant un traitement de racine, une radiographie, un amalgame et une dent provisoire (dent 16), ainsi qu'une dent provisoire (dent 15). Le docteur P.________ avait en effet considéré que la dent 16 aurait dû être extraite et la dent 15 reconstituée en composite sur vis radiculaire, sans recourir à une couronne provisoire. La recourante conteste ces déductions et demande que la caisse soit condamnée à prendre en charge la totalité des frais de traitement facturés le 28 mai 2001 par le docteur B.________. Elle fonde son argumentation, pour l'essentiel, sur le fait qu'elle ne pouvait pas connaître le plan de traitement de l'expert lorsqu'elle a suivi le traitement litigieux.
4.2 A la demande de la caisse, mais après avoir réalisé une partie des restaurations dentaires litigieuses, le docteur B.________ a proposé deux variantes de plan de traitement pour plus de 3'000 fr. Il ressort par ailleurs des constatations du docteur P.________ que de nombreuses dents nécessitaient des soins et qu'une planification globale était nécessaire. Dans ces conditions, l'établissement d'un plan de traitement comprenant un devis, à soumettre à l'intimée, était une mesure opportune, indépendamment des conditions posées par l'art. 8 al. 3 OMPC. A défaut, la recourante s'exposait à suivre des traitements dont le caractère simple, économique et adéquat serait par la suite contesté et à devoir, en fin de compte, assumer seule tout ou partie des frais occasionnés. Elle ne saurait aujourd'hui tirer argument de l'absence d'un plan de traitement approuvé par la caisse pour exiger le remboursement des frais encourus, bien que toutes les conditions légales ne soient pas remplies, alors même qu'elle a tout au long de la procédure contesté son obligation de soumettre des devis pour les soins prodigués par le docteur B.________. Ses conclusions sont donc mal fondées, en tant qu'elles portent sur le remboursement des frais de traitement facturés le 28 mai 2001 par son médecin traitant.
5.
La recourante demande que le remplacement des dents 16 et 25 au moyen de deux prothèses/pont soit intégré au plan de traitement dont les premiers juges ont constaté le caractère simple, économique et adéquat (plan établi par le docteur P.________). Elle ne démontre toutefois pas en quoi l'expert aurait eu tort d'exclure de son plan de traitement le remplacement de ces dents. Le docteur P.________ a précisé que le remplacement des dents 16 et 25 devrait être effectué au moyen d'une prothèse partielle uniquement au cas où leur absence porterait préjudice au confort masticatoire et à l'esthétique. Toujours selon l'expert, ce point devait faire l'objet d'une évaluation après l'extraction. C'est dire qu'il n'y a pas lieu, en l'état, de procéder aux constatations demandées par la recourante.
6.
Enfin, la recourante demande que la caisse soit condamnée à lui avancer le 30 % des frais pour le plan de traitement proposé par le docteur P.________. Une telle obligation d'avancer les frais n'est toutefois pas prévue par la LPC, l'OPC ou l'OMPC, qui prévoient uniquement le remboursement de frais dûment établis (cf. art. 3d al. 1 LPC, 19 al. 1 OPC et 8 OMPC).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Dans la mesure où il est recevable, le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal de la République et canton du Jura et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 2 février 2007
Au nom de la Ire Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: Le Greffier: