Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
I 309/05
Urteil vom 1. Dezember 2005
III. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Seiler; Gerichtsschreiberin Hofer
Parteien
M.________, 1988, Beschwerdeführerin, vertreten durch ihre Eltern, und diese vertreten durch den Rechtsdienst für Behinderte, Bürglistrasse 11, 8002 Zürich,
gegen
IV-Stelle für Versicherte im Ausland, Avenue Edmond-Vaucher 18, 1203 Genf, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Eidgenössische Rekurskommission der AHV/IV für die im Ausland wohnenden Personen, Lausanne
(Entscheid vom 11. März 2005)
Sachverhalt:
A.
Die 1988 geborene, mit ihrer Mutter in Italien lebende schweizerische Staatsangehörige M.________ leidet seit Geburt an einem komplexen Beschwerdebild mit neurologischen, motorischen, intellektuellen und psychischen Störungen. Mit Verfügung vom 5. Januar 2004 wies die IV-Stelle für Versicherte im Ausland das Gesuch vom 28. Februar 2003 um Weitergewährung von medizinischen Massnahmen ab, da aufgrund neuer Unterlagen davon auszugehen sei, dass die Versicherte an einer kongenitalen Oligophrenie im Sinne von Ziffer 403 GgV Anhang leide und das früher diagnostizierte kongenitale infantile Psychosyndrom (Ziffer 404 GgV Anhang) nicht mehr gegeben sei. Die Voraussetzungen für die Gewährung von medizinischen Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV seien somit nicht mehr erfüllt. In einer weiteren Verfügung gleichen Datums lehnte die IV-Stelle die Kostenübernahme für medizinische Massnahme zur Behandlung einer kongenitalen Oligophrenie ab, da dieses Leiden am 22. Mai 2002 von Dr. med. W.________ diagnostiziert worden sei und M.________ zu diesem Zeitpunkt die versicherungsmässigen Voraussetzungen für die Gewährung von Eingliederungsmassnahmen durch die Invalidenversicherung nicht erfüllt habe; zudem stellten Psychoanalyse und Psychotherapie keine Behandlungen dar, welche den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebten. Daran hielt die IV-Stelle - nach Vereinigung der Verfahren - mit Einspracheentscheid vom 19. August 2004 fest.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess die Eidgenössische Rekurskommission der AHV/IV für die im Ausland wohnenden Personen mit Entscheid vom 11. März 2005 gut und wies die Sache unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 19. August 2004 an die IV-Stelle zurück, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lassen die Eltern von M.________ beantragen, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben und psychiatrische Behandlung unter dem Titel medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG (Anspruch auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen) mit Wirkung ab 1. Dezember 2002 zuzusprechen; eventuell sei die Kostengutsprache als medizinische Massnahme nach Art. 12 IVG (allgemeiner Anspruch auf medizinische Massnahmen) zu erteilen; subeventuell sei die Sache zur ergänzenden Abklärung und neuen Verfügung über den Leistungsanspruch gestützt auf Art. 13 IVG und allenfalls auch gestützt auf Art. 12 IVG an die Verwaltung zurückzuweisen.
Die IV-Stelle schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Im erstinstanzlichen Verfahren machte die IV-Stelle geltend, aufgrund des Urteils D. vom 12. Januar 2005 (I 169/03; publiziert in SVR 2005 IV Nr. 34 S. 125) könne am bisher von ihr vertretenen Standpunkt der fehlenden versicherungsmässigen Voraussetzungen für die Zusprechung von Leistungen für das Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 403 GgV Anhang nicht festgehalten werden. Sie habe daher zur Beurteilung der medizinischen Sachlage die Stellungnahme des ärztlichen Dienstes vom 25. Januar 2005 eingeholt. Darin habe der Mediziner festgehalten, es sei eine leichte Intelligenzminderung aktenmässig ausgewiesen, weshalb kein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang vorliegen könne. Hingegen sei das Geburtsgebrechen Ziffer 403 GgV Anhang gegeben, doch komme die Übernahme von Psychotherapie unter diesem Gesichtswinkel nicht in Betracht. Der beurteilende Arzt schlage jedoch vor, die Psychotherapie, deren Nutzen bezüglich der Schulausbildung erwiesen sei, unter dem Titel von Art. 12 IVG im Hinblick auf eine bessere berufliche Eingliederung zu übernehmen. Der Eingliederungsfachmann der IV-Stelle habe dazu festgehalten, die Aktenlage sei nicht ausreichend, um zu entscheiden, ob die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt seien. Er schlage daher die Einholung eines Berichts des behandelnden Kinderpsychiaters vor. Aufgrund dieser Gegebenheiten beantragte die IV-Stelle, in teilweiser Gutheissung der Beschwerde sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache zur ergänzenden Abklärung im dargelegten Sinne und neuem Entscheid an die Verwaltung zurückzuweisen.
Die Eltern der Versicherten führten in ihrer Stellungnahme dazu aus, ihrer Ansicht nach bestehe weiterhin Anspruch auf medizinische Massnahmen gestützt auf Art. 13 IVG; eventuell sei der Anspruch unter dem Titel von Art. 12 IVG zu prüfen.
1.2 Die Rekurskommission hat erwogen, sie sehe sich aufgrund der Aktenlage ausserstande zu beurteilen, ob der Bericht des ärztlichen Dienstes vom 21. Januar 2005 (wohl 25. Januar 2005) für die Zusprechung von Psychotherapie genüge oder ob gemäss dem Vorschlag des Eingliederungsfachmannes der IV-Stelle ein Bericht des Kinderpsychiaters einzuholen sei. Wegen des in entscheidenden Punkten noch nicht genügend abgeklärten Sachverhalts sei die Sache daher an die IV-Stelle zurückzuweisen mit der Auflage, die Ergänzung des ersten Arztberichtes zu prüfen und gegebenenfalls anzuordnen. Im Interesse der Versicherten sei diese Frage in einem neuen vorinstanzlichen Verfahren zu entscheiden.
1.3 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird geltend gemacht, obwohl sich die Versicherte im vorinstanzlichen Verfahren ausdrücklich gegen eine Beschränkung der ergänzenden medizinischen Abklärungen auf die Frage eines Leistungsanspruchs nach Art. 12 IVG gewehrt habe, sei die vorinstanzliche Rückweisung an die Verwaltung ohne nähere Begründung allein unter diesem Gesichtspunkt erfolgt. Eine Auseinandersetzung mit dem geltend gemachten Leistungsanspruch gestützt auf Art. 13 IVG habe im angefochtenen Entscheid nicht stattgefunden. Die IV-Stelle werde zudem auch gar nicht verpflichtet, den Sachverhalt näher abzuklären, sondern habe nur zu prüfen, ob Ergänzungen notwendig seien und diese gegebenenfalls anzuordnen.
1.4 Die IV-Stelle bringt vor, es sei in Präzisierung des erstinstanzlichen Entscheids ausdrücklich zu bestätigen, dass ein Anspruch auf die beantragte Leistung nur als medizinische Massnahme nach Art. 12 IVG in Betracht kommen könne, und es seien die von der Verwaltung noch vorzunehmenden Abklärungen genau zu bezeichnen.
2.
2.1 Nach Art. 13 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden; er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2).
Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt; das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
2.2
2.2.1 Ziffer 403 GgV nennt das Geburtsgebrechen "Kongenitale Oligophrenie" (nur Behandlung erethischen und apathischen Verhaltens). Oligophrenie stellt eine "allgemeine Bezeichnung für (einen) ätiologisch uneinheitlichen, angeborenen oder frühzeitig erworbenen Intelligenzdefekt" dar, wobei die Einteilung in Schweregrade anhand des Hamburg-Wechsler-Intelligenztests erfolgt; die Bezeichnung Debilität steht für einen Intelligenzquotienten (IQ) von 60-79, die Bezeichnung Imbezillität für einen solchen von 40-59 und die Bezeichnung Idiotie für eine bei kongenitaler Oligophrenie dar. Im Einzelfall entscheidet sich im Lichte des Grundsatzes der Verhältnismässigkeit, ob die Psychotherapie indiziert ist und erlaubt, den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anzustreben (nicht veröffentlichtes Urteil L. vom 26. Februar 1990, I 228/88). Gemäss der von der Verwaltung im damaligen Verfahren eingeholten Expertenmeinung ist die Durchführung einer Psychotherapie bei geistig Behinderten in der Regel nicht indiziert, vor allem wenn eine schwere Form von Oligophrenie vorliegt (Imbezillität oder Idiotie), wobei aber Ausnahmen von dieser Regel vorkommen (vgl. auch Rz 403.4 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung). Ein Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form einer Psychotherapie ist demnach bei kongenitaler Oligophrenie nicht von vornherein ausgeschlossen. Massgebend sind die konkreten Umstände des Einzelfalls. Dabei kommt den ärztlichen Stellungnahmen für die Beurteilung der Eignung, Notwendigkeit und Verhältnismässigkeit dieser Behandlung hinsichtlich des apathischen und erethischen Verhaltens entscheidende Bedeutung zu (Urteil J. vom 28. August 2002, I 617/01).
2.2.2 Ziffer 403 GgV nennt das Geburtsgebrechen "Kongenitale Oligophrenie" (nur Behandlung erethischen und apathischen Verhaltens). Oligophrenie stellt eine "allgemeine Bezeichnung für (einen) ätiologisch uneinheitlichen, angeborenen oder frühzeitig erworbenen Intelligenzdefekt" dar, wobei die Einteilung in Schweregrade anhand des Hamburg-Wechsler-Intelligenztests erfolgt; die Bezeichnung Debilität steht für einen Intelligenzquotienten (IQ) von 60-79, die Bezeichnung Imbezillität für einen solchen von 40-59 und die Bezeichnung Idiotie für einen Wert kleiner als 40 (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, Berlin und New York, 256. Aufl. 1990, S. 1205; in späteren Auflagen dieses Werks, vgl. 259. Auflage 2002 S. 1208, wird der Terminus "Oligophrenie" demgegenüber nur noch als "veraltete Bezeichnung für geistige Behinderung" aufgeführt; Urteil J. vom 28. August 2002 [I 617/01]).
2.2.3 Solange nicht Oligophrenie diagnostiziert ist, kann ein infantiles POS bei einem Kind mit einem IQ von weniger als 75, sofern die übrigen Voraussetzungen (vgl. BGE 122 V 113) erfüllt sind, als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang anerkannt werden (Urteil Z. vom 2. Mai 2002 [I 373/01]).
2.2.4 Nach der Rechtsprechung stellt die Psychotherapie eine wissenschaftlich anerkannte Methode zur Behandlung erethischen und/oder apathischen Verhaltens bei kongenitaler Oligophrenie dar. Im Einzelfall entscheidet sich im Lichte des Grundsatzes der Verhältnismässigkeit, ob die Psychotherapie indiziert ist und erlaubt, den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anzustreben (nicht veröffentlichtes Urteil L. vom 26. Februar 1990, I 228/88). Gemäss der von der Verwaltung im damaligen Verfahren eingeholten Expertenmeinung ist die Durchführung einer Psychotherapie bei geistig Behinderten in der Regel nicht indiziert, vor allem wenn eine schwere Form von Oligophrenie vorliegt (Imbezillität oder Idiotie), wobei aber Ausnahmen von dieser Regel vorkommen (vgl. auch Rz 403.4 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung). Ein Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form einer Psychotherapie ist demnach bei kongenitaler Oligophrenie nicht von vornherein ausgeschlossen. Massgebend sind die konkreten Umstände des Einzelfalls. Dabei kommt den ärztlichen Stellungnahmen für die Beurteilung der Eignung, Notwendigkeit und Verhältnismässigkeit dieser Behandlung hinsichtlich des apathischen und erethischen Verhaltens entscheidende Bedeutung zu (Urteil J. vom 28. August 2002, I 617/01).
2.3
2.3.1 In Fällen, da minderjährigen Versicherten nicht gestützt auf Art. 13 IVG medizinische Massnahmen gewährt werden können, ist praxisgemäss zu prüfen, ob dies gestützt auf Art. 12 IVG möglich ist. Art. 12 IVG gewährt allen Versicherten, auch den minderjährigen, Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, während Art. 13 IVG zusätzlich den an einem Geburtsgebrechen leidenden Minderjährigen einen Anspruch auf medizinische Behandlung zuerkennt. Leistungsbegehren von Minderjährigen sind deshalb, soweit ihnen nicht aufgrund des erweiterten Tatbestandes der Behandlung (Art. 13 IVG) zu entsprechen ist, jeweils auch im Hinblick auf den Grundtatbestand der Eingliederung (Art. 12 IVG) zu prüfen.
2.3.2 Nach Art. 12 Abs. 1 IVG besteht Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
Bei nichterwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden (AHI 2003 S. 104 Erw. 2 mit Hinweisen).
3.
3.1 Die kantonalen Rekursinstanzen auf dem Gebiet des Bundessozialversicherungsrechts sind gemäss Art. 35 Abs. 1 und Art. 61 Abs. 2 VwVG (anwendbar nach Art. 1 Abs. 3 VwVG) verpflichtet, ihre Entscheide zu begründen. Für den Bereich des Invalidenversicherungsrechts findet sich diese Pflicht zusätzlich in Art. 61 lit. h ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 IVG. Dieser Begründungspflicht kommt die gleiche Tragweite zu wie im Rahmen des verfassungsmässigen Anspruchs auf rechtliches Gehör gemäss Art. 29 Abs. 2 BV (SZS 2001 S. 563 Erw. 3b). Da das Recht, angehört zu werden, formeller Natur ist, führt dessen Verletzung ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung (BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 V 132 Erw. 2b mit Hinweisen).
3.2 Die Rekurskommission hat die Sache an die IV-Stelle zurückgewiesen, damit sie die Ergänzung des ersten Arztberichtes (gemeint ist offenbar die Stellungnahme des ärztlichen Dienstes vom 25. Januar 2005) prüfe und gegebenenfalls anordne. Zu diesem Bericht hatte sich die IV-Stelle indessen im vorinstanzlichen Verfahren am 4. Februar 2005 bereits in dem Sinne geäussert, dass dieser für eine abschliessende Beurteilung eines Leistungsanspruchs gestützt auf Art. 12 IVG nicht genüge, sondern zusätzlich ein Bericht des behandelnden Kinderpsychiaters erforderlich sei. Damit hat sich die Rekurskommission nicht auseinandergesetzt. Sie hat sich auch nicht zum Vorbringen der Versicherten geäussert, es seien ihr Leistungen gestützt auf Art. 13 IVG bei einem Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang oder allenfalls Ziffer 403 GgV Anhang zuzusprechen. Dazu hätte sie indessen Anlass gehabt, nachdem die IV-Stelle bisher das Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang anerkannt, mit Verfügung vom 3. Dezember 2001 die für dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen zugesprochen und sich in der Verfügung vom 5. Januar 2004 erstmals auf den Standpunkt gestellt hatte, dieses Geburtsgebrechen liege nicht mehr vor, was von den Beschwerdeführern bestritten wird. Sollte die Auffassung der IV-Stelle zutreffend sein, ist weiter streitig, ob gestützt auf ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 403 GgV Anhang medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG zu leisten sind. Erst wenn auch diese Frage zu verneinen ist, muss geprüft werden, ob allenfalls ein Anspruch gestützt auf Art. 12 IVG gegeben ist.
3.3 Nachdem sich die Einwände der Beschwerdeführer nicht als zum Vornherein unhaltbar erweisen, genügte es nicht, diese im Sachverhalt des angefochtenen Entscheids zu erwähnen, ohne anschliessend in den Erwägungen darauf näher einzugehen und festzustellen, ob die bei den Akten liegenden medizinischen Unterlagen für eine abschliessende Beurteilung genügen oder ob ergänzende Abklärungen notwendig sind und was diese genau zu beinhalten haben. Eine Beweiswürdigung (vgl. BGE 125 V 351) ist im vorinstanzlichen Entscheid völlig unterblieben. Es ist auch nicht ersichtlich, weshalb ein Leistungsanspruch gestützt auf Art. 13 IVG nach Ansicht der Rekurskommission offenbar nicht in Frage kommt.
Da es sich um einen Fall handelt, der in sachverhaltsmässiger und rechtlicher Hinsicht einer gewisse Komplexität nicht entbehrt, befindet sich das Eidgenössische Versicherungsgericht nunmehr praktisch in einer Situation, in der die Vorinstanz von ihm im Falle einer Verwaltungsgerichtsbeschwerde erwartet, dass es den Sachverhalt selber feststelle und die Beweise würdige, wie wenn es als einzige Rechtsmittelinstanz zu walten hätte. Dies ist indessen offensichtlich nicht der Sinn von Art. 132 OG, gemäss welchem das Eidgenössische Versicherungsgericht nicht an die Feststellung des Sachverhalts durch das erstinstanzliche Gericht gebunden ist, wenn die angefochtene Verfügung die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen betrifft (in diesem Sinne bereits Urteil Z. vom 17. Dezember 2002, C 212/02).
Unter diesen Umständen rechtfertigt es sich, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gutzuheissen und die Sache unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids an die Rekurskommission zurückzuweisen, damit sie im Sinne der Erwägungen neu entscheide.
4.
4.1 Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenlos (Art. 134 OG e contrario).
4.2 Nach Art. 156 Abs. 1 und Art. 159 Abs. 2 OG dürfen dem Bund, der nicht Partei ist, grundsätzlich keine Parteientschädigungen überbunden werden. In Anwendung von Art. 159 Abs. 5 in Verbindung mit Art. 156 Abs. 6 OG rechtfertigt sich eine Ausnahme von dieser Regel namentlich dann, wenn ein richterlicher Entscheid in qualifizierter Weise die Pflicht zur Justizgewährleistung verletzt und den Parteien dadurch Kosten verursacht hat (vgl. RKUV 1999 Nr. U 331 S. 128 Erw. 4). Im vorliegenden Fall sind diese Voraussetzungen erfüllt, nachdem die Eidgenössische Rekurskommission den rechtserheblichen Sachverhalt nicht festgestellt, ihren Entscheid nicht begründet und sich in keiner Weise mit den Einwänden der Beschwerdeführer auseinandergesetzt hat. Der Bund wird daher entschädigungspflichtig.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid der Eidgenössischen Rekurskommission der AHV/IV für die im Ausland wohnenden Personen vom 11. März 2005 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahren und über die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der IV-Stelle für Versicherte im Ausland vom 19. August 2004 neu entscheide.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Der Bund hat den Beschwerdeführern für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, der Eidgenössischen Rekurskommission der AHV/IV für die im Ausland wohnenden Personen, dem Bundesamt für Sozialversicherung und der Eidgenössischen Finanzverwaltung zugestellt.
Luzern, 1. Dezember 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: