Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 60/03
Urteil vom 25. August 2003
III. Kammer
Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiber Attinger
Parteien
Helsana Versicherungen AG, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdeführerin,
gegen
Vorinstanz
Schiedsgericht nach KVG des Kantons Aargau, Aarau
(Entscheid vom 12. Februar 2003)
Sachverhalt:
A.
Gestützt auf eine von Dr. med. von A.________ ausgestellte "Ärztliche Verordnung der Pflege zu Hause" vom 24. August 1999 erbrachten die selbstständigerwerbenden eidg. dipl. Krankenschwestern M.________ und Z.________ Pflegeleistungen gegenüber einer an Multipler Sklerose leidenden Versicherten der Helsana Versicherungen AG (im Folgenden: Helsana). Sie stellten hiefür Rechnung auf Grund des am 23. Mai 1997 zwischen dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK; heute: santésuisse) und dem Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger (SBK) abgeschlossenen Vertrags betreffend Leistungen und Tarife in der spitalexternen Kranken- und Gesundheitspflege im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Der im Anhang 2 zum Vertrag enthaltene Tarif für die von freiberuflich tätigen Krankenschwestern und Krankenpflegern erbrachten Leistungen (Art. 7 KLV) sieht folgende Regelung vor:
a) Massnahmen der Bedarfsabklärung
und Beratung (darf nur von einer
Krankenschwester gemäss Art. 49 KVV
ausgeführt werden) 13 Taxpunkte pro 10 Min.
b) Massnahmen der Untersuchung und
Behandlung (darf nur von einer
Krankenschwester gemäss Art. 49 KVV
ausgeführt werden) 12 Taxpunkte pro 10 Min.
c1) Massnahmen der Grundpflege in
Verbindung mit Leistungen gemäss
a) und/oder b) 11 Taxpunkte pro 10 Min.
c2) Massnahmen der Grundpflege 6,5 Taxpunkte pro 10 Min.
Zuschlagspositionen
d) Leistungen gemäss a), b) und c), die an
Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen
erbracht werden. 1 Taxpunkt pro 10 Min. (...)
(...)
e) Zusätzliche Spät- und Nachtdienstzulagen
gemäss Leistungen a), b) und c):
B.
Am 4. Juli 2001 reichte die Helsana beim Schiedsgericht für Krankenversicherungsstreitigkeiten des Kantons Aargau Klage ein mit folgenden Begehren:
C.
Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem sinngemässen Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei festzustellen, dass sie den Beschwerdegegnerinnen die streitigen Beträge von Fr. 1'663.90 und Fr. 705.35 (total Fr. 2'369.25) nicht zu bezahlen habe; eventuell sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache zur Vornahme ergänzender Abklärungen und zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen.
M.________ und Z.________ lassen sich mit dem Antrag auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vernehmen. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG ein kantonales Schiedsgericht, dessen Zuständigkeit, Organisation und Verfahren in den Abs. 2 bis 6 dieser Bestimmung geregelt sind. Gegen Entscheide der Schiedsgerichte kann Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Eidgenössischen Versicherungsgericht geführt werden (Art. 91 KVG; Art. 128 in Verbindung mit Art. 98 lit. e OG).
1.2 Gemäss Art. 128 OG beurteilt das Eidgenössische Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verfügungen im Sinne von Art. 97, 98 lit. b-h und 98a OG auf dem Gebiet der Sozialversicherung. Hinsichtlich des Begriffs der mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbaren Verfügung verweist Art. 97 OG auf Art. 5 VwVG. Nach Art. 5 Abs. 1 VwVG gelten als Verfügungen Anordnungen der Behörden im Einzelfall, die sich auf öffentliches Recht des Bundes stützen (oder richtigerweise hätten stützen sollen: BGE 116 Ia 266 Erw. 2a) und zum Gegenstand haben: Begründung, Änderung oder Aufhebung von Rechten oder Pflichten, Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens oder Umfanges von Rechten oder Pflichten, Abweisung von Begehren auf Begründung, Änderung, Aufhebung oder Feststellung von Rechten oder Pflichten, oder Nichteintreten auf solche Begehren (BGE 124 V 20 Erw. 1, 123 V 296 Erw. 3a, je mit Hinweisen). Unzulässig ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen Verfügungen über Tarife (Art. 129 Abs. 1 lit. b OG).
Beim angefochtenen Entscheid des Schiedsgerichts vom 12. Februar 2003 handelt es sich nicht um eine Verfügung über einen Tarif. Denn es geht nicht um eine abstrakte Tarifstreitigkeit im Sinne von Art. 129 Abs. 1 lit. b OG, sondern um die Anwendung eines Tarifes im Einzelfall (BGE 126 V 345 Erw. 1 mit Hinweis). Der Entscheid hat Verfügungscharakter im Sinne von Art. 5 VwVG. Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde, welche rechtzeitig eingereicht wurde (Art. 106 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 132 OG) und die Formerfordernisse von Art. 108 in Verbindung mit Art. 132 OG erfüllt, ist daher einzutreten.
2.
2.1 Nach Art. 25 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Abs. 2 lit. a). Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat u.a. die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG, welche Befugnis er mit Art. 33 lit. b KVV an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert hat. Gestützt auf diese Kompetenznorm hat das Departement in Art. 7 KLV den Leistungsbereich bei Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim näher umschrieben. Nach Abs. 1 dieser Bestimmung übernimmt die Versicherung u.a. die von Krankenschwestern oder Krankenpflegern (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag erbrachten Leistungen. Die Leistungen werden in Abs. 2 näher umschrieben und umfassen Massnahmen der Abklärung und Beratung (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Zu den Massnahmen der Grundpflege gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (Ziff. 2).
2.2 Die Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 erster Satz KVG). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 erster Satz KVG). Nach Art. 9 KLV können die Leistungen für Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim insbesondere nach Zeit- oder nach Pauschaltarifen (Art. 43 KVG) in Rechnung gestellt werden (Abs. 1). Die verschiedenen Tarifarten können kombiniert werden (Abs. 2). Für die Leistungen der Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind (Abs. 3 in der Fassung gemäss Verordnungsänderung vom 3. Juli 1997, in Kraft seit 1. Januar 1998; AS 1997 2039).
2.3 Grundlage für den Entschädigungsanspruch der im Rahmen von Art. 7 KLV tätigen Krankenschwestern und Krankenpfleger sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung. Diese sind auf Grund der Bedarfsabklärung (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KLV) und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben (Art. 8 Abs. 1 KLV). Nach Abs. 2 der letztgenannten Bestimmung umfasst die Bedarfsabklärung die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfsbedarfs. Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für eine einheitliche Ausgestaltung des Formulars (Abs. 3). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung sind zu befristen, bei Akutkranken auf maximal drei Monate, bei Langzeitpatienten und -patientinnen auf maximal sechs Monate (Abs. 6); sie können wiederholt werden (Abs. 7).
3.
3.1 Im vorliegenden Fall lautete die von Dr. med. von A.________ auf Grund der Angaben der Krankenschwestern erfolgte ärztliche Anordnung vom 24. August 1999 wie folgt:
Leist. nach
KLV 7
Leistungen
Häufigkeit
Dauer in
Min.
a
Bedarfsabklärung
1x
80'
c1
Grundpflege mit
Mobilisation, ev. Reha (Bewegen)
2-3x wöchentlich
60'
d
Sonn- und allgemeine Feiertage
nach Absprache und
bei Bedarf
Entlastung der Angehörigen (Krankheit,
Burn out) und bei
Abwesenheit
nach Absprache
Bei den in der Rubrik "Leistungen nach KLV 7" angegebenen Positionen handelt es sich offensichtlich nicht um die in der Verordnungsbestimmung genannten Massnahmen, sondern um die Tarifpositionen gemäss Anhang 2 zum Vertrag zwischen dem KSK und dem SBK, was sich bereits daraus ergibt, dass die Anordnung eine Rubrik (d) enthält, welche nur im Tarifvertrag existiert. Daraus lässt sich indessen entgegen der Auffassung des Schiedsgerichts nicht schon ableiten, die Helsana habe die Tarifpositionen c1 zu entschädigen, da sie gegen die ärztliche Anordnung nicht innert der vertraglichen Frist von zehn Arbeitstagen ab Erhalt Einspruch erhoben habe. Zum einen haben es die Beschwerdegegnerinnen grundsätzlich selbst zu vertreten, dass sie entgegen der Fragestellung im Abklärungsformular nicht die nach Art. 7 KLV zu erbringenden Leistungen, sondern Tarifpositionen angegeben haben, was nicht in ihrer Zuständigkeit lag. Zum andern bezieht sich die mit dem unterlassenen Einspruch der Beschwerdeführerin gegen die ärztliche Anordnung verbundene Kostengutsprache an die Beschwerdegegnerinnen auf die (gestützt auf die Bedarfsabklärung) beantragten Leistungen und nicht auf bestimmte Tarifpositionen. Es ist daher auf Grund der ärztlich angeordneten und effektiv durchgeführten Massnahmen zu entscheiden, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerinnen nach dem anwendbaren Tarif zu entschädigen sind.
3.2 Der Tarifvertrag vom 23. Mai 1997 enthält zwei Positionen zu den Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Während Massnahmen der Grundpflege, die in Verbindung mit Massnahmen der Bedarfsabklärung und Beratung (Tarifposition a) oder der Untersuchung und Behandlung (Tarifposition b) erbracht werden, mit 11 Taxpunkten pro 10 Minuten entschädigt werden (Tarifposition c1), beläuft sich die Entschädigung für Massnahmen der Grundpflege, die nicht in Verbindung mit Massnahmen der genannten Art stehen, auf 6,5 Taxpunkte pro 10 Minuten (Tarifposition c2). Massnahmen nach den Tarifpositionen a und b dürfen laut Tarifvertrag nur von Krankenschwestern oder Krankenpflegern gemäss Art. 49 KVV ausgeführt werden. Zur Auslegung dieser Bestimmungen hat sich die PVK laut einem von den Beschwerdegegnerinnen eingereichten Schlichtungsvorschlag vom 12. September 2002 in einem andern die Helsana betreffenden Fall dahin geäussert, es habe der eindeutigen Absicht der Vertragsparteien entsprochen, mit der Tarifposition c1 Leistungen auf dem Gebiet der Grundpflege zu erfassen, die im Hinblick auf die gestellten Anforderungen die Vornahme durch eine diplomierte Pflegeperson erforderten, wogegen Tarifposition c2 für Verrichtungen vorgesehen worden sei, welche diese Qualifikation nicht voraussetzten. Man habe damit die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Massnahmen berücksichtigen und vermeiden wollen, dass Leistungserbringer den Kostenträgern Rechnung stellten für Verrichtungen, für die sie überqualifiziert seien. Die Vertragsparteien seien davon ausgegangen, in der Verbindung der Grundpflege mit den Tarifpositionen a und/oder b ein objektiveres Kriterium gefunden zu haben, als die vermeintlich schwer zu handhabende Unterscheidung zwischen Grundpflege in einfachen/stabilen oder aber in komplexen/instabilen Situationen (Art. 9a KLV). In der Zwischenzeit habe sich indessen genau dieser Ansatz als praktikabler erwiesen, wie die Erfahrungen in der Spitex gezeigt hätten. Selbstverständlich sei, dass Massnahmen der Grundpflege, die an sich nicht die Qualifikation einer diplomierten Pflegeperson erforderten, zum niederen Tarif c2 zu verrechnen seien, auch wenn sie in Verbindung mit Leistungen gemäss den Tarifpositionen a und/oder b erbracht würden.
3.3 Nach dem Wortlaut des Tarifs wird die Entschädigung der Grundpflege in betraglicher Hinsicht davon abhängig gemacht, ob sie in Verbindung mit Leistungen gemäss lit. a und/oder lit. b durchgeführt wird. Diesbezüglich ist auf Grund der ärztlichen Anordnung vom 24. August 1999 davon auszugehen, dass neben einer Bedarfsabklärung lediglich "Grundpflege m. Mobilisation ev. Reha (Bewegen)" erforderlich war. In einer Ergänzung vom 9. November 1999 wird zusätzlich eine spezielle Intimpflege und Dekubitusprophylaxe sowie eine Mobilisation für Nachtruhe genannt. Dabei handelt es sich um Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV und nicht um solche der Behandlungspflege nach lit. b der Bestimmung. Zu den Behandlungsmassnahmen gehört wohl die Dekubituspflege (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 10 KLV), nicht aber die Dekubitusprophylaxe, welche der Grundpflege zugerechnet wird (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV). Das Gleiche gilt für Massnahmen der Mobilisation und Bewegungsübungen. Durchgeführt wurde eine initiale Abklärung des Pflegebedarfs. Eine solche ist grundsätzlich jedoch in jedem Fall durchzuführen (Art. 8 Abs. 1 KLV). Es kann daher nicht angenommen werden, dass sie den Anforderungen der Tarifposition c1 genügt. Daraus ist zu schliessen, dass die formalen Voraussetzungen, wie sie sich aus dem Wortlaut des Tarifvertrages ergeben, im vorliegenden Fall nicht erfüllt sind. Nach dem Willen der Vertragsparteien, wie er sich aus dem erwähnten Schlichtungsvorschlag der PVK vom 12. September 2002 ergibt, soll mit den unterschiedlichen Tarifansätzen für Massnahmen der Grundpflege indessen auch qualitativen Kriterien Rechnung getragen werden, wobei für die Anwendung von Tarifposition c1 darauf abgestellt wird, ob die Massnahmen auf Grund der jeweiligen Anforderungen die Durchführung durch diplomiertes Pflegepersonal erforderlich machen. Es besteht kein Anlass, dieses Kriterium als mit dem Wortlaut des Tarifvertrags, welcher eine Entschädigung nach Position c1 mittelbar von der Durchführung der Massnahmen durch eine Pflegeperson nach Art. 49 KVV abhängig macht, als unvereinbar zu erachten. Die von der PVK gestützt auf Anhang 1 des Vertrags erfolgte Auslegung des Tarifs entspricht Art. 9 Abs. 3 KLV, wonach die Tarife nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind. Auch wenn die von der PVK vertretene Abgrenzung der Tarifpositionen in der Praxis offenbar nicht durchwegs befriedigt, ist mangels eines übereinstimmenden anders lautenden Willens der Vertragsparteien von diesen Abgrenzungskriterien auszugehen. Im Übrigen dürften hier auch die von den Vertragsparteien ersatzweise in Betracht gezogenen Kriterien einer instabilen und komplexen Situation gemäss Art. 9a Abs. 1 lit. b KLV gegeben sein, wie sich aus dem Folgenden ergibt.
Im vorliegenden Fall hat die PVK an ihrer Sitzung vom 29. März 2001 festgestellt, nach den vorhandenen Unterlagen gehe es um die Pflege einer schwerstbehinderten Patientin mit Multipler Sklerose in fortgeschrittenem Stadium. Dies bedeute namentlich, dass die spastische, an den Rollstuhl bzw. an das Bett gefesselte Patientin ihre Selbstständigkeit praktisch völlig eingebüsst habe; sie sei urininkontinent und könne auch den Stuhlgang immer weniger kontrollieren; ihre Hautverhältnisse erforderten intensive Pflege und Aufmerksamkeit; auch die Kommunikation scheine sich immer schwieriger zu gestalten. Dieser Sachverhalt lege den Schluss nahe, dass pflegerisches Hilfspersonal mit der Pflege dieser Patientin überfordert wäre. Diese Feststellungen werden gestützt durch einen in den Akten enthaltenen Abklärungsbericht der kantonalen Spitex-Beratungsstelle vom 6. Dezember 1999. Daraus geht hervor, dass die Versicherte praktisch bewegungsunfähig, übergewichtig und spastisch ist, besonderer Haut- und Intimpflege bedarf und Probleme bei der Kommunikation und der Akzeptanz von Pflegeleistungen hat; sie leidet zudem an Störungen der Blasen- und Darmentleerung (was zu pflegerischen Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 11 KLV Anlass geben kann). Wenn die PVK unter diesen Umständen zum Schluss gelangt ist, dass die erforderliche Grundpflege durch eine diplomierte Pflegeperson gemäss Art. 49 KVV (und nicht durch pflegerisches Hilfspersonal) vorzunehmen und die Grundpflege daher nach Tarifposition c1 und nicht c2 zu entschädigen ist, so hält sich dies im Rahmen des Tarifvertrags, woran die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts zu ändern vermögen. Entgegen dem, was die Beschwerdeführerin anzunehmen scheint, lässt sich dem Vertrag keine Regel entnehmen, wonach Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV stets nach der Tarifposition c2 zu entschädigen sind. Vielmehr enthält der Tarif für solche Massnahmen zwei Tarifpositionen, wobei nach dem Gesagten hier Position c1 Anwendung findet. Dem Entscheid des Schiedsgerichts vom 12. Februar 2003 ist im Ergebnis somit beizupflichten, was zur Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde führt.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 600.- werden der Helsana Versicherungen AG auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Die Helsana Versicherungen AG hat den Beschwerdegegnerinnen für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau (als Schiedsgericht nach KVG) und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 25. August 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: