KVG coverage for radiation-related dental treatmentKI-generiert

{T 7}
K 226/05

Urteil vom 27. März 2007
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.

Parteien
INTRAS Krankenkasse,
Rue Blavignac 10, 1227 Carouge,
Beschwerdeführerin,

gegen

K.________, 1958,
Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher Andreas Hubacher, Bundesgasse 16, 3000 Bern.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern
vom 11. November 2005.

Sachverhalt:
A.
A.a Die 1958 geborene, bei der Intras Krankenkasse obligatorisch krankenpflegeversicherte K.________ wurde während ihrer Adoleszenz wegen eines Morbus Hodgkin mit hochdosierter Radiotherapie auf ein erweitertes Mantelfeld (inklusive Lymphknotenketten cervikal, angulär und submandibulär beidseits) behandelt. Mit Schreiben vom 15. Mai 1998 stellte Dr. med. dent. T.________ bei der Intras ein Gesuch um Übernahme der Kosten einer Parodontalsanierung, da die Versicherte unter einer stark fortgeschrittenen Parodontitis mit massivem Knochenabbau im Molarenbereich links und rechts leide, welche in einem Zusammenhang mit der vor zwanzig Jahren erhaltenen Strahlenexposition in diesem Gebiet kombiniert mit der reduzierten Infektabwehr nach erfolgter Splenektomie (Entfernung der Milz) stehe. Die Intras zog in der Folge Berichte des Dr. med. W.________, Oberarzt Medizinische Hämatologie/Onkologie, Medizinische Universitäts-Kinderklinik, Spital X.________, vom 8. Juni 1998 sowie des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. O.________ vom 23. Juli 1998 bei. Gestützt darauf lehnte sie das Leistungsersuchen mit Verfügung vom 19. April 1999, bestätigt durch den Einspracheentscheid vom 1. Juni 1999, ab. Auf Beschwerde hin erklärte das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Intras grundsätzlich für die bei der Versicherten notwendig gewordenen Zahnbehandlungen leistungspflichtig, sofern dafür überwiegend wahrscheinlich die im Jahre 1975 erfolgte Strahlenbehandlung ursächlich sei; zur entsprechenden Abklärung wies es die Sache an die Krankenkasse zurück (unangefochten in Rechtskraft erwachsener Entscheid vom 15. November 2001).
A.b Die Intras holte daraufhin eine weitere Stellungnahme ihres Vertrauenszahnarztes vom 7. Januar 2002 ein und beschied das Leistungsbegehren erneut abschlägig (Verfügung vom 18. Juni 2002, Einspracheentscheid vom 22. Juli 2002). Das in der Folge angerufene Verwaltungsgericht des Kantons Bern hiess die Beschwerde mit Entscheid vom 18. Dezember 2002 gut, hob den angefochtenen Einspracheentscheid, soweit nicht als ohnehin nichtig erklärt, auf und wies die Sache an die Intras zurück, damit diese die erforderlichen Abklärungen vornehme, insbesondere ein neutrales radiologisches/zahnmedizinisches Gutachten zur Frage des Kausalzusammenhanges zwischen der Strahlentherapie und den festgestellten Zahnschäden veranlasse, und hernach erneut über ihre Leistungspflicht befinde. Auch dieser Entscheid blieb unangefochten.
A.c Nachdem die Intras keine weiteren medizinischen Abklärungen in die Wege leitete, gelangte K.________ mit der Rüge der Rechtsverweigerung abermals an das Verwaltungsgericht des Kantons Bern, welches die Beschwerde guthiess und die Intras anwies, binnen 30 Tagen nach Rechtskraft dieses Entscheides (vom 16. Juni 2004) im Sinne der Erwägungen vorzugehen.
A.d Die Intras beauftragte im Anschluss daran Prof. Dr. med. dent. M.________, Faculté de médecine, Université de Genève, mit der Erstellung eines Aktengutachtens, welches am 31. Januar 2005 erstattet wurde. Auf dieser Basis lehnte die Krankenkasse das Leistungsersuchen der Versicherten am 13. Juli 2005 wiederum verfügungsweise ab, woran sie auf Einsprache hin festhielt (Einspracheentscheid vom 12. August 2005).
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde, mit welcher K.________ u.a. einen Bericht des Dr. med. dent. Z.________ vom 7. September 2005 hatte auflegen lassen, hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 11. November 2005 in Aufhebung des Einspracheentscheides vom 12. August 2005 gut und verpflichtete die Intras, für die bisher angefallenen zahnärztlichen Behandlungskosten im Betrag von Fr. 11'712.35 aufzukommen.
C.
Die Intras führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides.

Während K.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach dem OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 395 Erw. 1.2).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Leistungen für die bei der Beschwerdegegnerin zufolge der Parodontitis durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen zu erbringen hat.
3.
3.1 Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern hat mit Entscheid vom 15. November 2001 festgestellt, dass die Leistungspflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers im Falle einer als Spätfolge einer Strahlentherapie aufgetretenen Parodontitis zu bejahen sei. Aus diesem Grunde habe die Intras für die bei der Beschwerdegegnerin nötig gewordene Zahnbehandlung Leistungen zu erbringen, sofern dafür nach dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit die im Jahre 1975 erfolgte Strahlentherapie verantwortlich zeichne. Um letzteren Punkt zu evaluieren wurde die Sache an die Beschwerdeführerin zurückgewiesen, "damit diese die erforderlichen Abklärungen im Sinne der Erwägungen vornehme und anschliessend erneut über ihre Leistungspflicht befinde." Dieser Rückweisungsentscheid blieb unangefochten.
3.2
3.2.1 In materiellrechtlicher Hinsicht ist festzuhalten, dass sich die Rechtskraft eines vorinstanzlichen Rückweisungsentscheides (vgl. zur Problematik der Rechtskraft bei Rückweisungen: Urteil B. vom 5. Dezember 2006, I 478/04, Erw. 3.1 mit Hinweisen auf Rechtsprechung und Literatur) grundsätzlich auf die daran beteiligten Parteien und das kantonale Gericht selber beschränkt. Dass ein von den Beteiligten seinerzeit nicht angefochtener kantonaler Rückweisungsentscheid für das Bundesgericht als im funktionellen Instanzenzug übergeordnete Rechtsmittelbehörde somit in der Regel keine Bindungswirkung entfaltet, schliesst indessen nicht aus, dass gewisse Elemente des streitigen Rechtsverhältnisses dennoch an der Rechtskraft teilnehmen können (BGE 125 V 416 Erw. 2c mit Hinweisen; Urteil B. vom 5. Dezember 2006, I 478/04, Erw. 3.1). Dies gilt etwa für den Fall, dass die Voraussetzungen für die Zulässigkeit einer Feststellungsverfügung gegeben sind, d.h. an ihrem Erlass ein schutzwürdiges Interesse besteht und dieses nicht mit dem sofortigen Erlass einer "rechtsgestaltenden" (auf Leistung oder Verpflichtung lautenden) Verfügung gewahrt werden kann (Meyer-Blaser, Der Streitgegenstand im Streit - Erläuterungen zu BGE 125 V 413, in: Schaffhauser/Schlauri, Aktuelle Rechtsfragen der Sozialversicherungspraxis, St. Gallen 2001, S. 30 f. mit Hinweisen).
3.2.2 Dies ist für die vorliegend zu beurteilende Konstellation zu bejahen. Für die Parteien, insbesondere die Beschwerdeführerin, war es entscheidend, vor Beginn weiterer Abklärungen zur Kausalität zu wissen, ob überhaupt eine grundsätzliche Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen infolge Strahlentherapie besteht. Mangels rechtsgenüglicher Kenntnisse zur Kausalität konnte das kantonale Gericht sodann keinen den Krankenversicherer direkt zu einer Leistung verpflichtenden Entscheid erlassen. Handelte es sich demnach bei den Erwägungen des kantonalen Gerichts zur prinzipiellen Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für auf Grund einer Strahlentherapie notwendige zahnärztliche Behandlungen um einen im schutzwürdigen Interesse der Verfahrensbeteiligten liegenden feststellenden Akt, welcher unangefochten geblieben ist, haben die entsprechenden Schlussfolgerungen als auch für das Bundesgericht rechtskräftig beurteilt zu gelten. Soweit die Beschwerdeführerin dagegen letztinstanzlich erneut Einwände erhebt, kann darauf nicht eingetreten werden. Bei diesem Ergebnis hat eine materielle Prüfung der Grundsatzfrage, ob der obligatorische Krankenpflegeversicherer in derartigen Fällen - zahnärztliche Behandlungen als Folge einer Strahlentherapie - tatsächlich zur Leistungserbringung verpflichtet ist, durch das Bundesgericht zu unterbleiben. Daraus kann jedoch nicht auf eine stillschweigende Billigung der vorinstanzlichen Betrachtungsweise geschlossen werden, zumal diese vor dem Hintergrund der höchstrichterlichen Rechtsprechung, wonach die im 5. Kapitel der KLV ("Zahnärztliche Behandlungen") in den Art. 17-19a enthaltene Liste als abschliessend zu betrachten ist (BGE 130 V 186 f. Erw. 4.1, 124 V 193 f. Erw. 4, 353 Erw. 1b), zumindest zweifelhaft erscheint. Vielmehr wird darüber dereinst ohne Bindung an präjudizielle Vorgaben völlig frei zu befinden sein.
4.
4.1 Zu beurteilen ist im vorliegenden Verfahren nach dem Gesagten somit einzig, ob die bei der Beschwerdegegnerin festgestellte Parodontitis durch die im Jahre 1975 durchgeführte Strahlentherapie verursacht worden ist.

4.2 Im vorinstanzlichen Entscheid wurden die dafür massgeblichen Grundsätze über die Beweiswürdigung und den Beweiswert medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis; RKUV 2003 Nr. U 487 S. 345 f. Erw. 5.1 [Urteil B. vom 5. Juni 2003, U 38/01]; AHI 2001 S. 113 f. Erw. 3a [Urteil V. vom 24. Januar 2000, I 128/98]) sowie den im Sozialversicherungsrecht erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
5.
5.1 Die medizinische Aktenlage stellt sich im Hinblick auf die zu prüfende Frage wie folgt dar:
5.1.1 Mit Schreiben vom 15. Mai 1998 hielt Dr. med. dent. T.________ dafür, es bestehe sicherlich ein direkter Zusammenhang zwischen der Parodontitis und der Strahlenexposition, welcher die Beschwerdegegnerin vor zwanzig Jahren ausgesetzt worden sei, kombiniert mit der reduzierten Infektabwehr nach erfolgter Splenektomie.
5.1.2 Dr. med. W.________ führte in seinem Zeugnis vom 8. Juni 1998 aus, auf Grund eigener Erfahrungen sowie von Literaturangaben könne angenommen werden, dass die aktuell ausgedehnte Parodontitis wie auch der massive Knochenabbau im Molarenbereich beidseits eindeutig Spätfolgen der durchgeführten Strahlentherapie darstellten.
5.1.3 Der durch die Beschwerdeführerin beigezogene Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. O.________ kam mit Berichten vom 23. Juli 1998 und 7. Januar 2002 zum Schluss, die Auswirkungen der im Jahre 1975 diagnostizierten Lymphogranulomatose (Morbus Hodgkin) seien 23 Jahre später nicht mehr messbar. Im Übrigen handle es sich bei den festgestellten Entzündungen am Zahnhalteapparat um eine durchaus altersentsprechende Erscheinung.
5.1.4 In seinem Aktengutachten vom 31. Januar 2005 gab Prof. Dr. med. dent. M.________ sodann an, die Ätiologie der Parodontitis lasse sich nicht klar als Folge der spezifischen medizinischen Vorgeschichte belegen. Anderseits sei dieser Zusammenhang aber auch nicht auszuschliessen; gewisse lokale Gewebeveränderungen seien durch die seinerzeitige Strahlentherapie sicher aufgetreten. Anhand der Unterlagen und der ihm zugänglichen wissenschaftlichen Quellen sei es nicht möglich, einen Prozentsatz für die Beteiligung des Hodgkin-Lymphoms und seiner Behandlung an der aktuellen Parodontaldestruktion zu schätzen.
5.1.5 Schliesslich gab der ehemalige behandelnde Zahnarzt Dr. med. dent. Z.________ in seinem Bericht vom 7. September 2005 an, bald nach der Bestrahlung der Beschwerdegegnerin seien Schäden am Parodont aufgetreten. Das Zahnfleisch habe sich akut entzündet, woraus eine chronische Parodontitis entstanden sei. Bereits in den Jahren 1978/79 habe ein gravierender Knochenschwund korrigiert werden müssen. Der aktuelle pitoyable Zustand der parodontalen Verhältnisse stehe daher mit der seinerzeitigen Erkrankung und Behandlung im Zusammenhang.
5.2 Daraus erhellt, dass einzig Dr. med. dent. O.________ einen Zusammenhang zwischen der Strahlentherapie und dem Auftreten der Parodontitis ausdrücklich verneint. Prof. Dr. med. dent. M.________ äussert sich zu dieser Frage nicht abschliessend, zumal er, worauf bereits durch das kantonale Gericht und die Beschwerdegegnerin (vgl. für Letztere: letztinstanzliche Vernehmlassung vom 17. Januar 2006) zutreffend hingewiesen wurde, die Anamnese nur lückenhaft erhoben hat. Ob dessen Kurzgutachten vom 31. Januar 2005 den rechtsprechungsgemäss für beweiskräftige ärztliche Entscheidungsgrundlagen erforderlichen Kriterien (vgl. BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis) genügt, erscheint somit zumindest als fraglich. Unmissverständlich hat indessen auch er - im Gegensatz zur Dr. med. dent. O.________ - festgehalten, dass der Abbau im Sinne der diagnostizierten aggressiven Parodontitis nicht dem normalen Alterungsprozess entspreche. Die übrigen involvierten Zahnärzte bzw. Ärzte erachten den Kausalcharakter der Strahlentherapie demgegenüber übereinstimmend klar als erstellt, wobei Dr. med. dent. Z.________, welcher die Versicherte als Einziger zum massgeblichen Zeitpunkt kurz nach der Strahlentherapie zahnärztlich behandelt und daher ihr Gebiss auch untersucht hat, diesen, wie die Vorinstanz richtig erkannt hat, am Überzeugendsten belegt. An diesem Ergebnis vermag im Übrigen auch der Umstand, dass nach Aussage des Dr. med. dent. T.________ die als Folge einer Splenektomie reduzierte Infektabwehr die Entstehung der Parodontitis zusätzlich begünstigt habe, nichts zu ändern, wurde dadurch doch einzig die Anfälligkeit auf entsprechende entzündliche Vorgänge erhöht, die Erkrankung aber nicht im eigentlichen Sinne ausgelöst.

Die zu beurteilenden Schäden an Zähnen, Zahnfleisch und Kieferknochen sind demnach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Strahlentherapie zurückzuführen, sodass die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin zu bejahen ist.
6.
6.1 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird alsdann erstmals geltend gemacht, die durchgeführte Parodontalsanierung erfülle nicht die in Art. 32 Abs. 1 KVG aufgelisteten Kriterien. Insbesondere seien die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht nachgewiesen.
6.2 Die Beschwerdeführerin hatte seit Erlass des kantonalen Entscheides, in welchem sie dazu verpflichtet wurde, zahnärztliche Behandlungskosten im Gesamtbetrag von Fr. 11'712.35 zu ersetzen, Gelegenheit, Einblick in die gestellten Abrechnungen zu nehmen und diese im Hinblick auf die für Leistungserbringung durch den Krankenversicherer erforderlichen Kriterien zu prüfen. Im vorliegenden Verfahren bringt sie indessen nichts Konkretes vor, was Zweifel daran zu erwecken vermöchte, die durch Dr. med. dent. T.________ vorgenommene Behandlung sei nicht nach wirksamen oder wirtschaftlichen Grundsätzen erfolgt. Angesichts der mangelnden Substantiierung des Einwandes wie auch in Anbetracht des Umstands, dass auf Grund der Akten keine diesbezüglichen Unstimmigkeiten ersichtlich sind, dringt die Beschwerdeführerin mit ihrem Einwand nicht durch.
7.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Ausgang des Prozesses entsprechend hat die Intras der Beschwerdegegnerin eine dem Aufwand entsprechende Parteientschädigung auszurichten (Art. 156 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Intras Krankenkasse hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Bundesgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 27. März 2007
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Das präsidierende Mitglied: Die Gerichtsschreiberin: