Invalidity insurance: severe help with daily-life assistanceKI-generiert

9C_444/2023

Urteil vom 28. Februar 2024

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Beusch, Bundesrichterin Scherrer Reber,
Gerichtsschreiberin Dormann.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer,
Beschwerdeführerin,

gegen

IV-Stelle des Kantons Zürich, Röntgenstrasse 17, 8005 Zürich,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Invalidenversicherung,

Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 17. Mai 2023 (IV.2022.00617).

Sachverhalt:

A.

Die 1959 geborene A.________ bezieht aufgrund psychischer Beschwerden und Beeinträchtigungen des Bewegungsapparates bei einem Invaliditätsgrad von 100 % eine ganze Rente der Invalidenversicherung seit dem 1. Juni 2020 (Verfügungen der IV-Stelle des Kantons Zürich vom 30. September und 1. November 2021). Im April 2022 beantragte sie eine Hilflosenentschädigung. Nach Abklärungen und Durchführung des Vorbescheidverfahrens sprach ihr die IV-Stelle mit Verfügung vom 20. Oktober 2022 eine Entschädigung für leichte Hilflosigkeit ab dem 1. April 2021 zu. Zur Begründung führte sie an, die Versicherte sei zwar in drei alltäglichen Lebensverrichtungen erheblich eingeschränkt, aber nicht im Umfang von mindestens zwei Stunden pro Woche auf lebenspraktische Begleitung angewiesen.

B.

Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Urteil vom 17. Mai 2023 ab.

C.

A.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, unter entsprechender Aufhebung des Urteils vom 17. Mai 2023 sei ihr eine Entschädigung für mittelschwere Hilflosigkeit zuzusprechen; eventualiter sei die Sache zu weiterer Abklärung und neuem Entscheid an die IV-Stelle zurückzuweisen.
Die IV-Stelle schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht, und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.

2.1. Volljährige Versicherte mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt in der Schweiz, die hilflos sind, haben Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung (Art. 42 Abs. 1 IVG). Es ist zu unterscheiden zwischen schwerer, mittelschwerer und leichter Hilflosigkeit (Art. 42 Abs. 2 IVG). Als hilflos gilt ebenfalls eine Person, welche zu Hause lebt und wegen der Beeinträchtigung der Gesundheit dauernd auf lebenspraktische Begleitung angewiesen ist (Art. 42 Abs. 3 Satz 1 IVG).

2.2. Die Hilflosigkeit gilt insbesondere dann als mittelschwer, wenn die versicherte Person trotz der Abgabe von Hilfsmitteln in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter und überdies dauernd auf lebenspraktische Begleitung im Sinne von Art. 38 angewiesen ist (Art. 37 Abs. 2 lit. c IVV [SR 831.201]).
Ein Bedarf an lebenspraktischer Begleitung im Sinne von Art. 42 Abs. 3 IVG liegt vor, wenn eine volljährige versicherte Person ausserhalb eines Heimes lebt und infolge Beeinträchtigung der Gesundheit (a.) ohne Begleitung einer Drittperson nicht selbstständig wohnen kann, (b.) für Verrichtungen und Kontakte ausserhalb der Wohnung auf Begleitung einer Drittperson angewiesen ist oder (c.) ernsthaft gefährdet ist, sich dauernd von der Aussenwelt zu isolieren (Art. 38 Abs. 1 IVV). Zu berücksichtigen ist nur die lebenspraktische Begleitung, die regelmässig und im Zusammenhang mit einer der Situationen nach Abs. 1 erforderlich ist; nicht darunter fallen insbesondere Vertretungs- und Verwaltungstätigkeiten im Rahmen von Massnahmen des Erwachsenenschutzes nach den Art. 390-398 ZGB (Art. 38 Abs. 3 IVV).

2.3. Die lebenspraktische Begleitung umfasst weder die (direkte oder indirekte) Dritthilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen noch die dauernde Pflege oder persönliche Überwachung im Sinne von Art. 37 IVV. Vielmehr stellt sie ein zusätzliches und eigenständiges Institut der Hilfe dar. Die Notwendigkeit einer Dritthilfe ist objektiv nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person zu beurteilen. Abgesehen vom Aufenthalt in einem Heim ist die Umgebung, in welcher sie sich aufhält, grundsätzlich unerheblich. Bei der lebenspraktischen Begleitung darf es keine Rolle spielen, ob die versicherte Person allein lebt, zusammen mit dem Lebenspartner, mit Familienmitgliedern oder in einer der heutzutage verbreiteten neuen Wohnformen. Massgebend ist einzig, ob die versicherte Person, wäre sie auf sich allein gestellt, erhebliche Dritthilfe in Form von Begleitung und/oder Beratung benötigen würde. Von welcher Seite diese letztlich erbracht wird, ist ebenso bedeutungslos wie die Frage, ob sie kostenlos erfolgt oder nicht (BGE 146 V 322 E. 2.3 mit Hinweisen). Dennoch ist als Frage der Schadenminderungspflicht im Rahmen der lebenspraktischen Begleitung in einem zweiten Schritt auch die tatsächlich erbrachte resp. zumutbare Mithilfe von Familienangehörigen zu prüfen (SVR 2023 IV Nr. 5 S. 16, 8C_241/2022 E. 4.5.2 mit Hinweisen).
Die Berücksichtigung von lebenspraktischer Begleitung setzt voraus, dass diese über eine Periode von drei Monaten gerechnet im Durchschnitt während mindestens zwei Stunden pro Woche benötigt wird (BGE 146 V 322 E. 6.1 mit Hinweisen; Urteil 9C_464/2022 vom 28. August 2023 E. 2.2).

3.

3.1. Die Vorinstanz hat festgestellt, es sei unbestritten und aktenkundig, dass die Versicherte in den drei alltäglichen Lebensverrichtungen "An-/Auskleiden", "Körperpflege" und "Fortbewegung/Pflege gesellschaftlicher Kontakte" regelmässig erhebliche Hilfe benötige und damit ab Oktober 2020 Anspruch auf eine Entschädigung für (mindestens) leichte Hilflosigkeit habe. Ebenso sei unstreitig, dass sie lebenspraktischer Begleitung für das selbstständige Wohnen bedürfe; strittig sei hingegen, ob deren zeitlicher Umfang den für eine Berücksichtigung erforderlichen Schwellenwert von mindestens zwei Stunden pro Woche erreiche.
Diese Feststellungen sind in folgenden zwei Punkten von Amtes wegen zu präzisieren (vgl. vorangehende E. 1) : Einerseits machte die Versicherte bereits in der beim kantonalen Gericht erhobenen Beschwerde geltend, ihre Einschränkungen bei der Fortbewegung müssten - kumulativ oder ausschliesslich - beim Hilfebedarf für die lebenspraktische Begleitung berücksichtigt werden, woraus ein Anspruch auf eine Entschädigung für mittelschwere Hilflosigkeit resultiere. Anderseits hatte die IV-Stelle den Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung erst ab dem 1. April 2021 anerkannt. Bei diesem Anspruchsbeginn bleibt es, zumal er keinen Anlass zu Weiterungen gab resp. gibt.
In diesem Verfahren steht die umstrittene Höhe des Anspruchs (zufolge mittelschwerer statt lediglich leichter Hilflosigkeit) einzig hinsichtlich des Bedarfs an lebenspraktischer Begleitung zur Diskussion.

3.2.

3.2.1. Mit Blick auf das Verwaltungsverfahren hat die Vorinstanz erwogen, die Beschwerdeführerin leide an somatisch und psychisch begründeten Einschränkungen. Angesichts der psychiatrischen Diagnosen einer schweren depressiven Episode (Bericht des Dr. med. B.________ vom 22. April 2021) resp. eines chronischen Schmerzsyndroms und rezidivierender depressiver Episoden (Angaben des Dr. med. C.________ vom 10. April 2022 im Leistungsgesuch) widerspreche es grundsätzlich den Vorgaben gemäss Rz. 8142 des bis Ende 2021 gültigen Kreisschreibens des BSV über die Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung (KSIH), dass keine Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) zum Bericht vom 27. Juni 2022 über die Abklärung an Ort und Stelle (nachfolgend: Abklärungsbericht) eingeholt worden sei. Die Vorlage an den RAD sei aber in concreto verzichtbar gewesen: Die im Abklärungsbericht festgehaltenen Beeinträchtigungen seien alle als funktional beschrieben worden aufgrund der somatischen Erkrankungen und der dadurch eingeschränkten Mobilität. In Bezug auf die Einschränkungen bestünden keine Diskrepanzen zwischen den Feststellungen der Abklärungsperson und den Ausführungen der Versicherten, und deren Hilflosigkeit sei nicht psychisch begründet worden. Es sei nicht ersichtlich, inwiefern es zu Unklarheiten gekommen sein soll, die Rückfragen an medizinische Fachpersonen erforderlich gemacht hätten.

3.2.2. Bezüglich lebenspraktischer Begleitung hat die Vorinstanz festgestellt, die Versicherte sei nicht gefährdet, sich dauernd von der Aussenwelt zu isolieren (Art. 38 Abs. 1 lit. c IVV). Was die Notwendigkeit von Begleitung bei ausserhäuslichen Verrichtungen und Kontakten (Art. 38 Abs. 1 lit. b IVV) anbelangt, hat das kantonale Gericht gestützt auf den Abklärungsbericht insbesondere festgestellt, die Beschwerdeführerin sei aufgrund ihrer eingeschränkten Mobilität auf Dritthilfe angewiesen. Weiter hat es erwogen, bei diesen überwiegend funktionalen Einschränkungen seien die Hilfeleistungen typischerweise dem Lebensbereich Fortbewegung und nicht der lebenspraktischen Begleitung zuzuordnen. Im Hinblick auf den Bedarf an lebenspraktischer Begleitung für ausserhäusliche Verrichtungen sei nicht die eingeschränkte Mobilität relevant, sondern die Frage, ob sich eine versicherte Person, wenn sie auf sich alleine gestellt wäre, nicht aus dem Haus begeben würde und ihre ausserhäuslichen Verrichtungen gesundheitsbedingt ohne Begleitung nicht tätigen könnte. Dies stehe bei der Beschwerdeführerin zumindest nicht im Vordergrund. Neben der eingeschränkten Mobilität seien anlässlich der Abklärung keine weiteren Gründe für einen Bedarf an Begleitung für ausserhäusliche Verrichtungen geltend gemacht worden. Zwar sei plausibel, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer psychischen Erkrankung möglicherweise auch motiviert werden müsse, das Haus zu verlassen, und deswegen ausser Haus allenfalls Hilfe benötige. Der entsprechende Hilfebedarf trete aber in Anbetracht der eingeschränkten Mobilität klarerweise in den Hintergrund. Mit Bezug auf die Ermöglichung des selbstständigen Wohnens (Art. 38 Abs. 1 lit. a IVV) hat die Vorinstanz - ebenfalls gestützt auf den Abklärungsbericht - festgestellt, die Versicherte bedürfe unter Berücksichtigung der Mithilfe der im gleichen Haushalt wohnenden Familienangehörigen (d.h. des Ehemannes und einer erwachsenen Tochter) einer Hilfe von wöchentlich 45 Minuten für die Wohnungsreinigung, 30 Minuten für die Kleiderpflege und 15 Minuten für die Ernährung resp. das Kochen.
Somit hat das kantonale Gericht einen Bedarf an lebenspraktischer Begleitung lediglich im Umfang von insgesamt 90 Minuten pro Woche erkannt. Folglich hat es den Anspruch auf eine Entschädigung für leichte Hilflosigkeit bestätigt.

3.3. Die Beschwerdeführerin stellt die Beweiskraft des Abklärungsberichts und den durch die Vorinstanz gestützt darauf festgestellten Umfang des Bedarfs an lebenspraktischer Begleitung in Abrede. Sie macht im Wesentlichen geltend, den psychischen Aspekten sei ungenügend Rechnung getragen worden. Angesichts der Diagnosen hätte eine psychiatrische Einschätzung des Hilfebedarfs eingeholt und der Abklärungsbericht zwingend dem RAD vorgelegt werden müssen. Die für die Fortbewegung ausser Haus stets notwendige Begleitung müsse als lebenspraktische Begleitung berücksichtigt werden. Ausserdem betrage der Hilfebedarf im Haushalt bei realistischer resp. rechtskonformer Betrachtung weit mehr als zwei Stunden pro Woche.

4.

4.1. Die richtige Auslegung und Anwendung des Begriffs der Hilflosigkeit betrifft eine Rechtsfrage (Urteil 8C_103/2023 vom 6. Dezember 2023 E. 3.2.1, zur Publikation vorgesehen), die als solche vom Bundesgericht frei überprüft werden kann (vgl. vorangehende E. 1).

4.2. Die Abklärungsperson der IV-Stelle anerkannte einen erheblichen und regelmässigen Hilfebedarf der Versicherten für die Wahrnehmung von Terminen ausser Haus. Weil sie ihn auf überwiegend körperliche Einschränkungen zurückführte, berücksichtigte sie ihn bei der alltäglichen Lebensverrichtung "Fortbewegung/Pflege gesellschaftlicher Kontakte". Die Vorinstanz teilte diese Auffassung: Sie hat somatische Erkrankungen als im Vordergrund stehende Ursache für die "eingeschränkte Mobilität" resp. die "überwiegend funktionalen Einschränkungen" festgestellt und den entsprechenden Hilfebedarf deswegen (ebenfalls) der Lebensverrichtung "Fortbewegung/Pflege gesellschaftlicher Kontakte" und nicht der lebenspraktischen Begleitung zugeordnet (vgl. vorangehende E. 3.2). Indessen ist die lebenspraktische Begleitung nicht auf Menschen mit psychischen oder geistigen Behinderungen beschränkt; auch körperlich Behinderte können grundsätzlich lebenspraktische Begleitung beanspruchen (BGE 146 V 322 E. 2.3; Urteil 9C_381/2020 vom 15. Februar 2021 E. 5.2.1). Anders als die Vorinstanz anzunehmen scheint, gilt dieser Grundsatz nicht nur hinsichtlich des selbstständigen Wohnens, sondern auch bezüglich ausserhäuslicher Verrichtungen. Für die Zuordnung des Hilfebedarfs ist daher nicht allein entscheidend, ob die zugrunde liegende gesundheitliche Beeinträchtigung überwiegend somatisch oder psychisch begründet ist.

4.3. Wie die Vorinstanz zutreffend erkannt hat, ist für die Notwendigkeit lebenspraktischer Begleitung bei ausserhäuslichen Verrichtungen und Kontakten massgebend, ob sich eine versicherte Person, wenn sie auf sich alleine gestellt wäre, nicht aus dem Haus begeben würde und ihre ausserhäuslichen Verrichtungen gesundheitsbedingt ohne Begleitung nicht tätigen könnte (vgl. BGE 146 V 322 E. 2.3; Urteil 9C_381/2020 vom 15. Februar 2021 E. 5.2.1). Die Zuordnung der Hilfeleistung erfolgt anhand einer funktional gesamtheitlichen Betrachtungsweise (Urteile 9C_771/2019 vom 21. September 2020 E. 4.2; 9C_691/2014 vom 11. Dezember 2014 E. 4).

4.4. Für den konkreten Fall ergibt sich aus dem Abklärungsbericht Folgendes: Die Versicherte benutzt aufgrund ihrer Schmerzen ein bis zwei Mal pro Woche Krücken für die Fortbewegung im Haus und im Freien; weitere Hilfsmittel zur Unterstützung der Mobilität (z.B. Rollator) setzte sie bisher nicht ein und wurden auch von Ärzten nicht thematisiert. Weiter bedarf die Beschwerdeführerin für alle ausserhäuslichen Verrichtungen einer Begleitung: Sie unternimmt fast täglich, aber nur in Begleitung ihres Ehemannes, einen kurzen Spaziergang. Sie nimmt monatlich mindestens sechs Termine bei Ärzten oder Therapeuten wahr, wobei ihre (nicht im gleichen Haushalt lebende) ältere Tochter jeweils die Organisation, die Fahrt und Begleitung übernimmt. Zudem kann die Versicherte nicht selbstständig einkaufen und bleibt zu Hause oder im Auto, während ihre Familienmitglieder Einkäufe tätigen.
Dass die Hilfeleistungen resp. der entsprechende Bedarf den gesundheitlichen Einschränkungen geschuldet ist, steht (auch seitens der IV-Stelle) ausser Frage; diesbezügliche Weiterungen erübrigen sich. Damit ist bei funktional gesamtheitlicher Betrachtung die zusätzliche Notwendigkeit von lebenspraktischer Begleitung offenkundig ausgewiesen.

4.5. Nach dem Gesagten ist die vorinstanzliche Feststellung betreffend den Umfang des Hilfebedarfs für lebenspraktische Begleitung nicht haltbar (vorangehende E. 1).
Eine mittelschwere Hilflosigkeit ist bereits zu bejahen, wenn der Hilfebedarf der Beschwerdeführerin für die lebenspraktische Begleitung um insgesamt 30 Minuten pro Woche (rund 4,3 Minuten pro Tag) höher ausfällt, als die IV-Stelle und die Vorinstanz anerkannten. Das ist in Bezug auf die soeben (in E. 4.4) erwähnten ausserhäuslichen Verrichtungen ohne Weiteres zu bejahen. Damit erübrigen sich Ausführungen dazu, ob die notwendige Hilfe bei Tätigkeiten ausser Haus kumulativ auch bei der alltäglichen Lebensverrichtung "Fortbewegung/Pflege gesellschaftlicher Kontakte" einbezogen werden muss (was nicht ausgeschlossen ist; vgl. Urteil 9C_381/2020 vom 15. Februar 2021 E. 5.3.3), ob eine ärztliche Einschätzung des Hilfebedarfs erforderlich gewesen wäre, und ob der Hilfebedarf zur Ermöglichung des selbstständigen Wohnens zuverlässig ermittelt wurde. Die Beschwerde ist begründet.

5.

5.1. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu entrichten (Art. 68 Abs. 2 BGG).

5.2. Die Sache ist zur Neuverlegung der Kosten und der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an die Vorinstanz zurückzuweisen (Art. 67 und Art. 68 Abs. 5 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird gutgeheissen. Das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 17. Mai 2023 wird aufgehoben. Die Verfügung der IV-Stelle des Kantons Zürich vom 20. Oktober 2022 wird insoweit abgeändert, als die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Entschädigung für mittelschwere Hilflosigkeit hat.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.

Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

4.

Die Sache wird zur Neuverlegung der Kosten und der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zurückgewiesen.

5.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 28. Februar 2024

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Dormann