9C_637/2018
Urteil vom 28. März 2019
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichter Parrino, Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Huber.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Remy R. Zgraggen,
Beschwerdeführerin,
gegen
Mutuel Assurance Maladie SA,
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 28. Juni 2018 (KV.2017.00006).
Die 1980 geborene A.________ ist bei der Mutuel Assurance Maladie SA (nachfolgend: Mutuel) obligatorisch krankenversichert. Am 18. Juli 2014 stellte sie ein Gesuch um Kostengutsprache für eine Rekonstruktion ihrer Oberkieferfront (teils Implantat-getragen) und liess dem Krankenversicherer eine von ihrem behandelnden Zahnarzt Dr. med. dent. B.________ vom 21. April 2014 erstellte Kostenschätzung über Fr. 19'211.45 zukommen. Auf Nachfrage der Mutuel hin reichte Dr. med. dent. B.________ eine Kostenschätzung vom 8. Juni 2015 für eine Modellgussprothese im Umfang Fr. 5'210.- ein.
Am 12. September 2016 lehnte die Mutuel mit Verweis auf die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. dent. C.________ vom 22. August 2016 die Kostenübernahme für eine Versorgung mittels Implantat im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung ab. Sie gab der Versicherten bekannt, sie werde jedoch eine Kostengutsprache für die Modellgussprothese erteilen. Daran hielt die Mutuel mit Einspracheentscheid vom 16. Dezember 2016 fest, nachdem sie vorgängig nochmals einen Bericht ihres Vertrauensarztes eingeholt hatte (Stellungnahme vom 31. Oktober 2016).
Die von A.________ dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 28. Juni 2018 ab.
A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt Folgendes:
" 1. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 28. Juni 2018 sei aufzuheben und die Beschwerdeführerin sei zu verurteilen zur vollumfänglichen Übernahme der Kosten für die Rekonstruktion der Oberkieferfront mittels Implantat (basierend auf dem Kostenvoranschlag von Dr. B.________ über CHF 19'211.45 vom 21. April 2014), d.h. zur Begleichung sämtlicher angefallener Rechnungen für diese Behandlung von Dr. B.________ und weiterer Spezialisten sowie zur Bezahlung sämtlicher noch folgenden Rechnungen zur Rekonstruktion der Oberkieferfront mittels Implantat der Beschwerdeführerin.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
2.1. Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin im Dezember 2007 in ihrer Heimat Mexiko einen Unfall erlitt, wofür die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 31 Abs. 2 KVG die Behandlungskosten zu übernehmen hat. Streitig und zu prüfen ist demgegenüber, ob die Vorinstanz den Einspracheentscheid vom 16. Dezember 2016 zu Recht bestätigte, wonach die Beschwerdegegnerin der Versicherten eine Kostengutsprache für eine Modellgussprothese, nicht jedoch für eine von ihr beantragte Implantat-getragene Rekonstruktion der Oberkieferfront erteilte.
2.2. Laut den vom kantonalen Gericht zutreffend dargelegten Gesetzesbestimmungen müssen Leistungen nach den Artikeln 25-31 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Abs. 1). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Abs. 2). Darauf wird verwiesen.
3.1. Die Vorinstanz erwog, die Stellungnahmen des Dr. med. dent C.________ vom 22. August 2016 sowie vom 31. Oktober 2016 seien nachvollziehbar und schlüssig. Mangels anderslautender ärztlicher Berichte bestünden an dessen Feststellungen keine Zweifel.
3.2. Dr. med. dent. C.________ berichtete am 31. Oktober 2016, es entspreche der Tatsache, dass sowohl eine Implantat-getragene Brücke als auch eine Modellgussprothese zum Schliessen einer Frontzahnlücke wirksam und zweckmässig seien. Mit beiden Lösungen könne dies in akzeptabler Weise erreicht werden. Falls eine gute Mundhygiene praktiziert werde, sei die Kariesanfälligkeit der gefassten Zähne nicht erhöht. Er wies darauf hin, dass sich beim Nichttragen der Modellgussprothese der Gesichtsausdruck verändere. Eine solche könne aber, abgesehen von der Reinigung, ständig getragen werden. Eine gut gemachte Prothese sei aus Sprechdistanz denn auch als solche nicht erkennbar. Bei einem sorgfältigen Umgang mit der Modellgussprothese sei diese nicht reparaturanfälliger als eine Porzellanbrücke oder eine mit Porzellan verblendete Brücke. Auch dort würden Frakturen und "Chipping" in einem relativ hohen Prozentsatz vorkommen. Dr. med. dent. C.________ führte weiter aus, der Versicherten seien nach dem Unfall in Mexiko bereits einmal Implantate eingesetzt worden. Diese hätten jedoch nach etwa vier Jahren infektionsbedingt wieder entfernt werden müssen. Die Ursache dafür sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Periimplantitis gewesen, die bakterienbedingt und somit vermeidbar sei. Dabei sei vermutlich ein grosser Knochenverlust entstanden, so dass das erneute Setzen von Implantaten zusätzlichen Aufwand und höhere Kosten verursachen würde. Die Langlebigkeit der beiden in Frage kommenden Lösungen sei etwa gleich.
3.3. In Anlehnung an die Ausführungen des Dr. med. dent. C.________ legte die Vorinstanz dar, dass sowohl die teils Implantat-getragene Rekonstruktion wie auch die Modellgussprothese eine wirksame und zweckmässige Variante darstellen würden und im konkreten Fall geeignet seien, die Oberkieferfront der Beschwerdeführerin zu verschliessen. Das kantonale Gericht kam jedoch zum Schluss, dass die gemäss Kostenschätzungen des Dr. med. dent. B.________ vom 21. April 2014 sowie vom 8. Juni 2015 rund viermal teurere Implantatversorgung nicht wirtschaftlich im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG sei.
4.1. Die Versicherte weist auf einige Unannehmlichkeiten der Modellgussprothese hin und verneint deren Zweckmässigkeit. So bringt sie vor, die Ästhetik sei während des Nichttragens der Prothese stark beeinträchtigt, da sich ihr Gesichtsausdruck verändere. Dieser Zustand müsse mehrmals täglich herbeigeführt werden, da sie die Prothese zu reinigen habe. Hierfür ziehe sie sich aufgrund von Schamgefühlen in einen geschlossenen Raum zurück, was sich negativ auf ihr Wohlbefinden auswirke. Es ist nachvollziehbar, dass sich die Beschwerdeführerin für die Reinigung der Prothese zurückziehen will und diesen Vorgang nicht vor ihren Arbeitskollegen, Kunden, Drittparteien oder der Familie, wie sie geltend macht, tätigen möchte. Dieser Umstand vermag jedoch der Modellgussprothese die Zweckmässigkeit nicht abzusprechen; denn es erscheint zumutbar, sich für den Reinigungsvorgang der Prothese zurückzuziehen. Dies ist laut vorinstanzlichen Feststellungen auch der einzige Moment, in welchem die Prothese entfernt werden muss, da sie ansonsten dauerhaft getragen werden kann.
4.2. Das kantonale Gericht kam zum Schluss, gemäss Dr. med. dent. C.________ sei eine Modellgussprothese als solche aus Sprechdistanz nicht ersichtlich. Ausserdem bleibe der Einwand der Beschwerdeführerin, ihre Sprechfähigkeit werde durch eine solche Prothese teilweise beeinträchtigt, nicht nur unbelegt, sondern widerspreche auch den ursprünglichen Angaben, sie sei ohne das Tragen der Prothese nicht mehr in der Lage, verständlich zu sprechen. Inwiefern diese Feststellungen offensichtlich unrichtig sein sollen (E. 1 oben), ist anhand der Vorbringen der Versicherten nicht erkennbar. Daran vermag auch das von ihr im letztinstanzlichen Verfahren eingereichte Foto nichts zu ändern, welches im Übrigen als unzulässiges Novum ohnehin unbeachtlich ist (Art. 99 Abs. 1 BGG).
4.3. Das kantonale Gericht erkannte im Weiteren, es seien keine Anhaltspunkte dafür vorhanden, dass bereits bei Erlass des Einspracheentscheids vom 16. Dezember 2016 ein psychisches Leiden von Krankheitswert vorgelegen haben könnte, dem die Beschwerdegegnerin hätte Rechnung tragen müssen. Dies erscheint mit Blick auf die Aktenlage weder offensichtlich unrichtig noch sonstwie bundesrechtswidrig (E. 1 oben). Es sind bis zum Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 16. Dezember 2016, welcher den gerichtlichen Prüfungszeitraum begrenzt (vgl. BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412; 116 V 246 E. 1a S. 248), keine ärztlichen Dokumente aktenkundig, die auf ein psychisches Leiden hindeuten würden. Die Beschwerdeführerin begab sich denn gemäss ihren Vorbringen auch erst ab Frühling 2017 in psychiatrische Behandlung. Der von ihr im letztinstanzlichen Verfahren aufgelegte Bericht von Dr. med. D.________ vom 6. März 2017 beschlägt nicht den gerichtlichen Prüfungszeitraum, weshalb sie daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten kann. Es kann offen bleiben, ob es sich dabei um ein unzulässiges unechtes Novum handelt (Art. 99 Abs. 1 BGG). Nach dem Gesagten erübrigen sich weitere psychiatrische Abklärungen.
4.4. Zusammengefasst verletzte die Vorinstanz mit der Annahme, beide Behandlungsansätze seien wirksam und zweckmässig, kein Bundesrecht. Von verschiedenen zweckmässigen Massnahmen kann nur die deutlich kostengünstigere Pflichtleistung sein (BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140; 128 V 66 E. 6 S. 69 f.; 124 V 196 E. 3 S. 200; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, S. 244 Rz. 46 zu Art. 31 KVG). Dementsprechend besteht grundsätzlich kein Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Verschliessung der Oberkieferfront auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer herkömmlichen prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann. Im vorliegenden Fall mag es sein, dass die Behandlung mit Implantaten im Vergleich zur herausnehmbaren Prothese Vorteile für die Beschwerdeführerin in Bezug auf die Ästhetik und den Komfort bietet. Entgegen der Versicherten sind die Unannehmlichkeiten zwischen den beiden Behandlungsarten in ihrem Fall, insbesondere auch mit Blick darauf, dass die von ihr geltend gemachten psychischen Beschwerden nicht berücksichtigt werden können (E. 4.3 oben), jedoch nicht derart signifikant, dass sie eine Kostengutsprache für die Implantatversorgung rechtfertigen würden (vgl. BGE 128 V 54 E. 3c S. 58 f. mit Hinweisen).
4.5. Nach dem Gesagten ist der Betrachtungsweise der Vorinstanz beizupflichten. Die Beschwerde ist unbegründet.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 28. März 2019
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Pfiffner
Die Gerichtsschreiberin: Huber