Social insurance coverage for jaw surgery and dental treatmentKI-generiert

[AZA 7]
K 113/99 Ge

III. Kammer

Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Urteil vom 21. November 2001

in Sachen

G.________, Beschwerdeführer,

gegen

CSS Versicherung, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
und

Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, Schwyz

A.- Der 1948 geborene G.________ ist bei der CSS Versicherung (nachfolgend CSS) krankenversichert. Am 3. März 1997 stellte die Klinik für Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie des Spitals X.________ bei der Krankenkasse ein Gesuch um Kostengutsprache für die Operation "Le Fort I-Osteotomie mit Beckenkamminterposition und Oberkiefervorverlagerung sowie Implantation im Unterkiefer" infolge Kauinsuffizienz bei ausgeprägter Alveolarkammatrophie im Ober- und Unterkiefer, maxillärer Retrognathie und Status nach zweimaligem Ulcus ventriculi mit rezidivierenden gastrointestinalen Beschwerden. Aus dem später eingereichten Kostenvoranschlag des Spitals X.________ vom 28. April 1997 war ersichtlich, dass sich die Behandlungskosten für den ersten stationären Eingriff der Le Fort I-Osteotomie mit Beckenkamminterdisposition und Oberkiefervorverlagerung bei sieben bis zehn Tagen à pauschal Fr. 1270. - auf total Fr. 8890. - bis Fr. 12'700. - beliefen, während die Kosten des ambulanten Zweiteingriffs der Implantatsetzung im Unterkiefer auf Fr. 4600. - geschätzt wurden. Nachdem die CSS bereits mit Schreiben vom 11. Juni 1997 mitgeteilt hatte, sie erbringe keine Leistungen, verneinte sie auf Wunsch des Versicherten mit anfechtbarer Verfügung vom 7. Juli 1998 eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die geplanten Eingriffe.
Mit Entscheid vom 26. Februar 1999 hiess die Krankenkasse die gegen die Verfügung erhobene Einsprache teilweise gut und sicherte Leistungen bezüglich der Behandlung des Oberkiefers mit einer Atrophie Grad Cawood VI für den Alveolarkammaufbau und maximal vier Implantate zu. Gleichzeitig hielt sie fest, die Behebung der Vorverlagerung des Oberkiefers falle nicht unter die Pflichtleistungen der Krankenkassen, weshalb betreffend Spitalaufenthalt zur Vornahme des Alveolarkammaufbaus sowie der Oberkiefervorverlagerung nur ein entsprechender Kostenanteil für den Alveolarkammaufbau übernommen werde. Auch verneinte die CSS eine Leistungspflicht für die Behandlung des Unterkiefers.

B.- Mit Beschwerde beantragte G.________, die CSS sei zu verpflichten, neben den im Einspracheentscheid anerkannten Kosten für den Alveolarkammaufbau und die vier Implantate im Oberkiefer auch die Kosten für die geplante Le Fort I-Osteotomie mit Oberkiefervorverlagerung vollumfänglich zu übernehmen, soweit nicht der Kanton Schwyz für die ausserkantonale Behandlung Leistungen zu erbringen habe. Das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz wies die Beschwerde mit Entscheid vom 30. August 1999 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert G.________ das im vorinstanzlichen Verfahren gestellte Begehren.
Die CSS schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

D.- Am 28. März 2000 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht eine Expertengruppe mit der Erstellung eines zahnmedizinischen Grundsatzgutachtens beauftragt, wobei die Fragen vor allem Art. 17 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) betrafen. Um sicherzustellen, dass keine Widersprüche in der Rechtsprechung zu den Leistungsbestimmungen der KLV ergehen, wurde auch das vorliegende Verfahren mit Verfügung vom 3. April 2000 sistiert. Das Grundsatzgutachten ging am 31. Oktober 2000 beim Gericht ein und wurde am 16. Februar 2001 mit den Experten erörtert. Am 21. April 2001 erstellten die Experten einen
Ergänzungsbericht.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Nachdem das Grundsatzgutachten bestellt ist, kann die Sistierung des Verfahrens aufgehoben werden.

2.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt - nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

b) Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV hat das Departement in der KLV zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, deren Behandlungskosten von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.

c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).
3.- Die Vorinstanz ist nach einlässlicher Würdigung der medizinischen Akten zu Recht davon ausgegangen, dass im
Oberkiefer des Beschwerdeführers aufgrund der Atrophie Cawood VI von einer Osteopathie ausgegangen werden könne, wohingegen die Oberkiefervorverlagerung aufgrund der bestehenden Retrognathie erfolge. Bei der viel geringeren Unterkieferatrophie schliesslich könne keinesfalls von einer Osteopathie ausgegangen werden. Das kantonale Gericht hat sodann in Anlehnung an den Einspracheentscheid vom 26. Februar 1999 schlüssig dargelegt, dass für die Atrophie im Oberkiefer eine Leistungspflicht der Krankenkasse gestützt auf Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV besteht, wohingegen weder die Oberkiefervorverlagerung noch die Unterkieferatrophie zu den Pflichtleistungen gehören.
Daran vermag der bereits im kantonalen Verfahren vorgebrachte Einwand des Beschwerdeführers nichts zu ändern. Die Berufung auf Art. 25 KVG geht fehl, weil es in seinem Fall - wie die Vorinstanz einlässlich dargelegt hat - um eine zahnärztliche Behandlung des Kausystems geht, dies unabhängig davon, ob sie durch einen Zahnarzt oder durch einen doppelapprobierten Kieferchirurgen vorgenommen wird. Eine Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ist daher nur bei Erfüllung der Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG lit. a in Verbindung mit Art. 17 KLV gegeben, da die zahnärztliche Behandlung weder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (lit. b) noch für deren Behandlung notwendig ist (lit. c).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Sistierung wird aufgehoben.

II. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

III. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 21. November 2001

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin: