Health insurer denied daily allowances for lack of loss of earningsKI-generiert

{T 7}
K 215/05

Arrêt du 20 mars 2007
IIe Cour de droit social

Composition
MM. les Juges Meyer, Président
Borella et Kernen.
Greffière: Mme Moser-Szeless.

Parties
S.________,
recourant, représenté par Me Jean-Louis Duc, avocat, chalet La Corbaz, Les Quartiers, 1660 Château-d'Oex,

contre

Helsana Assurances SA, Droit des assurances Suisse romande, chemin de la Colline 12, 1001 Lausanne, intimée.

Objet
Assurance-maladie,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 25 août 2005.

Faits:
A.
A.a S.________, était au bénéfice d'une assurance collective d'indemnités journalières conclue par son employeur auprès de Helsana Assurances SA (ci-après : Helsana). Après son licenciement pour le 30 juin 1995, il s'est affilié à la Helsana pour une assurance individuelle d'indemnité journalière de 160 fr. en cas de maladie, et de 40 fr. en cas d'accident, après un délai d'attente de 360 jours (attestation d'assurance pour la période courant à partir du 1er juillet 1997).

A la suite de la perte de son emploi, S.________ a obtenu l'ouverture d'un premier délai-cadre d'indemnisation par l'assurance-chômage, qui lui a alloué des indemnités journalières. Il a ensuite été employé par X.________ pendant deux ans, avant de bénéficier d'un nouveau délai-cadre d'indemnisation pour la période du 3 janvier 2000 au 2 janvier 2002. Depuis cette dernière date, il n'a plus perçu d'indemnités journalières de l'assurance-chômage. En revanche, l'Aide sociale vaudoise lui a alloué un montant mensuel de 1977 fr. 25.
A.b Par lettre du 5 mai 2003, S.________ a demandé à Helsana de lui verser les prestations assurées. Il indiquait avoir déposé une demande de prestations de l'assurance-invalidité le 11 septembre 2002 et se référait aux certificats médicaux de son médecin traitant, le docteur M.________. Celui-ci attestait une incapacité de travail de 75 % du 1er janvier 2002 au 31 août 2003, puis de 100 %, en raison de diverses atteintes à la santé.

Helsana a alloué à son assuré une indemnité journalière dès l'échéance d'un délai d'attente de 360 jours; elle a imputé ce délai sur la durée d'indemnisation de 720 jours, de sorte que la période d'indemnisation a couru du 27 décembre 2002 au 21 décembre 2003 (indemnité de 120 fr. du 27 décembre 2002 au 31 août 2003 [248 jours] et de 160 fr. du 1er septembre au 21 décembre 2003 [112 jours]). Par lettre du 23 décembre 2003 à S.________, elle a précisé que son droit aux prestations était épuisé depuis le 21 décembre 2003 et qu'elle «annulait» l'assurance d'indemnités journalières dès le 1er janvier 2004. L'assuré a exigé la poursuite du paiement de l'indemnité journalière pendant 360 jours supplémentaires, contestant l'imputation du délai d'attente sur la durée d'indemnisation de 720 jours. Helsana a refusé, par décision du 4 février 2004, puis décision sur opposition du 23 mars 2004. Aux motifs précédemment invoqués pour justifier son refus de prestations pour la période postérieure au 21 décembre 2003, elle a ajouté que l'incapacité de travail de l'assuré n'entraînait aucune perte de gain; il n'était pas vraisemblable, compte tenu de sa situation personnelle, qu'il aurait exercé une activité lucrative s'il avait été en bonne santé.
B.
L'assuré a déféré la décision du 23 mars 2004 au Tribunal des assurances du canton de Vaud qui l'a débouté par jugement du 25 août 2005. La juridiction cantonale a notamment considéré qu'il apparaissait fort peu probable que l'intéressé - eût-il été en bonne santé - aurait pu trouver, au début de l'année 2002, une activité lucrative justifiant une perte de gain.
C.
S.________ a interjeté un recours de droit administratif contre ce jugement, dont il a demandé l'annulation. Il a conclu, sous suite de dépens, au renvoi de l'affaire à l'intimée «pour qu'elle le mette au bénéfice, après les avoir calculées, des indemnités assurées jusqu'à concurrence, principalement, de l'équivalent de 720 indemnités journalières pleines et entières, [et] subsidiairement, de l'équivalent de 360 indemnités journalières pleines et entières». Il a également conclu au maintien du rapport d'assurance le liant à l'intimée jusqu'à l'épuisement du droit aux indemnités journalières.

Helsana a conclu au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:
1.
La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (art. 132 al. 1 LTF; ATF 132 V 393 consid. 1.2 p. 395).
2.
2.1 Toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens de l'art. 68 LAMal (art. 67 al. 1 LAMal). L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées (art. 72 al. 1 LAMal). Le droit à l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (art. 72 al. 2 LAMal). En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée (art. 72 al. 4 LAMal).

Selon la jurisprudence, le fait de s'être assuré pour une indemnité journalière d'un montant donné et d'avoir payé les cotisations correspondantes n'ouvre cependant pas forcément le droit au versement de la somme assurée en cas d'incapacité de travail (ATF 110 V 318 consid. 5 p. 322). Encore faut-il que l'assuré subisse une perte de gain dans une mesure justifiant le paiement du montant assuré (RAMA 2000 n° KV 137, p. 355 consid. 3c, K 14/00; cf. aussi ATF 130 V 35 consid. 3.2 et 3.3 p. 37; Eugster, Krankenver-sicherung [E.], in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2e éd., n° 1130 p. 786).
2.2 Selon les Conditions générales d'assurance, Assurance facultative d'indemnités journalières SALARIA, applicables (ci-après: CGA), l'assurance indemnité journalière couvre la perte de gain qui résulte de l'incapacité de travail causée par la maladie, l'accident ou la maternité (art. 36 CGA). Le droit aux prestations n'existe qu'en cas de perte de gain attestée et d'incapacité de travail d'au moins 25 % (art. 50.1, 1ère phrase, CGA). En cas d'incapacité de travail partielle d'au moins 25 %, attestée médicalement, l'indemnité journalière est par principe octroyée proportionnellement au degré de l'incapacité de travail correspondant. Pour les chômeurs, on applique les dispositions de l'art. 73 LAMal (art. 53.1 et 53.2 CGA).

Il ressort de ces dispositions contractuelles qu'est assurée en l'espèce la perte de gain (résultant d'une incapacité de gain). C'est pourquoi, l'assuré n'a pas droit à l'indemnité journalière en l'absence d'une perte de gain, même s'il encourt des frais dus à la maladie non couverts par ailleurs.
2.3
2.3.1 Sous la note marginale « coordination avec l'assurance-chômage », l'art. 73 al. 1 LAMal (dans sa version en vigueur à partir du 1er janvier 2003, applicable pour le droit aux prestations courant à partir de cette date [ATF 130 V 329]) dispose que les chômeurs atteints d'une incapacité de travail supérieure à cinquante pour cent reçoivent des indemnités journalières entières. On peut inférer de la note marginale et de la réglementation de coordination correspondante prévue à l'art. 28 LACI que le droit à une indemnité journalière selon l'art. 73 LAMal suppose que l'assuré pourrait prétendre une indemnité de chômage au sens de la LACI (ou une indemnité de chômage de droit cantonal; SVR 1998 KV n° 4 p. 10 consid. 5b) s'il n'était pas malade. L'idée qui sous-tend cette réglementation est la suivante : subit une perte de gain à la charge de l'assurance d'une indemnité journalière la personne qui, certes, a droit en principe à une indemnité de chômage mais qui, en raison d'une maladie, est passagèrement inapte au placement et, partant ne peut prétendre une telle indemnité (RAMA 1998 n° KV 43 p. 422 consid. 3a et les références; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 16/03 du 8 janvier 2004).
2.3.2 Néanmoins, une personne au chômage peut subir une perte de gain ouvrant droit à une indemnité journalière de l'assurance-maladie, bien qu'elle ne puisse pas prétendre une indemnité de chômage au sens de la LACI (ou une indemnité de chômage de droit cantonal). Tel n'est toutefois le cas que s'il apparaît, avec un degré de vraisemblance prépondérante, que l'assuré exercerait une activité lucrative s'il n'était pas malade. Conformément au principe inquisitoire (dont la portée est restreinte par le devoir de l'assuré de collaborer à l'instruction de l'affaire), il appartient à l'administration et, en cas de recours, au juge d'examiner si l'intéressé exercerait une activité dans l'éventualité où il ne serait pas malade. Selon la jurisprudence, l'administration et le juge doivent à cet égard distinguer deux éventualités : si un assuré a résilié les rapports de travail à un moment où il était déjà incapable de travailler en raison d'une maladie, on doit présumer que l'intéressé - comme durant la période précédant la survenance de l'atteinte à la santé - exercerait une activité lucrative, s'il n'était pas malade. Dans cette éventualité, le droit à une indemnité journalière ne peut être nié que lorsqu'il existe des indices concrets qui font apparaître, avec un degré de vraisemblance prépondérante, que l'assuré n'exercerait pas d'activité lucrative même sans atteinte à la santé (ATF 102 V 83; RAMA 1998 n° KV 43 p. 422 consid. 3b, 1994 n° K 932 p. 65 consid. 3). En revanche, dans l'éventualité où l'assuré devient malade après être tombé au chômage, il y a lieu de présumer que l'intéressé n'exercerait toujours pas d'activité même s'il n'était pas atteint dans sa santé. Cette présomption peut être toutefois renversée s'il apparaît, avec un degré de vraisemblance prépondérante, que l'assuré aurait pris un emploi déterminé s'il n'était pas tombé malade (RAMA 1998 n° KV 43 p. 423 consid. 3b; SVR 1998 KV n° 4 p. 9 consid. 3b; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 16/03 du 8 janvier 2004).

En d'autres termes, les personnes dont le droit à l'indemnité de chômage a pris fin ou qui n'ont pas droit à cette indemnité parce qu'elles ne remplissent pas les conditions relatives à la durée de cotisations, ne peuvent prétendre à une indemnité journalière de l'assurance-maladie, faute de perte de gain (de remplacement). Elles subissent toutefois une perte de gain, si elles démontrent au degré de la vraisemblance prépondérante qu'elles auraient pris un emploi si elles n'avaient pas été malades (RAMA 1998 n° KV 43 p. 423 consid. 3b; Eugster, op. cit., n° 1133 p. 786 sv.)
3.
En l'espèce, au début du mois de janvier 2002, date à laquelle il a subi une incapacité de travail de 75%, le recourant était sans emploi depuis plus de sept ans (avec une période d'interruption pendant laquelle il a travaillé pour X.________). Il se trouvait donc dans la situation d'un assuré qui devient malade après être tombé au chômage. La présomption qu'il n'aurait toujours pas exercé une activité même s'il n'avait pas été atteint dans sa santé ne peut être renversée en l'occurrence. Les pièces du dossier ne permettent en effet pas d'établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, que le recourant aurait pris un emploi déterminé sans l'atteinte à la santé. La durée de la période précédant l'atteinte à la santé pendant laquelle il n'a plus exercé d'activité lucrative - hormis les rapports de travail avec X.________ -, ainsi que le fait qu'il se trouvait en janvier 2002 à quelques années de l'âge de la retraite au sens de la LAVS sont plutôt de nature à faire admettre le contraire.

Le recourant ne fait du reste valoir aucun indice en faveur du renversement de la présomption, dès lors qu'il invoque de manière générale que son âge ne saurait à lui seul être déterminant dans ce contexte. Quant aux arrêts du Tribunal fédéral des assurances en matière d'assurance-accidents auxquels il se réfère, ils concernent des situations qui ne peuvent être comparées à la sienne et ne modifient en rien la jurisprudence citée (supra consid. 2.3.2), qui exige pour renverser la présomption en cause que l'exercice d'une activité lucrative en l'absence de maladie soit établi avec un degré de vraisemblance prépondérante. Tel n'est pas le cas en l'occurrence, de sorte que le droit du recourant à une indemnité journalière de l'assurance-maladie doit être nié, sans qu'il soit nécessaire d'examiner les autres griefs soulevés. On ajoutera toutefois que l'intimée a, par la décision litigieuse, renoncé à demander le remboursement des prestations déjà versées au recourant, compte tenu de sa bonne foi et de sa situation financière.
4.
En conséquence de ce qui précède, le jugement entrepris n'est pas critiquable et le recours se révèle mal fondé.
5.
Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (art. 134 OJ). Le recourant qui succombe n'a pas droit à des dépens (art. 159 al. 1 en corrélation avec l'art. 135 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 20 mars 2007
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: La Greffière: