Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 55/04
Urteil vom 10. Januar 2006
II. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiberin Weber Peter
Parteien
H.________, 1938, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Urs Manser, Hirschmattstrasse 62, 6003 Luzern,
gegen
INTRAS Krankenkasse, rue Blavignac 10, 1227 Carouge, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, Schwyz
(Entscheid vom 17. März 2004)
Sachverhalt:
A.
Der 1938 geborene H.________ ist bei der Intras Versicherungen (nachfolgend: Intras) obligatorisch krankenpflegeversichert. Gemäss Bericht des Prof. Dr. med. S.________, Chefarzt Urologie am Spital X.________ (vom 17. November 2003), leidet er seit mehr als 30 Jahren an einem schwelenden, schwach virulenten Infektionsherd, ausgehend von der rechten Niere. Deswegen erfolgten mehrere Operationen, insbesondere wurde eine Niere mit dem Infektionsherd in toto entfernt. Ab 8. Mai 2003 wurde eine Vakuum-Therapie mittels KCI-Mini-Vac-Pumpe ambulant durchgeführt. Diese Behandlung übernahm die Intras während 60 Tagen (vgl. Schreiben vom 11. September 2003).
Mit Verfügung vom 16. Oktober 2003 lehnte es die Versicherung ab, die Kosten für eine Verlängerung der Miete in Verbindung mit dem Wund-Vakuum-Therapiesystem vom 7. Juli bis 15. September 2003 zu übernehmen, da die Mietdauer gemäss der Liste für Mittel- und Gegenstände auf maximal 60 Tage limitiert sei. Auf Einsprache hin hielt sie an ihrem Standpunkt fest (Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2003).
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit Entscheid vom 17. März 2004 ab.
B.
H.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides sei die Intras zu verpflichten, für die Kosten der zwei weiteren Einsätze der Vakuum-Pumpe aufzukommen.
Während das kantonale Gericht und die Intras auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.
C.
Im Laufe des Instruktionsverfahrens wurde das BAG am 19. August 2005 zu einer Stellungnahme aufgefordert. Diesem Anliegen kam es mit Eingabe vom 27. Oktober 2005 nach. Diese wurde den Parteien zur Kenntnisnahme und allfälligen Stellungnahme zugesandt.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Vorinstanz hat zutreffend erkannt, dass das seit 1. Januar 2003 geltende Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 vorliegend anwendbar ist. Die nachfolgend aufgezeigte Rechtslage wurde dadurch nicht modifiziert.
1.2 Wie im angefochtenen Entscheid richtig dargelegt wird, dürfen die Versicherer nach Art. 34 Abs. 1 KVG im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25 bis 33 KVG übernehmen. Diese umfassen unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Auf Grund der Delegationsnorm in Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG erlässt das Departement Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen. Es bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest (Art. 33 lit. e KVV). Die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der KLV aufgeführt (Art. 20 KLV). Die Aufzählung in der MiGeL ist abschliessend (vgl. RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7; BGE 129 V 167 Erw. 3.2). Die Aufnahme in die MiGeL kann mit einer Limitierung verbunden werden, welche sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen kann (Art. 22 KLV). Derartige Limitierungen sind gesetzmässig (vgl. RKUV 2000 Nr. KV 118 S. 151).
2.
2.1 Gemäss Art. 128 OG beurteilt das Eidgenössische Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verfügungen im Sinne von Art. 97, 98 lit. b-h und 98a OG auf dem Gebiet der Sozialversicherung. Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
2.2 Was die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Behandlungskosten für die Zeit vom 15. bis 27. Oktober 2003 betrifft gilt festzustellen, dass diese nicht Gegenstand der angefochtenen Verfügung bilden. Mithin fehlt es an einer Sachurteilsvoraussetzung, weshalb auf das Rechtsbegehren diesbezüglich nicht einzutreten ist. Die Voraussetzungen für die Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes sind nicht gegeben (BGE 122 V 36 Erw. 2a mit Hinweisen), hat doch die Verwaltung mit Vernehmlassung vom 27. Januar 2004 ausdrücklich festgehalten, dass die Rechnung Nr. 23-0522 der KCI Medical GmbH vom 29. Oktober 2003 in Höhe von Fr. 1'300.- nicht dieses Verfahren betreffe.
3.
Vorliegend steht fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer an einem Infektionsherd im Bereich der rechten Niere litt, welche operativ entfernt wurde, und dass die Intras die Kosten für die Behandlung mit dem Vakuum-Therapiesystem vom 8. Mai bis 6. Juli 2003, also während 60 Tagen im Betrag von Fr. 5'250.- übernahm. Wie sich aus den Akten ergibt, hatte die KCI Medical GmbH dem Versicherten die Miete für eine Mini-Vakuumpumpe wie folgt in Rechnung gestellt:
Streitig und zu prüfen bleibt somit, ob die Versicherung darüber hinaus während der Zeit vom 7. Juli bis 15. September 2003 für die Behandlungskosten mit dem Vakuum-Therapiesystem im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufzukommen hat.
3.1 Die Verwaltung ging im Einspracheentscheid davon aus, dass es sich um eine Verlängerung der Therapieanwendung handle, was keinen Anspruch auf eine weitergehende Leistung im Rahmen der obligatorischen Leistungen nach KVG auslöse. Sie stellte fest, dass die Behandlung vom Arzt offenbar vorzeitig beendet wurde, danach aber fortgesetzt werden musste, da die gewünschte Heilung doch nicht erreicht war. Der erneute Einsatz der Vakuum-Pumpe könne demnach nicht als neuer Fall betrachtet werden.
Im angefochtenen Entscheid hat die Vorinstanz erwogen, Ziff. 34.90 der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) sei so auszulegen, dass für eine Wund-Therapie eine maximale Gerätemiete-Vergütung von insgesamt 60 Tagen, nämlich von 30 Tagen à Fr. 100.-/Tag (Fr. 3'000.-) und von 30 Tagen à Fr. 75.-/Tag (Fr. 2'250.-), zusammen Fr. 5'250.- vom Krankenversicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen sei. Diese Leistungen habe die Intras erbracht. Aufgrund der Akten gehe es im konkreten Fall um die Heilbehandlung einer Wunde. Daran vermöchten die in den Akten erwähnten Fistelöffnungen und der Umstand, wonach infolge von Komplikationen sich die Wundheilung verzögerte, mehrere medizinische Nachbehandlungen erforderlich waren und mehrmals die Vakuumpumpe zur Anwendung kam, nichts zu ändern. Hinsichtlich der mehr als 60 Tage eingesetzten Vakuumpumpe sei nicht von einem zweiten Fall auszugehen, welcher unabhängig vom ersten Heilungsprozess eingetreten sei.
3.2 Demgegenüber vertritt der Beschwerdeführer die Auffassung, dass es sich nicht um eine sich hinziehende Behandlung mit der Vakuumpumpe handle, sondern dass diese beim gleichen Patienten in drei (aufgrund des Anfechtungsgegenstandes vgl. Erw. 2 hievor vorliegend relevant zwei) separaten Fällen zur Anwendung kam. Die Vorfälle, die jeweils zum Einsatz der Pumpe führten, seien klar und vollständig voneinander trennbar. Entgegen der Vorinstanz handle es sich nicht um die Heilbehandlung einer Wunde, sondern es gehe um die Behandlung dreier (hier relevant: zweier Wunden). Beim ersten Vorfall sei es um die schlechte Wundheilung infolge der Nierenoperation im Mai 2003 gegangen, die den erstmaligen Einsatz der Mini-V.A.C.-Pumpe erforderlich gemacht habe. Diese sei zur Unterstützung der Heilung der Operationswunde beigezogen worden. Nach rund drei Monaten habe die Behandlung mit der Mini-V.A.C.-Pumpe abgeschlossen werden können, da inzwischen die Wundheilung soweit fortgeschritten gewesen sei, dass sich der weitere Einsatz der Pumpe erübrigt habe. Infolge einer Infektion aus unbekannten Gründen habe der Körper erneut geöffnet werden müssen und die zweite Anwendung der Pumpe sei beschlossen worden. Es liege hier ein neuer Anwendungsfall vor, da der Grund für den Einsatz ein anderer gewesen sei. Die Auslegung der Vorinstanz, die Kosten seien nur für eine Wundtherapie zu übernehmen, könne nicht dahingehend interpretiert werden, dass nur eine Wunde pro Jahr oder gar pro Leben des Patienten bezahlterweise mit der Wund-Vakuum Therapie behandelt werden dürfe. Eine solche Auslegung wäre absurd und mit dem Gesundheitssystem nicht in Einklang zu bringen. Er vertritt die Auffassung, eine Vergütung der Mini-V.A.C.-Pumpe wäre selbst dann geschuldet, wenn durch eine neue Ursache eine erneute Behandlung der ersten Wunde nötig gewesen wäre.
4.
4.1 Ziff. 34.90 der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) in der ab 1. Januar 2003 bis 1. Januar 2004 gültigen - vorliegend anwendbaren - Fassung von Anhang 2 zur KLV lautet:
"34.90 Wund-Vakuum-Therapiesystem Limitation:
Indikation für die Behandlung mit Wundvakuumsystemen:
34.90.01.01.2 L Wund-Vakuum-Therapiesystem, Miete
Beinhaltet Gerätemiete, Verbrauchsmaterial, Instruktion,
Lieferung und 24-Stunden-Supportdienst.
Limitation: siehe Pos. 34.90
Miete maximal 60 Tage. Für die ersten 30 Tage
Miete/Tag Fr. 100.00".
Unter 34.90.01.02.2 wird der Mietpreis für die zweiten 30 Tage auf Fr. 75.00 limitiert.
4.2 Nach dem Wortlaut dieser Bestimmung wird u.a. bei einer sekundären d.h. verzögerten (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, Berlin/ New York 2004, 260. Aufl., S. 1965) Wundheilung nach einer Operation ("Indications du traitement par pression négative: - cicatrisation secondaire post-opératoire" und "Indicazione per la cura delle ferite con sistema vacuum: -cura di ferite secondarie dopo operazioni" in der französischen und der italienischen Textfassung) die Gerätemiete der Vakuumpumpe während maximal 60 Tagen übernommen. Dabei geht es um die Heilbehandlung ein und derselben Wunde nach einer Operation, also mit der Vorinstanz um eine Wundtherapie, die maximal während 60 Tagen übernommen wird. In der ab 1. Januar 2004 geltenden (hier nicht anwendbaren) Fassung der MiGeL wird diese Bestimmung dahingehend erweitert, dass die Indikation allgemein auf die Behandlung von schwer heilenden Wunden zu Hause ausgedehnt wird. Im Gegenzug wird die Anordnungskompetenz auf Fachspezialistinnen und -spezialisten beschränkt. Dies mit der Begründung, dass die Vertrauensärztinnen und -ärzte erfahrungsgemäss u.a. infolge unterschiedlicher Ausbildungsstandards die Notwendigkeit einer solchen Therapie unterschiedlich beurteilen. Sinn und Zweck dieser Bestimmung ist darin zu sehen, dass bei schwer heilenden Wunden, insbesondere bei verzögerter Wundheilung nach Operationen, der kostenintensive Einsatz der Vakuumpumpe bei ein und derselben Wunde nicht auf unbestimmte Zeit erfolgt. Dabei ist davon auszugehen, dass dieses Mittel zur Förderung des phasenweise ablaufenden Wundheilungsprozesses (Pschyrembel, a.a.O., S. 1965) nach 60 Tagen nicht mehr als das geeignete Mittel angesehen werden kann, da sich eine Wunde u.a. nach Operation unter Behandlung mit einer Vakuumpumpe nach Auffassung der Experten im Normalfall innerhalb dieser Zeit schliessen sollte. Wie das kantonale Gericht zutreffend ausgeführt hat, sind solche Limitierungen Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle und nicht Formen der Leistungsrationierung (RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 158 Erw. 2d mit Hinweis auf Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 101 Fn 436).
5.
Mithin gilt zu prüfen, ob es sich im vorliegenden Fall mit der Vorinstanz um die Heilbehandlung ein und derselben Wunde handelt, also um die gleiche aufgrund von Komplikationen nur langsam vorankommende Wundheilung, wofür sie nicht leistungspflichtig wäre, oder um je separate.
5.1 Dr. med. A.________ vom ärztlichen Dienst der Intras kam in seiner Stellungnahme vom 23. Januar 2004 zum Schluss: "Médicalement, il s'agit bien de l'évolution de la même plaie pour laquelle les prestations ont été remboursées du 08.05 au 06.07.03. Par conséquent, le remboursement des frais consécutifs à l'application de la pompe de drainage pour les périodes ultérieures n'est pas exigible". Diese Aussage wurde mit keinem Wort näher begründet. Auch aus den Akten ist nicht ersichtlich, dass sich der vertrauensärztliche Dienst eingehender mit den Argumenten der behandelnden Ärztinnen und Ärzte befasst hätte.
5.2 Prof. Dr. med. S.________ hielt in seinem Bericht vom 28. Januar 2004 an den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin folgenden Ablauf fest:
"Beim obgenannten Patienten wurde wegen multipler paranephritischer Abszesse am 27. Juni 2001 vorerst eine Abszessinzision vorgenommen, am 10. Dezember 2001 eine Fistelrevision durchgeführt. Nach vorübergehender Besserung erneute Abszessdrainage am 23. April 2003 und eine Woche später die radikale Nephrektomie durchgeführt.
Erneutes Auftreten einer Subkutanfistel an zwei Stellen, welche den Einsatz der KCI-Vakuumpumpe vom 8. Mai bis 6. Juli 2003 notwendig machte. Eine Fistel hat sich geschlossen, die zweite wurde lokal erweitert und erneut der KCI-Vakuumpumpe-Einsatz getätigt. Dieser zweite Einsatz konnte am 12. August 2003 beendigt werden, die Wunde schien sich von unten her zu schliessen. Dies war aber nicht der Fall, wiederum Abszessinzision und Débridement, dritter Einsatz der Vakuumpumpe am 25. August bis 15. September 2003. Es zeigten sich keine zusätzlichen Erfolge, so dass die letzte Fistelöffnung und das letzte Wunddébridement am 23. September 2004 (recte 2003) durchgeführt wurde und die Vakuumpumpe vom 15. bis 27. Oktober mit sehr gutem Erfolg eingesetzt wurde."
Nach Auffassung von Prof. Dr. med. S.________ handelte es sich nicht um eine Fortdauer der Vakuumpumpen-Anwendung, sondern um jeweils neue Einsätze bei veränderten Bedingungen.
5.3 Das BAG hält in seiner Vernehmlassung vom 27. Oktober 2005 fest, in den Akten befänden sich mehrere Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzten, insbesondere von Prof. Dr. med. S.________ und Dr. med. W.________. Die aufgrund der Akten teilweise schwer zu eruierenden chronologischen Abläufe und undeutlichen Diagnosen betreffend Lokalisation der Krankheitsbilder erlaubten es nicht, den Sachverhalt klar festzustellen. Dem kann beigepflichtet werden. So ist beispielsweise im Schreiben des Prof. Dr. med. S.________ (vom 2. September 2003) und im Bericht der Dres. med. W.________ und T.________, Klinik für Urologie am Spital X.________ (vom 16. Oktober 2003), von Status nach Nephrektomie rechts April 2002 die Rede, während die von Prof. Dr. med. S.________ im Schreiben vom 28. Januar 2004 erwähnte radikale Nephrektomie eine Woche nach der erneuten Abszessdrainage vom 23. April 2003 nicht erfasst ist. Zudem bezeichnete Prof. Dr. med. S.________ die Anwendung der Vakuumpumpe vom 7. Juli bis 12. August als zweite und diejenige vom 25. August bis 15. September als dritte Anwendung. Von beschwerdeführerischer Seite wird jedoch bis zum 12. August 2003 von ein und derselben Wundversorgungstherapie ausgegangen. Aufgrund der medizinischen Aktenlage ist der Verlauf der sekundären Wundheilung nach der Operation nicht schlüssig nachvollziehbar. Die Sache ist daher in Übereinstimmung mit dem BAG an die Versicherung zurückzuweisen, damit sie einen Spezialisten damit beauftrage, die Diagnosen mit örtlicher Zuordnung und im zeitlichen Ablauf bei den behandelnden Ärztinnen und Ärzten zu erheben. Gestützt darauf ist danach über den Anspruch auf weitergehende Übernahme der Kosten der Vakuumtherapie neu zu verfügen.
5.4 Abschliessend bleibt jedoch festzustellen, dass es sich, wie das BAG auf Anfrage hin bestätigte, bei einer Abszessinzision, also einem nochmaligen chirurgischen Eingriff, Einschnitt (vgl. Roche Lexikon Medizin, 5. Auflage, München/Jena 2003, S. 944) und Débridement (Abtragung oberflächlicher Nekrosen i. S. der Wundtoilette; Roche, a.a.O. S. 397), um eine neue Wundsetzung mit Beginn eines neuen Wundheilungsprozesses handelt. In einem solchen Falle kann entgegen der Vorinstanz nicht von der Heilbehandlung ein und derselben Wunde gesprochen werden. Vielmehr dient der Einsatz der Vakuumpumpe diesfalls der Therapie einer neuen Wunde, weshalb dessen Kosten wiederum während maximal 60 Tagen von der Versicherung zu übernehmen wären. Wollte man anders entscheiden, würde dies zum Ergebnis führen, dass das Wund-Vakuum-Therapiesystem pro Wunde eines Patienten nur einmal zum Einsatz kommen könnte, selbst wenn eine neue Indikation vorläge. Dies würde nicht Sinn und Zweck der Limitierung (vgl. Erw. 4.2) entsprechen. Hingegen kann mit Blick auf diese Überlegungen, entgegen dem Beschwerdeführer, nicht ohne weiteres gesagt werden, die Vergütung der Vakuumpumpe wäre selbst dann geschuldet, wenn durch eine neue Ursache eine erneute Behandlung der ersten Wunde nötig gewesen wäre. Vielmehr bedarf es eines klaren Umstandes, dass von einer neuen Wunde gesprochen werden kann, beispielsweise wie im konkreten Fall, eine neue operative Wundsetzung.
6.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG sowie Art. 61 lit. g ATSG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird, soweit darauf einzutreten ist, in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 17. März 2004 sowie der Einspracheentscheid der Intras Krankenkasse vom 2. Dezember 2003 aufgehoben werden und die Sache an die Intras zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf weitergehende Vergütung der Mietkosten der Vakuumpumpe neu verfüge.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Intras hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz hat über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 10. Januar 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: