I 250/04•AI contribution for wigs beyond annual cap denied
I 250/04Bundesgericht09.03.2005Dismissed
Von Omnilex extrahiert
The appellant, who had been severely burned as an infant, challenged the refusal to raise the AI contribution for capillary prostheses above CHF 1,500 per year. The Federal Insurance Court upheld the cantonal judgment. It held that the tariff cap was not arbitrary and that the insured person bore the burden of showing a medically exceptional situation justifying a higher amount. The submitted medical reports were found too general or insufficiently specific. The appeal was dismissed and no court costs were levied.
Art. 21 al. 1 LAI; art. 14 RAI; art. 2 al. 4 OMAI; tariff coverage for auxiliary appliances may be exceeded only in exceptional cases. The standard tariff amount is presumed to satisfy the insured person’s rehabilitation needs and to provide appropriate and sufficient equipment. If an insured person claims that the tariff ceiling is inadequate in the concrete case, the burden of proving an exceptional medical situation rests on that person. General medical statements are insufficient; concrete findings on the specific therapeutic or medical necessity must be produced (consid. 3-5).
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
I 250/04
Arrêt du 9 mars 2005
IIe Chambre
Composition
MM. les Juges Borella, Président, Schön et Frésard. Greffier : M. Berthoud
Parties
G.________, recourante, représentée par Me Mauro Poggia, avocat, rue De-Beaumont 11, 1206 Genève,
contre
Office cantonal AI Genève, rue de Lyon 97, 1203 Genève, intimé
Instance précédente
Tribunal cantonal des assurances sociales, Genève
(Jugement du 18 mars 2004)
Faits:
A.
G.________ a été brûlée sur une partie importante de son corps, notamment le cuir chevelu, alors qu'elle était âgée de six mois. A partir de l'année 1972, l'assurance-invalidité a pris en charge le coût de prothèses capillaires, jusqu'à concurrence de 900 fr., 1'000 fr., puis 1'500 fr. par an.
Le 14 novembre 2001, l'assurée a demandé à l'AI, notamment, d'augmenter sa participation à ses frais de prothèses capillaires. Par décision du 18 avril 2002, l'Office cantonal de l'assurance-invalidité du canton de Genève a refusé d'allouer annuellement plus de 1'500 fr. pour ces moyens auxiliaires.
B.
G.________ a déféré cette décision à la Commission cantonale genevoise de recours en matière d'AVS/AI (aujourd'hui : Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève) en concluant à ce que la participation de l'AI à ses frais de prothèses capillaires fût portée à plus de 1'500 fr. par an. A l'appui de ses conclusions, elle a produit un avis des docteurs P.________, spécialiste en dermatologie (rapport du 28 juin 2001), R.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie (rapport du 15 juin 2002), et I.________, généraliste et diplômé en médecine tropicale (rapport du 17 juin 2002).
Par jugement du 18 mars 2004, la juridiction cantonale a rejeté le recours.
C.
G.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation, avec suite de dépens. A titre principal, elle demande au Tribunal fédéral des assurances de constater qu'elle a droit à la prise en charge, par l'AI, de prothèses capillaires adaptées à sa situation médicale, sans limitation de coûts. Subsidiairement, elle conclut au renvoi de la cause aux premiers juges pour complément d'instruction.
L'office intimé conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit:
1.
Le litige porte sur le droit de la recourante à une participation de l'AI pour ses frais de prothèses capillaires, dans une mesure excédant le forfait annuel maximal de 1'500 fr. dont elle bénéficie déjà.
2.
Les premiers juges ont exposé correctement les règles applicables à la solution du litige (art. 21 al. 1 LAI, 14 RAI, 2 al. 4 OMAI, ch. 5.06 de l'annexe à l'OMAI, ch. 5.06.2 et 1014 CMAI, dans leurs teneurs en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002), si bien qu'il suffit de renvoyer à leurs considérants.
3.
La recourante soutient que le Département fédéral de l'intérieur a abusé de son pouvoir d'appréciation en limitant à 1'500 fr. la prise en charge des frais de prothèses capillaires par l'AI.
Ce moyen est mal fondé. En effet, dans une affaire analogue à la présente cause, le Tribunal fédéral des assurances avait jugé que la limite (qui s'élevait jadis à 1'000 fr.) n'avait pas été fixée arbitrairement, mais en accord avec les milieux intéressés (consid. 3b de l'arrêt non publié K. du 19 février 1986, I 181/85).
4.
La recourante reproche ensuite à la juridiction cantonale de n'avoir pas cherché à savoir si le port de prothèses capillaires coûteuses était justifié d'un point de vue médical, ainsi qu'elle l'allègue.
Ce grief n'est pas davantage fondé, car il incombait à la recourante d'établir ce point de fait d'ordre médical. En effet, selon la jurisprudence, l'octroi d'une prestation correspondant aux tarifs conventionnels établis est présumé répondre suffisamment aux besoins de réadaptation de l'assuré et lui fournir un appareillage approprié et suffisant. Toutefois, dès lors que c'est le besoin concret de réadaptation de la personne assurée qui reste en fin de compte déterminant, l'examen du juge sur le point de savoir si les prix tarifaires maximum tiennent suffisamment compte de ce besoin dans le cas concret reste réservé. Le fardeau de la preuve d'une situation exceptionnelle incombe alors à l'assuré qui l'invoque (ATF 130 V 174 consid. 4.3.4; SVR 2004 IV n° 44 p. 149 consid. 5.2).
5.
A l'examen des trois avis médicaux que la recourante a versés au dossier en procédure cantonale, il faut admettre qu'on ne se trouve pas dans une situation exceptionnelle, au sens de la jurisprudence, justifiant de s'écarter du forfait de 1'500 fr. En effet, dans son rapport du 28 juin 2001, la dermatologue P.________, qui eût été à même d'émettre un avis autorisé, ne s'est pas exprimée sur la question - pourtant centrale - des prothèses capillaires de sa patiente et de leurs effets éventuels. Le rapport du psychiatre R.________ du 15 juin 2002 n'apporte quant à lui pas d'éléments utiles, dès lors que son auteur ne formule que des considérations générales sur le bénéfice du port de prothèses de bonne qualité. Quant au docteur I.________, s'il constate dans son rapport du 17 juin 2002 que les prothèses capillaires de sa patiente contiennent des substances très allergisantes, il ne s'exprime pas sur la nature des allergies en cause et ne fournit pas de renseignements suffisants qui permettraient à l'administration et au juge de se faire une idée concrète de la situation.
Vu ce qui précède, l'intimé a refusé à juste titre d'allouer plus de 1'500 fr. par an à la recourante à titre de contribution à ses frais de prothèses capillaires. Le recours est infondé.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 9 mars 2005
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre: Le Greffier:
Von Omnilex extrahiert
Whether the AI had to cover capillary prostheses costs above the annual CHF 1,500 cap.
The claimant did not prove an exceptional medical need justifying departure from the tariff cap.
The cap was not arbitrary; medical reports were insufficiently specific to establish a concrete exceptional case.
Whether the administrative authorities and cantonal court should have investigated a medical justification ex officio.
No; the burden of proving an exceptional situation lay with the insured person.
Tariff-based benefits are presumed adequate, and only a substantiated exceptional need can justify exceeding them.
Verbinden Sie Omnilex, um den Rechtskorpus über Ihren KI-Assistenten zu durchsuchen.