Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 65/02
Urteil vom 21. Januar 2003
II. Kammer
Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Parteien
K.________, 1915, Beschwerdeführer,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Stadelhoferstrasse 25, 8024 Zürich, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 14. Mai 2002)
Sachverhalt:
A.
Der 1915 geborene K.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) unter anderem obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Unfallmeldung vom 24. Juni 1998 teilte er der Krankenkasse mit, er habe am 29. Mai 1998 beim Essen von Brot auf ein kleines Metallstück gebissen, wobei ihm vier Zähne seiner Goldprothese sowie eine Halteklammer abgebrochen seien. Dr. med. dent. J.________, Assistent bei Dr. med. dent. A.________, erstellte am 25. August 1998 eine Kostenorientierung für eine Implantatversorgung im Oberkiefer über den Betrag von Fr. 21'377.- sowie am 14. Dezember 1998 eine solche für die Behandlungsvariante mittels einer Modellgussprothese über den Betrag von Fr. 3528.50. Die Helsana erteilte mit Schreiben vom 31. März 1999 Kostengutsprache für die Behandlungsvariante im Betrag von Fr. 3528.50. In ihrer Verfügung vom 20. Juli 2000 hielt die Krankenkasse fest, an das Unfallereignis vom 29. Mai 1998 würden die unfallbedingten Kosten in der Höhe von Fr. 3528.50 vergütet, wohingegen für die Mehrkosten betreffend der nicht unfallbedingten zahnärztlichen Behandlung keine Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht werden könnten. Die gegen diese Verfügung gerichtete Einsprache, in welcher K.________ um Übernahme der Kosten von insgesamt Fr. 27'812.10 für die von Dr. med. dent. A.________ durchgeführte Behandlung ersuchte, wies die Helsana mit Entscheid vom 21. Februar 2001 ab.
B.
Mit Beschwerde beantragte K.________, die Helsana sei zu verpflichten, ihm Fr. 27'812.10 nebst Zins zu 5 % seit 18. Mai 1999 sowie Fr. 7726.80 nebst Zins zu 5 % seit 15. Juni 2000 zu vergüten. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die Beschwerde mit Entscheid vom 14. Mai 2002 in dem Sinne teilweise gut, dass der angefochtene Entscheid in Bezug auf die zahnärztlichen Behandlungskosten der Zähne 16, 17 und 47 aufgehoben, und die Sache diesbezüglich an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wurde, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über diesen Anspruch entscheide. Im Übrigen wurde die Beschwerde abgewiesen.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert K.________ das im vorinstanzlichen Verfahren gestellte Rechtsbegehren.
Die Helsana schliesst unter Hinweis auf die Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. L.________ vom 23. Juni 2002 auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen bei Unfall (Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG, Art. 28 KVG, Art. 31 Abs. 2 KVG), über den Unfallbegriff (Art. 2 Abs. 2 KVG) sowie über die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 56 Abs. 1 KVG) und die in diesem Zusammenhang ergangene Rechtsprechung (BGE 128 V 54, 124 V 200 Erw. 3, je mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen über den im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen) sowie über den durch die Verfügung bestimmten beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Darauf kann verwiesen werden.
Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 21. Februar 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
2.
Unbestritten ist vorliegend, dass der Beschwerdeführer am 29. Mai 1998 einen Unfall erlitten hatte. Streitig und zu prüfen ist hingegen, welche Kosten der durchgeführten Zahnbehandlung von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind. Dazu ist mit der Vorinstanz zu unterscheiden zwischen den Kosten für die Implantatversorgung des Oberkiefers einerseits und denjenigen für den Ersatz eines abgesplitterten Eckzahnes im Unterkiefer sowie für die Behandlung der Schäden an den Zähnen 16, 17 und 47 andrerseits.
3.
Was zunächst die Behandlung des Oberkiefers anbelangt, hat das kantonale Gericht in Würdigung der medizinischen Akten überzeugend dargelegt, dass sowohl die Implantatversorgung wie auch die Modellgussprothese eine wirksame und zweckmässige Variante dargestellt hätten und im konkreten Fall geeignet gewesen wären, die Kaufähigkeit wiederherzustellen. Es kam aber zum Schluss, dass die gemäss Kostenorientierungen vom 25. August und 14. Dezember 1998 rund sechsmal teurere Implantatversorgung nicht wirtschaftlich im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG und deshalb von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu übernehmen sei. Den ausführlichen und zutreffenden Ausführungen der Vorinstanz schliesst sich das Eidgenössische Versicherungsgericht vollumfänglich an. Zu betonen ist nochmals, dass bei mehreren möglichen Behandlungen eine Abwägung zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren stattzufinden hat, wobei von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungen grundsätzlich nur die kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich gilt (vgl. Gebhard Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 38 ff.; François-X. Deschenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Festschrift 75 Jahre Eidgenössisches Versicherungsgericht, Bern 1992, S. 535 f.). Dementsprechend besteht grundsätzlich kein Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Kaufähigkeit auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer herkömmlichen prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann, dies selbst dann, wenn das Setzen von Implantaten Vorteile für die versicherte Person aufweist (vgl. BGE 128 V 54 mit Hinweisen). Daran vermögen die grösstenteils bereits im vorinstanzlichen Verfahren vorgebrachten und im Übrigen an der Grenze zum Ungebührlichen liegenden Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts zu ändern. Wenn der Versicherte geltend macht, der angefochtene Entscheid basiere auf einem Vorurteil wegen seines Alters, ist er darauf hinzuweisen, dass das Eidgenössische Versicherungsgericht im obenerwähnten Urteil auch bei einer Frau im Alter von weniger als 30 Jahren den Einsatz von Implantaten als nicht wirtschaftlich qualifiziert hat.
4.
Was sodann die Behandlung des abgesplitterten Eckzahnes im Unterkiefer sowie die Behebung der Schäden an den Zähnen 16, 17 und 47 im Betrag von Fr. 7726.80 anbelangt, zeigt das kantonale Gericht in seinem Entscheid zutreffend auf, dass sich die Beschwerdegegnerin damit in ihrem Einspracheentscheid vom 21. Februar 2001 - obschon Gegenstand desselben sämtliche unfallbedingten zahnärztlichen Behandlungskosten waren - trotz Geltendmachung nicht befasst hatte. Es prüfte daher, ob dem Einspracheentscheid sämtliche urteilsrelevanten Faktoren zu Grunde lagen und ob allenfalls das rechtliche Gehör des Versicherten verletzt worden war. Zu Recht differenzierte das Gericht diesbezüglich zwischen Eckzahn einerseits und übrigen Schäden andrerseits.
4.1 In Bezug auf die vom Beschwerdeführer behauptete Absplitterung des Eckzahnes im Unterkiefer ist mit der Vorinstanz darauf hinzuweisen, dass dieser Schaden weder in der Unfallmeldung vom 24. Juni 1998, noch im von Dr. med. dent. J.________ ausgefüllten Frageblatt betreffend Zahnschäden vom 7. August 1998 noch in den Schreiben des Dr. med. dent. A.________ vom 26. Januar und 16. Oktober 2000 erwähnt worden ist. Die Schlussfolgerung, wonach eine Absplitterung des Eckzahns im Unterkiefer nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 29. Mai 1998 zurückzuführen ist, ist demzufolge entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers nicht zu beanstanden. Aus der vom Versicherten diesbezüglich angerufenen Kostengutsprache der Krankenkasse vom 31. März 1999 lässt sich nichts zu seinen Gunsten ableiten, ist doch nur allgemein von beschädigten Zähnen, nicht von einem beschädigten Eckzahn im Unterkiefer, die Rede.
4.2 Hinsichtlich der Zähne 16, 17 und 47 hob das kantonale Gericht den Einspracheentscheid vom 21. Februar 2001 wegen Verletzung des rechtlichen Gehörs auf und wies die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück, damit sie nach zusätzlichen Abklärungen neu entscheide. Es legte dar, das Schreiben des Dr. med. dent. A.________ vom 16. Oktober 2000, gemäss welchem die verbleibenden Seitenzähne des Ober- und des Unterkiefers durch das Tragen des abnehmbaren Provisoriums im Oberkiefer während der Einheilphase der Implantate in Mitleidenschaft gezogen worden seien, worauf die Zähne 16, 17 und 47 extrahiert und durch Implantate und VMK's ersetzt worden seien, sei der Kasse mehrere Monate vor Erlass des angefochtenen Entscheids zugestellt worden und habe genügend Anlass geboten, den entsprechenden Sachverhalt abzuklären und sich mit den diesbezüglichen Vorbringen auseinanderzusetzen. Diese Verletzung des rechtlichen Gehörs könne in Anbetracht des schweren Verfahrensmangels und der ungenügend abgeklärten Sachlage nicht geheilt werden. Gestützt auf die medizinische Aktenlage könnten weder die konkreten Schäden noch die Unfallkausalität beurteilt werden. Auch bezüglich dieser Rückweisung zu zusätzlichen Abklärungen und neuem Entscheid an die Krankenkasse ist der vorinstanzliche Entscheid nicht zu beanstanden. Das im Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren bezüglich der erwähnten Zähne neu aufgelegte Schreiben des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. L.________ vom 23. Juni 2002 vermag im vorliegenden Verfahren nicht weiterzuhelfen.
5.
Zuhanden des Beschwerdeführers ist abschliessend festzuhalten, dass Gegenstand dieses Verfahrens lediglich die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, nicht hingegen ein allfälliger Anspruch gegenüber einer Haftpflichtversicherung bildet.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 21. Januar 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:
i.V.