Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 17/05
Urteil vom 28. Juni 2005
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiberin Fleischanderl
Parteien
F.________, 1961, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich,
gegen
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 15. Dezember 2004)
Sachverhalt:
A.
Die 1961 geborene, bis Ende 2003 bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch krankenpflegeversicherte F.________ leidet an einer paranoiden Schizophrenie, auf Grund welcher sie seit Mai 2000 in ambulanter Behandlung bei Dr. med. M.________, Arzt und Psychoanalytiker, steht. Gestützt auf dessen Berichte vom 6. Februar und 3. April 2003 sowie die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. B.________, Spezialarzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 21. März 2003 eröffnete die Concordia der Versicherten am 7. April 2003, dass ab Juni 2003 anstelle der bisherigen zwei einstündigen Psychotherapiesitzungen pro Woche nurmehr eine einstündige wöchentliche Behandlung übernommen werde. Daran hielt sie, nachdem sich Dr. med. M.________ mit Bericht vom 15. Mai 2003 sowie Dr. med. B.________ am 25. April und 28. Mai 2003 erneut hatten vernehmen lassen, mit Verfügung vom 5. August 2003 sowie Einspracheentscheid vom 19. Januar 2004 fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab (Entscheid vom 15. Dezember 2004).
C.
F.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Concordia zu verpflichten, ab Juni 2003 zwei Therapiestunden im Sinne des Art. 3 KLV zu übernehmen; eventualiter sei der Sachverhalt durch Einholung eines Gutachtens hinreichend abzuklären. Sie reicht einen weiteren Bericht des Dr. med. M.________ vom 27. Januar 2005 zu den Akten.
Während die Concordia, unter Verweis auf eine beigelegte Stellungnahme des Dr. med. B.________ vom 9. März 2005, auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
D.
Die Beschwerdeführerin liess im Nachgang weitere Berichte des Dr. med. M.________ vom 7. und 14. April 2005 auflegen. Mit Verfügung vom 21. April 2005 forderte das Eidgenössische Versicherungsgericht sie auf, die Ausführungen ungebührlichen Inhalts enthaltende ärztliche Beilage vom 7. April 2005 zu verbessern, welcher Aufforderung der Rechtsvertreter der Versicherten am 9. Mai 2005 nachkam.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin nach dreijähriger Therapiedauer seit Mai 2000 für die Zeit vom 1. Juni bis 31. Dezember 2003 (Beendigung des obligatorischen Krankenpflegeversicherungsverhältnisses bei der Beschwerdegegegnerin) weiterhin Anspruch auf Übernahme der Kosten zweier einstündiger Therapiesitzungen pro Woche durch die Concordia hat oder ob diese - gemäss vorinstanzlich bestätigtem Einspracheentscheid - lediglich verpflichtet ist, für eine wöchentliche Behandlung aufzukommen.
1.2 Im angefochtenen Entscheid wurden sowohl die für die Beurteilung der Streitfrage massgebenden (mit In-Kraft-Treten des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] am 1. Januar 2003 unverändert gebliebenen) Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen (Art. 24, 25, 32 und 33 KVG, Art. 2 und 3 KLV) wie auch die massgebliche Rechtsprechung (BGE 125 V 445 ff. Erw. 3a und b, 447 Erw. 4b, je mit Hinweisen; RKUV 1995 Nr. K 969 S. 169 f. Erw. 2b; vgl. auch Erw. 3.2 des in RKUV 2003 Nr. KV 263 S. 315 auszugsweise veröffentlichten Urteils A. vom 22. September 2003, K 10/03, sowie Urteil G. vom 24. Januar 2001, K 8/00, Erw. 2b) richtig wiedergegeben. Darauf wird verwiesen.
2.
2.1 Die Beschwerdeführerin leidet an einer paranoiden Schizophrenie und steht deshalb seit Mai 2000 in therapeutischer Behandlung bei Dr. med. M.________. Ihrem Begehren um Übernahme der Kosten von zwei einstündigen Sitzungen pro Woche durch die Concordia über Ende Mai 2003 hinaus kann angesichts der Dauer der bereits durch den Krankenversicherer erbrachten Leistungen lediglich entsprochen werden, wenn eine "begründete Ausnahme" nach Art. 3 Abs. 1 KLV eine über die dortigen Richtwerte hinausgehende Weiterbehandlung der Versicherten zu Lasten der Beschwerdegegnerin rechtfertigt.
2.2 Rechtsprechungsgemäss kann eine "begründete Ausnahme" gemäss Art. 3 Abs. 1 KLV nicht nur vorliegen, wenn ein schweres Krankheitsbild diagnostiziert ist, sondern auch in anderen Fällen, in welchen besondere Umstände gemäss überzeugend begründeter ärztlicher Bescheinigung eine den Rahmen von Art. 3 Abs. 1 KLV sprengende Behandlung erforderlich machen (BGE 125 V 447 Erw. 4b mit Hinweis; RKUV 2003 Nr. KV 263 S. 316 f. Erw. 4.2 mit Hinweisen).
Zu prüfen ist im Folgenden somit, ob eine Ausnahmesituation im Sinne einer schweren Krankheit oder besonderer Umstände vorliegt.
3.
Nach der medizinischen Aktenlage ist erwiesen, dass die Beschwerdeführerin seit Herbst 1999 zunehmend an schweren psychotischen Episoden litt, die sich in paranoiden Verfolgungsängsten, Halluzinationen (Stimmen hören usw.) äusserten und ab Ende Mai 2000 eine regelmässige therapeutische Behandlung erforderlich machten (Beschwerdeschrift, S. 2 unten f.; Bericht des Dr. med. M.________ vom 6. Februar 2003). Im Januar 2001 kam es zu einem ersten Klinikaufenthalt, welchem sich, nachdem - unter neuroleptischer Medikation - eine längerfristige Remission eingetreten war, als Folge eines sich seit Spätsommer 2002 abzeichnenden Rückfalls und einer damit verbundenen Weigerung der Versicherten, weiterhin Medikamente einzunehmen, von November 2002 bis April 2003 - mit einmonatigem Unterbruch - eine zweite Hospitalisation anschloss (Beschwerdeschrift, S. 3 oben; Berichte des Dr. med. M.________ vom 6. Februar und 3. April 2003). Diese war im Rahmen einer fürsorgerischen Freiheitsentziehung (FFE) angeordnet worden. Den Ausführungen des Dr. med. M.________ in dessen Bericht vom 27. Januar 2005 nach zu schliessen, hat die Beschwerdeführerin sich zwischenzeitlich wieder weitgehend erholt und wesentliche gesundheitliche Fortschritte erzielt:
" ... So konnte die Patientin aus der Beistandschaft entlassen werden und sorgt seither vorbildlich für sich selbst, erscheint pünktlich zu den Sitzungen, besorgt den Haushalt und unterhält eine gefühlsvolle Liebesbeziehung. Sie hat auch stets ihre Rechnungen pünktlich bezahlt und ihre soziale Lage allgemein wesentlich verbessert. Für mich entscheidend ist jedoch die Frage, ob es der Patientin mit meiner Hilfe gelingen wird, ihre nicht abgeschlossene Lizenziatsarbeit in medizinischer Ethnologie zu beenden und die Abschlussprüfungen an der Universität zu absolvieren. In dieser Hinsicht sind im Längsschnittverlauf trotz der durch die psychotischen Episoden zustandegekommenen regressiven Phasen ebenfalls wichtige Fortschritte erzielt worden. Die Patientin ist seit einigen Monaten wieder dazu übergegangen, ihre Lizenziatsarbeit weiter zu betreuen im Hinblick auf den Abschluss. ... ."
4.
4.1 Das Vorliegen eines schweren Krankheitsbildes kann vor diesem Hintergrund, namentlich dem offenbar seit geraumer Zeit wieder stabilisierten psychischen Zustand der Beschwerdeführerin samt geregelten Lebensverhältnissen, nicht angenommen werden und wird seitens der Versicherten denn auch zu Recht nicht behauptet.
4.2 Fraglich ist, ob allenfalls das Vorhandensein besonderer Umstände ein Abgehen von den in Art. 3 Abs. 1 KLV enthaltenen Richtwerten angezeigt erscheinen lässt. Zu beachten gilt es in diesem Zusammenhang vorab, dass es nicht Sache des Eidgenössischen Versicherungsgerichts sein kann, die insbesondere vom behandelnden Arzt Dr. med. M.________ unter Hinweis auf ärztliche Fachliteratur in grundsätzlicher Hinsicht aufgeworfene Frage des Stellenwertes von psychotherapeutischen Methoden gegenüber Massnahmen der Psychopharmakotherapie bei psychischen Krankheitsbildern der hier vorliegenden Art abschliessend zu beantworten. Vielmehr ist einzig zu prüfen, ob im Lichte der konkreten gesundheitlichen Gegebenheiten gewichtige Gründe bestehen, die Sitzungsfrequenz im bisherigen Umfang zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung weiterzuführen, wobei dafür bedarfsweise auch allgemeine medizinische Erfahrungswerte in vergleichbaren Fällen herangezogen werden können.
4.2.1 Aus den Akten ergibt sich ohne weiteres, dass die Beschwerdeführerin zur Behandlung ihres psychischen Leidens auch eine medikamentöse Therapierung benötigt. Entsprechende Anhaltspunkte enthalten bereits die Ausführungen der Beschwerdeführerin bzw. deren Arztes, Dr. med. M.________, selber, wonach beim Aufkommen von psychotischen Episoden (Schüben) jeweils eine Klinikeinweisung und die - damit verbundene - Verabreichung von entsprechenden Präparaten unumgänglich geworden waren. Hiedurch konnte, so die Beschwerdeführerin in ihrer vorinstanzlichen Eingabe vom 19. August 2004, eine Verbesserung des Zustands erreicht werden. Den Einweisungen vorangegangen waren bezeichnenderweise denn auch stets Phasen, in welchen die Versicherte sich geweigert hatte, das ihr von Dr. med. M.________ verordnete Medikament Risperdal einzunehmen, wodurch eine psychische Dekompensation hervorgerufen wurde (vgl. Bericht des Dr. med. M.________ vom 3. April 2003). Der Einwand der Beschwerdeführerin, der zweite stationäre Aufenthalt sei lediglich erfolgt, weil sie über kein Geld bzw. keine feste Bleibe mehr verfügt habe (vgl. auch Bericht des Dr. med. M.________ vom 3. April 2003), widerspricht sodann den Ausführungen des behandelnden Therapeuten in dessen Bericht vom 6. Februar 2003. Danach hatte der Lebenspartner der Versicherten zufolge der mit dem Rückfall einhergehenden Beziehungskrise wiederholt notfallmässig psychiatrische Fachpersonen ins Haus kommen lassen, was letztendlich zur Einweisung der Patientin mittels FFE in die Psychiatrische Klinik H.________ führte. Der Umstand, dass der Lebenspartner im Anschluss daran offenbar die gemeinsame Wohnung aufgelöst hat, dürfte mithin Folge, nicht aber Grund des psychischen Zusammenbruchs der Beschwerdeführerin gewesen sein, zumal ein nicht auf Spitalbedürftigkeit beruhender Klinikaufenthalt wohl kaum beinahe sechs Monate gedauert hätte (vgl. diesbezüglich auch die Ausführungen der Beschwerdegegegnerin in ihrer vorinstanzlichen Duplikschrift vom 25. Oktober 2004, S. 2). Daraus erhellt, dass jedenfalls im hier zu beurteilenden Fall eine Psychotherapie für sich allein - so auch die Stellungnahmen des Dr. med. B.________ vom 21. März, 25. April und 28. Mai 2003 sowie 9. März 2005 - nicht geeignet ist, das schizophrene Krankheitsbild ursächlich zu behandeln. Eine rein medikamentöse Behandlung genügt indessen, wie bereits die Vorinstanz richtig erkannt hat, ebenfalls nicht, sondern es bedarf unbestrittenermassen zusätzlich der stützenden psychotherapeutischen Begleitung.
4.2.2 Hinsichtlich der Behandlungsintensität gilt es zu beachten, dass es der Beschwerdeführerin gemäss eigenen Aussagen im Rahmen der kantonalen Beschwerde (vom 17. Februar 2004), wonach sie ein normales Leben führe, am sozialen Leben teilnehme und konkrete Anstalten getroffen habe, ihre berufliche Laufbahn wieder in Angriff zu nehmen (Fertigstellung der Lizenziatsarbeit, Pläne für das Verfassen einer Doktorarbeit), sowie den Angaben des Dr. med. M.________ in dessen Bericht vom 27. Januar 2005 zufolge (vgl. Erw. 3 in fine hievor) gelungen ist, ihren Alltag wieder weitgehend selbstständig zu bewältigen. Daraus ergibt sich mit aller Deutlichkeit, dass die Versicherte sich nicht in einer Ausnahmesituation, wie beispielsweise einer - vom kantonalen Gericht genannten - fortdauernden evidenten psychischen Labilität, befindet, welche die Übernahme von zwei Therapiesitzungen pro Woche nach einer dreijährigen Behandlungsphase zu rechtfertigen vermöchte. Insbesondere bestehen keinerlei Anzeichen dafür, dass nur durch eine derartige Massnahme eine erneute seelische Dekompensation, die von den involvierten Ärzten grundsätzlich nicht ausgeschlossen wird, und damit verbundene weitere Klinikaufenthalte zu vermeiden wären (vgl. demgegenüber der RKUV 2003 Nr. KV 263 S. 315 zugrunde gelegene Sachverhalt), zeitigte doch auch die bis Ende Mai 2003 während zweier Sitzungen pro Woche durchgeführte Therapie - ohne gleichzeitige Medikamenteneinnahme - nicht die gewünschte Wirkung. Die von der Beschwerdegegnerin bei erneutem Auftreten von psychotischen Schüben zugesicherte Erhöhung der Therapiefrequenz erscheint alsdann zwar als gerechtfertigt, entbehrt angesichts der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin nur bis Ende 2003 obligatorisch bei der Concordia krankenpflegeversichert gewesen ist und von Juni bis Dezember 2003 offenkundig keinen Rückfall erlitten hat, indes jeglicher Relevanz.
5.
5.1 Die Beschwerdeführerin hat schliesslich vorinstanzlich geltend gemacht, sie habe Anspruch auf eine verlängerte Dauer der ambulanten psychotherapeutischen Behandlung, weil die entsprechende, bei Dr. med. M.________ von Ende Mai 2000 bis Mai 2003 absolvierte dreijährige Therapie durch insgesamt sieben Monate dauernde stationäre Klinikaufenthalte unterbrochen worden sei.
5.2 Dieser Auffassung kann mit der Vorinstanz nicht gefolgt werden. Art. 2 Abs. 1 KLV sieht keine Unterscheidung zwischen ambulanter und stationärer Psychotherapie vor, sondern spricht einzig von der Übernahme der Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, welche mit Erfolg an anerkannten psychiatrischen Institutionen angewendet werden. Es ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer aus psychischen Gründen erfolgten Hospitalisationen auch psychotherapeutische Behandlung, sei dies in Form von Einzel- oder Gruppengesprächen, im Umfang von - wohl mindestens - zwei Wochenstunden erfahren hat, und sie somit auch während dieser Zeit, für deren Kosten die Beschwerdegegnerin aufgekommen ist, psychiatrisch umfassend versorgt war. Die Klinikaufenthalte bildeten mithin Teil des Stabilisierungsprozesses, welcher nach drei Jahren einen Zustand erreicht hat, der eine intensive psychotherapeutische Behandlung im Sinne einer zweistündigen Therapie pro Woche nicht mehr als notwendig erscheinen lässt.
Da der relevante medizinische Sachverhalt umfassend dokumentiert ist, besteht ferner kein Anlass zu ergänzenden Beweisvorkehren, wie sie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Ersuchen um Einholung eines Gutachtens beantragt werden (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d mit Hinweis; SVR 2001 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 4b mit Hinweisen).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 28. Juni 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: