Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 85/02
Urteil vom 10. März 2003
III. Kammer
Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Kernen; Gerichtsschreiberin Fleischanderl
Parteien
Helsana-advocare, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdeführerin,
gegen
D.________, 1948, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Häberli, Strassburgstrasse 11, 8004 Zürich
Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 24. Juni 2002)
Sachverhalt:
A.
Der 1948 geborene D.________ war als Maurer bzw. Bauvorarbeiter bei der Firma B.________ AG, tätig und in dieser Eigenschaft über einen Kollektiv-Krankentaggeldversicherungsvertrag nach KVG bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) versichert. Seit dem 8. November 1999 ist er auf Grund eines Rückenleidens in seinem bisherigen Beruf zu 100 % arbeitsunfähig. Die Helsana, welche zunächst die vollen Krankentaggelder ausgerichtet hatte, holte in der Folge einen Austrittsbericht der Klinik Y.________ vom 7. März 2000 sowie Berichte des Herz- und Neuro-Zentrums X.________ vom 4. April 2000 und des Hausarztes Dr. med. S.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 6. Juni 2000 ein. Gestützt darauf verfügte sie am 11. Juli 2000 die Einstellung der Leistungen per 11. November 2000 mit der Begründung, der Versicherte sei in seinem angestammten Beruf zwar nicht mehr arbeitsfähig, vermöge in einer körperlich leichteren Tätigkeit aber ein 50 %iges Arbeitspensum zu bewältigen. Die dagegen erhobene Einsprache hiess die Helsana mit Einspracheentscheid vom 19. Februar 2001 nach Durchführung eines Einkommensvergleichs in dem Sinne teilweise gut, als sie dem Versicherten ab 11. November 2000 weiterhin Taggelder im Umfang von 66 % des versicherten Lohnes zusprach.
Mit in Rechtskraft erwachsenem Entscheid vom 7. Februar 2002 bestätigte die AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau die Verfügung der IV-Stelle des Kantons Thurgau vom 28. September 2001 im Ergebnis und lehnte die Zusprechung einer IV-Rente mangels anspruchsbegründender Invalidität (Erwerbsunfähigkeit von 33 %) ab.
B.
Die gegen den Einspracheentscheid der Helsana vom 19. Februar 2001 eingereichte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich gut, hob den Einspracheentscheid auf und verpflichtete die Helsana, dem Versicherten unter Berücksichtigung einer allfälligen Überentschädigung auch nach dem 10. November 2000 volle Taggelder auszurichten (Entscheid vom 24. Juni 2002).
C.
Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und stellt folgende Anträge:
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beschwerdegegners."
Während D.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Helsana verfügte zunächst - nach Einräumung einer viermonatigen Übergangsfrist - die Einstellung der Taggeldleistungen ab 11. November 2000. Im Einspracheentscheid vom 19. Februar 2001 erklärte sie sich sodann bereit, den Beschwerdegegner ab 11. November 2000 auf der Grundlage einer 66 %igen Erwerbseinbusse mit den restlichen versicherten Taggeldern zu entschädigen. Die Leistungen wurden in der Folge ausbezahlt. Soweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht nur die Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides, welcher dem Beschwerdegegner das volle Taggeld zuerkennt, - und damit die Bestätigung des Einspracheentscheides - beantragt wird, sondern die Beschwerdeführerin darüber hinaus mit Blick auf den rechtskräftigen Entscheid der AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau vom 7. Februar 2002 im IV-Rentenprozess die Beschränkung ihrer Leistungspflicht "auf einen Restschaden von 33 % ab dem 11. November 2000" anbegehrt, kann diesem Ersuchen nicht stattgegeben werden. Damit würde der im letztinstanzlichen Verfahren Anfechtungsgegenstand bildende Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 24. Juni 2002, der dem Antrag des heutigen Beschwerdegegners auf volle Taggeldleistungen entsprochen hat, nicht nur beseitigt, sondern, im Vergleich zum Einspracheentscheid, in peius reformierend abgeändert und zwar ohne dass der Versicherte, wie es das rechtliche Gehör verlangt, dazu Stellung nehmen und die Gelegenheit erhalten könnte, durch einen Beschwerderückzug der Verschlechterung seiner Rechtsstellung im Vergleich zu jener nach Abschluss des Einspracheverfahrens zuvorzukommen (BGE 122 V 166).
1.2 Bleibt der Streitgegenstand somit auf die Frage beschränkt, ob dem Beschwerdegegner Anspruch auf Taggelder basierend auf einer Erwerbseinbusse von 66 % (gemäss Einspracheentscheid) oder 100 % (gemäss vorinstanzlichem Entscheid) zusteht, erweisen sich die entsprechenden, vernehmlassungsweise vom Versicherten geäusserten Rügen und Beanstandungen als gegenstandslos. Dies gilt insbesondere für den Einwand, die tatsächlich auf der Grundlage einer Einschränkung von 66 % erbrachten Taggeldleistungen stellten faktische Verfügungen dar, für welche es an einem tauglichen Rückkommenstitel fehle.
2.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 19. Februar 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
3.
3.1 Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer nach Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen. Diese kann von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG). Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG Bestimmungen insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4) und bei Überentschädigung (Abs. 5). Nach Abs. 2 Satz 1 dieser Bestimmung entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Reglementarisch kann jedoch schon bei einer Arbeitsunfähigkeit von unter 50 % ein Taggeldanspruch statuiert werden (vgl. Art. 73 Abs. 1 KVG; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 203 Rz 369). Die Helsana hat von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht und in Art. 14 Abs. 1 ihrer Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die FIRMA Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Ausgabe 1. Januar 1999, festgehalten, dass das Taggeld bei einer nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet wird.
3.2 Die Definition der Arbeitsunfähigkeit ist im KVG die gleiche wie unter dem KUVG, weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat (BGE 128 V 152 Erw. 2a; RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 mit Hinweisen zum Begriff der Arbeitsunfähigkeit [BGE 114 V 283 Erw. 1c, 111 V 239 Erw. 1b], zur Bestimmung des Grades der Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit [BGE 114 V 283 Erw. 1c, 111 V 239 Erw. 1b] sowie zur Zumutbarkeit eines Berufswechsels bei dauernder Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsgebiet auf Grund des Gebotes der Schadenminderung [BGE 114 V 283 Erw. 1d und 285 Erw. 3a]; vgl. auch Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 511 ff., S. 516 ff., je mit Hinweisen). Nach dieser Rechtsprechung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des bisherigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hängt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt. In Konkretisierung dieses Grundsatzes hat die Helsana in Art. 3 Abs. 5 ihrer AVB normiert, dass Arbeitsunfähigkeit vorliegt, wenn die versicherte Person infolge einer Krankheit oder eines Unfalles vorübergehend oder dauernd, vollständig oder teilweise nicht mehr fähig ist, ihren Beruf oder eine andere ihr zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben. Zumutbar ist eine andere Tätigkeit gemäss dieser Bestimmung dann, wenn sie den Kenntnissen, Fähigkeiten und der bisherigen Lebensstellung der versicherten Person angemessen ist. In Art. 15 Abs. 4 der AVB wird ferner statuiert, dass die versicherte Person, die in ihrem angestammten Beruf dauernd arbeitsunfähig bleibt, verpflichtet ist, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten, wobei die Krankenkasse die versicherte Person zum Berufswechsel auffordert.
4.
4.1 Das kantonale Gericht hat die Beschwerdeführerin verpflichtet, die versicherten Taggeldleistungen auf der Basis einer 100 %igen Erwerbseinbusse zu erbringen. Sie begründete dies mit dem Argument, nach der reglementarischen Ordnung (Art. 3 Abs. 5 AVB) reiche die Schadenminderungspflicht einer versicherten Person nicht so weit, dass sie jede auf Grund des Gesundheitszustandes noch zumutbare Tätigkeit anzunehmen hätte; vielmehr müsse die neue Beschäftigung auch hinsichtlich der Kenntnisse, der Fähigkeiten und der bisherigen Lebensstellung als zumutbar erscheinen. In Bezug auf die für den Beschwerdegegner ohne Umschulung noch in Frage kommenden Tätigkeiten als un- oder angelernter Hilfsarbeiter sei dies zu verneinen.
4.2 Dieser Betrachtungsweise kann nicht gefolgt werden. Entgegen der nicht auf medizinischen Gründen beruhenden Auffassung der Vorinstanz ist nicht einsehbar, weshalb dem Beschwerdegegner als ehemaligem Maurer und Bauvorarbeiter - auch oder gerade in Berücksichtigung der reglementarisch festgehaltenen Gesichtspunkte der Kenntnisse, Fähigkeiten und bisherigen Lebensstellung - nicht zumutbar sein sollte, körperlich weniger belastende Tätigkeiten wie beispielsweise Bedienungs- oder Überwachungsfunktionen in der Industrie auszuüben. Die berufliche und soziale Position einer versicherten Person fällt grundsätzlich dann bei der Zumutbarkeitsbeurteilung einer Erwerbstätigkeit entscheidend ins Gewicht - in diesem Sinne sind auch die Reglementskriterien zu verstehen -, wenn die Person ehemals in gehobener Stellung tätig war und nun eine Beschäftigung in einer gegenüber früher offensichtlich untergeordneten Stellung annehmen sollte (vgl. ZAK 1976 S. 279 Erw. 3b mit Hinweisen). Hiervon kann vorliegend - auch angesichts der bisherigen Verdienstverhältnisse (Fr. 64'980.- jährlich bzw. Fr. 5415.- monatlich) - indes nicht die Rede sein.
5.
5.1 Hält nach dem Gesagten das dem angefochtenen Entscheid zu Grunde liegende Hauptargument vor Bundesrecht nicht stand, bleibt zu prüfen, ob sich ein Anspruch des Beschwerdegegners auf das volle Taggeld, wie von diesem vorinstanzlich geltend gemacht, aus Art. 73 Abs. 1 KVG ergibt. Danach ist Arbeitslosen bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50 % das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25 %, aber höchstens 50 % das halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer auf Grund ihrer Versicherungsbedingungen oder vertraglichen Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen erbringen. Das kantonale Gericht hat diese Bestimmung nicht geprüft, weil es offen liess, ob, was der Beschwerdegegner im kantonalen Verfahren bestritt, die ins Recht gelegten medizinischen Akten genügten, um den Schluss auf eine dauerhafte 50 %ige Arbeitsfähigkeit in einer Verweisungstätigkeit zu ziehen.
5.2 Unbestrittenermassen ist der Beschwerdegegner in seiner angestammten Tätigkeit als Bauvorarbeiter seit 8. November 1999 gänzlich arbeitsunfähig (vgl. Austrittsbericht der Klinik Y.________ vom 7. März 2000, Bericht des Dr. med. S.________ vom 6. Juni 2000). Was die Restarbeitsfähigkeit anbelangt, wird im Austrittsbericht der Klinik Y.________ eine 50 %ige Arbeitsfähigkeit für leichte Tätigkeiten und durch Dr. med. S.________ eine ebenfalls 50 %ige Arbeitsfähigkeit für leichtere, sitzende Beschäftigungen bescheinigt. Der Bericht des Herz- und Neuro-Zentrums X.________ vom 4. April 2000 enthält keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit, weist aber daraufhin hin, dass anlässlich der aktuellen Befragung ausdrücklich keine LWS-Beschwerden mehr bestünden und sich auch für die radiologisch nachgewiesene Diskushernie L1/2 keine Objektivierbarkeit finden lasse.
Im Lichte dieser Stellungnahmen kann als erwiesen angenommen werden, dass der Beschwerdegegner in einer leidensangepassten Tätigkeit zu 50 % arbeitsfähig ist. An dieser Schlussfolgerung nichts zu ändern vermögen insbesondere die vernehmlassungsweise im Hinblick auf die Beurteilung der Invalidität im IV-Verfahren vorgebrachten Einwendungen des Beschwerdegegners betreffend die zeitlich massgebenden Verhältnisse, ist rechtsprechungsgemäss doch - wie vorliegend geschehen - bei der Prüfung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 19. Februar 2001) eingetretenen Sachverhalt abzustellen (BGE 121 V 366 Erw. 1b). Anzumerken bleibt in diesem Zusammenhang, dass sich die Arbeitsunfähigkeit nach Art. 72 Abs. 2 und 4 KVG nicht mit der rentenrechtlichen Invalidität nach Art. 28 Abs. 2 IVG deckt (BGE 114 V 288 Erw. 4b; Erw. 2c des in RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 teilweise publizierten Urteils C. vom 7. August 1998, K 126/97, 1986 Nr. K 696 S. 426 Erw. 2), weshalb grundsätzlich keine Bindung des Krankenversicherers an die Invaliditätsbemessung der Invalidenversicherung besteht (Urteil O. vom 19. Juni 2001, K 141/00, Erw. 3c mit Hinweisen; vgl. auch Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, a.a.O., S. 513 unten f. mit Hinweisen).
5.3 Da folglich eine 50 %ige Arbeitsfähigkeit des Beschwerdegegners für körperlich leichte Tätigkeiten besteht, resultiert aus Art. 73 Abs. 1 KVG ebenfalls kein Anspruch auf ein volles Taggeld. Im Übrigen hat diese Bestimmung - wie bereits die Marginalie ("Koordination mit der Arbeitslosenversicherung") zeigt - rein koordinationsrechtlichen Charakter (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrecht, a.a.O., S. 208 Rz 378, besonders FN 946). Nachdem die Arbeitslosenkasse, Zahlstelle 042 GBI Ostschweiz, für die Kontrollperiode Juni 2001 den versicherten Verdienst, entsprechend einer Resterwerbsfähigkeit von 66 %, auf Fr. 1700.- festgelegt hat, kann Art. 73 Abs. 1 KVG auch aus diesem Grund nicht zum Anlass genommen werden, krankenversicherungsseitig ein volles Taggeld zuzusprechen.
6.
Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdeführerin als Krankenversicherer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 24. Juni 2002 aufgehoben.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben und keine Parteientschädigungen zugesprochen.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 10. März 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: