Art. 67 and 72 KVG; entitlement to daily sickness benefits presupposes a compensable loss of earnings. Where the insured becomes unable to work only after a dismissal, the decisive question is whether, in the health state, a gainful activity would have continued or been taken up and thus an actual earnings loss would have occurred (consid. 4.1-4.2). A later settlement between employer and employee fixing a later end date of employment is not in itself decisive; it may only be relevant if it is shown to be highly probable that it would also have been concluded had the insured remained healthy. Such post hoc arrangements cannot be allowed to create or extend coverage at the insurer's expense absent that showing (consid. 4.3).
9C_414/2023
Urteil vom 21. Februar 2024
III. öffentlich-rechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichterinnen Moser-Szeless, Scherrer Reber,
Gerichtsschreiber Nabold.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Stephan Fischer,
Beschwerdeführerin,
gegen
Mutuel Krankenversicherung AG, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 6. April 2023 (KV.2022.00035).
Die 1976 geborene A.________ war seit dem 1. Mai 2019 bei der Gewerkschaft B.________ angestellt, als am 16. Juli 2019 (und damit noch in der Probezeit) ihr Arbeitsverhältnis per 31. Juli 2019 gekündigt wurde. Vor der Schlichtungsbehörde Bern-Mittelland schlossen die Parteien des Arbeitsvertrages am 16. Juni 2020 eine Vereinbarung, wonach das Arbeitsverhältnis per 31. Oktober 2019 beendet wurde.
Da A.________ spätestens ab dem 17. Juli 2019 krank war, erbrachte die Mutuel Assurance Maladie SA (nachstehend: Mutuel), bei der sie über die B.________ nach KVG krankentaggeldversichert war, ab 1. September 2019 Taggeldleistungen. Mit Verfügung vom 4. Oktober 2019 verneinte die Mutuel einen Taggeldanspruch der Versicherten und stellte die Einstellung der Zahlungen per 30. November 2019 in Aussicht; nachdem die Versicherte hiegegen Einsprache erhoben hatte, leistete die Versicherung auch über dieses Datum hinaus Taggeldzahlungen, ohne über die Einsprache formell zu entscheiden. Mit Verfügung vom 20. März 2020 stellte die Mutuel ihre Taggeldzahlungen per 30. April 2020 ein. Eine von der Versicherten hiegegen erhobene Einsprache wies die Mutuel mit Einspracheentscheid vom 31. März 2022 ab und verneinte im Sinne einer reformatio in peius einen Taggeldanspruch der Versicherten; gleichzeitig forderte sie einen Betrag von Fr. 69'989.28 für zu Unrecht erbrachte Leistungen zurück.
Die von A.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Urteil vom 6. April 2023 ab.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________, die Mutuel sei unter Aufhebung des kantonalen Gerichtsurteils zu verpflichten, die Versicherungsleistungen im vollen Umfang für die Zeit vom 16. Juli 2019 bis 28. Februar 2021 auszurichten, eventuell sei die Sache zu Neubeurteilung an das kantonale Gericht zurückzuweisen. Zudem sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu erteilen.
Die Mutuel und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.
1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1, Art. 105 Abs. 2 BGG).
1.2. Ein Mangel in der Sachverhaltsfeststellung gemäss Art. 105 Abs. 2 BGG liegt nicht bereits dann vor, wenn eine andere Lösung ebenfalls vertretbar erscheint oder gar vorzuziehen wäre. Eine Beweiswürdigung erweist sich erst dann als willkürlich, wenn das Gericht Sinn und Tragweite eines Beweismittels offensichtlich verkannt hat, wenn es ohne sachlichen Grund ein wichtiges und entscheidwesentliches Beweismittel unberücksichtigt gelassen hat oder wenn es auf der Grundlage der festgestellten Tatsachen unhaltbare Schlussfolgerungen gezogen hat (BGE 144 II 281 E. 3.6.2).
Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Gericht Bundesrecht verletzte, als es den Einspracheentscheid der Mutuel, wonach diese der Beschwerdeführerin keine Taggeldleistungen nach KVG schulde, bestätigte.
Das kantonale Gericht hat die anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zum Taggeldanspruch nach KVG (Art. 67 und Art. 72 KVG) sowie die Rechtsprechung zur Anspruchsvoraussetzung des Erwerbsausfalles bei arbeitslosen Personen ohne Anspruch auf Taggelder der Arbeitslosenversicherung (Urteil 4A_563/2019 vom 14. Juli 2020 E. 5.3.2, nicht publ. in: BGE 146 III 339; 147 III 73) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
4.1. Gemäss den grundsätzlich verbindlichen Sachverhaltsfeststellungen des kantonalen Gerichts erkrankte die Beschwerdeführerin am 14. Juli 2019 an einem akuten viralen Infekt mit gastroenterologischen Symptomen. Am 15. Juli 2019 war sie aufgrund dieses Infektes bettlägerig, fuhr jedoch am 16. Juli 2019 frisch genesen an eine Sitzung nach Bern. Im Rahmen dieser Sitzung wurde ihr für sie unerwartet eröffnet, dass ihr per 31. Juli 2019 gekündigt werde (Kündigung während der Probezeit). In der Folge dieser Kündigung erlitt sie einen psychischen Zusammenbruch, welcher zu einer sofortigen Arbeitsunfähigkeit führte. Was die Beschwerdeführerin gegen diese Feststellungen vorbringt, vermag sie nicht als willkürlich oder sonstwie bundesrechtswidrig erscheinen zu lassen. Einzig aufgrund des Umstandes, dass Dr. med. C.________, FMH Allgemeine Medizin, in ihrem Bericht vom 12. September 2019 ohne nähere Begründung für den 16. Juli 2019 von einem abgebrochenen Arbeitsversuch sprach, erscheint der vorinstanzliche Schluss, sie sei am Morgen dieses Tages von einem viralen Infekt frisch genesen gewesen und habe erst in der Folge der Kündigung einen psychischen Zusammenbruch erlitten, nicht als offensichtlich unrichtig. Damit verstösst es nicht gegen Bundesrecht, wenn das kantonale Gericht davon ausgeht, dass sich die Beschwerdeführerin nicht erfolgreich auf die Vermutung berufen kann, wonach eine versicherte Person, die bereits vor der Kündigung arbeitsunfähig war, im Gesundheitsfall nach Ende der Kündigungfrist weiterhin erwerbstätig gewesen wäre und damit einen Erwerbsausfall erleidet.
4.2. Weiter hat das kantonale Gericht festgestellt, dass die Beschwerdeführerin überwiegend wahrscheinlich nicht per 1. August 2019 eine neue Stelle angetreten hätte und daher in der Zeit ab diesem Datum keinen Erwerbsausfall erlitt. Auch diese Feststellung verstösst nicht gegen Bundesrecht: Zwar lässt sich aus dem Lebenslauf der Beschwerdeführerin und der umgehenden Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit nach Ende der Arbeitsunfähigkeit allenfalls ableiten, dass sich die Versicherte im Gesundheitsfall ohne Verzug eine neue Stelle gesucht hätte. Angesichts der Kurzfristigkeit der für die Beschwerdeführerin unerwarteten Kündigung vom 16. Juli 2019 erscheint - wie sie letztlich selber einräumt - der Antritt einer neuen Stelle mit demselben Lohn auf den 1. August 2019 als unwahrscheinlich.
4.3. Die Beschwerdeführerin beruft sich im Weiteren auf die zwischen ihr und ihrer ehemaligen Arbeitgeberin am 16. Juni 2020 vor der Schlichtungsbehörde Bern-Mittelland geschlossenen Vereinbarung, wonach das Arbeitsverhältnis erst auf den 31. Oktober 2019 endete. Sie macht geltend, sie habe daher eine Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit erst auf den 1. November 2019 nachzuweisen. Es erscheint zweifelhaft, ob einer solchen nachträglichen Vereinbarung tatsächlich für die Frage des Erwerbsausfalls eine Bedeutung zugemessen werden könnte, würde sich doch bejahendenfalls ein erhebliches Missbrauchspotenzial eröffnen, da die Parteien des Arbeitsvertrages nachträglich zu Lasten der Krankenversicherung kontraktieren könnten. Jedenfalls könnte einer solchen Vereinbarung höchstens dann eine Bedeutung zukommen, wenn sie überwiegend wahrscheinlich auch dann geschlossen worden wäre, wenn die versicherte Person gesund geblieben wäre. Gemäss den verbindlichen vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen ist dies vorliegend nicht der Fall. Die Beschwerdeführerin behauptet diesbezüglich zwar eine willkürliche Sachverhaltsfeststellung durch das kantonale Gericht, ohne jedoch darzulegen, inwiefern diese Feststellungen offensichtlich unrichtig im Sinne der Rechtsprechung (vgl. E. 1.2 hiervor) sein sollten. Somit kann die Beschwerdeführerin aus der Vereinbarung vom 16. Juni 2020 für die vorliegend streitigen Belange nichts zu ihren Gunsten ableiten.
4.4. Hat die Vorinstanz demnach kein Bundesrecht verletzt, als es für die Zeit ab 1. August 2019 einen anrechenbaren Erwerbsausfall verneint hat, so ist die Beschwerde abzuweisen.
5.1. Mit diesem Entscheid in der Sache wird das Gesuch um aufschiebende Wirkung gegenstandslos.
5.2. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 21. Februar 2024
Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Parrino
Der Gerichtsschreiber: Nabold