Scar correction on shoulder and thorax not covered by basic insuranceKI-generiert

9C_222/2023

Urteil vom 18. Dezember 2023

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Scherrer Reber,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dieter Studer,
Beschwerdeführer,

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägergasse 3, 8004 Zürich,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung
(Versicherungspflicht; ambulante Behandlung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 15. Februar 2023 (VV.2022.213).

Sachverhalt:

A.

Der 2000 geborene A.________ ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 4. November 2021 gelangte die behandelnde Ärztin, Frau Dr. med. B.________, Fachärztin für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Oberärztin, Kantonsspital C.________, an den Vertrauensarzt der Sanitas und ersuchte infolge einer therapieresistenten hypertrophen Narbenbildung an der Wange rechts (barttragender Teil), parasternal links und an der Schulter links um Kostengutsprache für eine Exzision mit anschliessender Bestrahlung der betroffenen Körperstellen. In der Folge äusserte sich die Sanitas - nach entsprechender Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 10. November 2021 - mit Schreiben vom 15. November 2021 dahingehend, es würden die Kosten für die ambulante Exzision und Bestrahlung der Narbe im Bart-, nicht aber im Schulter- und Sternalbereich übernommen. Daran hielt die Sanitas, auch auf wiederholtes Nachhaken durch Frau Dr. med. B.________ hin (vgl. Eingaben vom 19. November und 10. Dezember 2021 sowie 11. Februar 2022), nach mehrfacher Rücksprache mit dem vertrauensärztlichen Dienst (Stellungnahmen vom 26. November und 16. Dezember 2021 sowie 21. Februar 2022) fest (Schreiben vom 1. Dezember 2021 sowie 2. und 23. Februar 2022). Am 27. Juni 2022 verfügte der Krankenversicherer in diesem Sinne, bestätigt durch Einspracheentscheid vom 12. September 2022. Der entsprechende operative Eingriff (Narbenexzision mit W-Plastik der Befunde im Gesicht, thorakal mittig und an der Schulter links) wurde am 18. Juli 2022 durchgeführt.

B.

Die gegen den Einspracheentscheid vom 12. September 2022 erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 15. Februar 2023 ab.

C.

A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids seien die Kosten sämtlicher symptomatischer therapieresistenter hypertropher Narbenbildungen durch die Sanitas zu übernehmen. Eventualiter sei die Sache zur Vornahme ergänzender Abklärungen und anschliessenden neuen Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Vorinstanz schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Die Sanitas und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 145 V 57 E. 4.2 mit Hinweis). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG).
Eine Sachverhaltsfeststellung ist nicht schon dann offensichtlich unrichtig, wenn sich Zweifel anmelden, sondern erst, wenn sie eindeutig und augenfällig unzutreffend ist. Eine offensichtlich unrichtige Sachverhaltsfeststellung weist damit die Tragweite von Willkür auf. Es liegt noch keine offensichtliche Unrichtigkeit vor, nur weil eine andere Lösung ebenfalls in Betracht fällt, selbst wenn diese als die plausiblere erscheint. Eine Sachverhaltsfeststellung ist etwa dann offensichtlich unrichtig, wenn das kantonale Gericht den Sinn und die Tragweite eines Beweismittels offensichtlich falsch eingeschätzt, ohne sachlichen Grund ein wichtiges und für den Ausgang des Verfahrens entscheidendes Beweismittel nicht beachtet oder aus den abgenommenen Beweisen unhaltbare Schlüsse gezogen hat (BGE 144 V 50 E. 4.2 mit Hinweisen; Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E. 2.1, in: SVR 2021 KV Nr. 16 S. 86).

1.2. Bei den gerichtlichen Feststellungen zum Gesundheitszustand und zur Arbeitsfähigkeit handelt es sich um Tatfragen (BGE 132 V 393 E. 3.2). Ebenso stellt die konkrete Beweiswürdigung eine Tatfrage dar. Dagegen sind die unvollständige Feststellung rechtserheblicher Tatsachen und die Missachtung des Untersuchungsgrundsatzes Rechtsfragen (Urteile 9C_899/2017 vom 9. Mai 2018 E. 2.1 und 8C_673/2016 vom 10. Januar 2017 E. 3.2).

2.

2.1. Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Vorinstanz gegen Bundesrecht verstossen hat, indem sie den Anspruch auf Kostenübernahme betreffend die Narbenkorrektur im Bereich des oberen Thorax und der Schulter links verneinte. Zu keinen Diskussionen Anlass gegeben hat demgegenüber die Kostenpflicht der Beschwerdegegnerin in Bezug auf die Behandlung der Narbe auf der rechten Wange des Beschwerdeführers.

2.2. Laut den im angefochtenen Urteil zutreffend dargelegten Bestimmungen übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung u.a. die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG). Korrekt ist zudem der Hinweis auf Art. 33 Abs. 1 KVG und Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), worin die von der obligatorischen Krankenversicherung unter den Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG zu übernehmenden und die nicht von der obligatorischen Versicherung zu vergütenden Leistungen aufgelistet sind. Darauf wird verwiesen.
Das kantonale Gericht hat sodann auch die Grundsätze wiedergegeben, die für die Qualifikation eines als störend empfundenen ästhetischen Mangels als Krankheit im Rechtssinne massgebend sind, wenn dieser nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen ist. Dabei gilt es zu beachten, dass ein ausschliesslich ästhetischer Mangel prinzipiell nicht zu den durch das KVG versicherten (Krankheits-) Risiken zu zählen ist. Kosmetische Behandlungen zur Behebung von Abweichungen von der Ideal- oder Normalform äusserer Erscheinung zielen in der Regel nicht auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung pathologischer Zustände oder auf die Erhaltung der Gesundheit. Landläufig als Schönheitsfehler betrachtete Makel, die im Rahmen der natürlichen körperlichen Entwicklung entstehen, wie etwa auffällige Nasen, abstehende Ohren, körperliche Übergrössen, Muttermale gutartiger Natur, Gesichtsfalten, Schlupflider, Tränensäcke, Haarausfall oder nicht dem angeblichen Schönheitsideal entsprechende Brüste, weisen keinen Krankheitscharakter auf, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret zu erwarten sind (Urteile K 132/04 vom 2. Februar 2006 E. 2.2, K 1/05 vom 16. August 2005 E. 1.2 und 3; vgl. auch Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 497 Rz. 303). Krankheitswert kann jedoch bei einem weit von der Norm abweichenden ästhetischen Mangel nicht von vornherein verneint werden (Urteile K 4/04 vom 17. August 2005 E. 5.1, in: SVR 2006 KV Nr. 13 S. 41, K 50/99 vom 8. Februar 2000, in: RKUV 2000 KV Nr. 113 S. 126). So können diese Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem kosmetischen Defizit eine körperliche oder psychische Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert verbunden ist (Urteil K 1/05 vom 16. August 2005 E. 1.2; vgl. auch Urteil 9C_465/2010 vom 20. September 2010 E. 6.2, in: SVR 2011 KV Nr. 11 S. 44; Eugster, a.a.O., S. 497 Rz. 304). Danach kann solchen ästhetischen Mängeln, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen wie etwa dem Gesicht, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden (Urteil 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. 2 mit Hinweisen, in: SVR 2016 KV Nr. 15 S. 77; vgl. auch Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen, in: SVR 2021 KV Nr. 16 S. 86). Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 5 lit. f KVAG [SR 832.12] und Art. 8 Abs. 1 BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von "entstellend" auszugehen. Sub-jektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrunde liegenden Mangels beseitigt werden können (Urteil 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.2 mit Hinweisen, in: SVR 2016 KV Nr. 16 S. 80). Auch leichtere ästhetische Einbussen können Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. 4.2, in: SVR 2016 KV Nr. 15 S. 77, K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 1 mit Hinweisen, in: RKUV 2006 KV Nr. 358 S. 55, und K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 2.2).

3.

3.1. Die Exzision resp. die im Anschluss vorgenommene Bestrahlung der hypertrophen Narben im linken Schulter- und Thoraxbereich sind unstrittig nicht im Anhang 1 zur KLV aufgeführt. Auch steht fest, dass die betreffenden Narben weder namhafte Schmerzen erzeugt noch die Beweglichkeit des Beschwerdeführers erheblich eingeschränkt haben. Ebenso wenig wird eingewendet bzw. sind Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass dessen Erwerbsleben dadurch negativ beeinflusst worden wäre. Uneinig sind sich die Verfahrensbeteiligten demgegenüber - und nachfolgend zu prüfen ist daher -, ob es sich bei den Narben, entgegen der Betrachtungsweise von Vorinstanz und Beschwerdegegnerin, um eine Verunstaltung von erheblichem Ausmass an einem sichtbaren und in ästhetischer Hinsicht besonders empfindlichen Körperteil handelt, woraus die Bejahung des Krankheitswerts nach KVG und eine Behandlungsbedürftigkeit resultierte.

3.2. Die fraglichen Narben befinden sich an der linken Schulter und im Bereich des oberen Thorax des Beschwerdeführers. Sie bewirken auf Grund ihrer Visibilität - bei freiem Oberkörper - aus ästhetischer Sicht zweifellos eine gewisse Beeinträchtigung des äusseren Erscheinungsbilds, was wiederum im Falle entsprechender Empfindsamkeit der betroffenen Person zu Schamgefühlen führen kann. Mit der Vorinstanz können die Narben bei allein massgebender objektiver Betrachtungsweise aber nicht als geradezu entstellend bezeichnet werden. Auch wenn den entsprechenden Körperteilen eine ästhetische Relevanz somit nicht gänzlich abzusprechen ist, handelt es sich dabei - auch diesbezüglich erweisen sich die Ausführungen im angefochtenen Urteil als bundesrechtskonform - nicht um jederzeit sichtbare und in ästhetischer Beziehung besonders sensible Regionen, wie dies die Rechtsprechung beispielsweise für das Gesicht, die Hände oder den Hals bejaht hat. Anders als diese lassen sich die hier zu beurteilenden, im Brust- und Schulterbereich befindlichen Narben mittels geeigneter Bekleidung denn auch gut kaschieren. Dass sich der junge Beschwerdeführer etwa im Schwimmbad an seinen Narben stört und sich unwohl fühlt, ist verständlich. Ein ästhetischer Mangel mit Krankheitswert kann darin aus objektiver Sicht jedoch nicht gesehen werden. Daran ändert im Übrigen auch der Umstand nichts, dass das Bundesgericht die Brust als auch für das ästhetische Empfinden beim Mann bedeutsam und sie als einen "sichtbaren, in ästhetischer Hinsicht speziell empfindlichen Körperteil" eingestuft hat; im damaligen Kontext - die Brüste des Mannes wichen in ganz erheblichem Ausmass vom üblichen Bild einer männlichen Brust ab, indem sie aus dem Oberkörper gut sichtbar hervortraten - handelte es sich um eine subkutane Mastektomie bei beidseitiger unechter Gynäkomastie (Brustvergrösserung beim Mann; Urteil 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. 4.2, in: SVR 2016 KV Nr. 15 S. 77) und nicht, wie im vorliegenden Fall, um eine primär oberflächliche Anomalie des Brustkorbs resp. der Schulter.

3.3. Ebenfalls nicht erstellt ist ferner, dass sich die Behebung der Narben infolge sekundärer krankheitswertiger Beeinträchtigungen rechtfertigte. Anzeichen dafür, dass das kosmetische Defizit körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursachte, sind - so bereits die Vorinstanz - nicht auszumachen.

3.3.1. Die vom Beschwerdeführer beschriebenen Missempfindungen seine Haut betreffend (Narbe im Brustbeinbereich schmerze bei Druck und jucke sowie steche bei einem Wachstumsschub) erreichen, da bezüglich Intensität eher von untergeordneter Bedeutung, nicht das von der Rechtsprechung hierfür geforderte Mindestmass. Eine funktionelle Einschränkung mit ausgeprägtem Krankheitswert, welche die ästhetischen Motive zurückzudrängen vermöchte, ist somit jedenfalls nicht erkennbar. Auch gilt es zu berücksichtigen, dass die Operationsindikation durch Frau Dr. med. B.________ anfänglich - und damit (noch) unbeeinflusst von möglichen versicherungsrechtlichen Überlegungen - rein ästhetisch resp. mit Blick auf die gesundheitliche Gesamtproblematik begründet wurde (vgl. Schreiben vom 4. und 19. November 2021). Erst in ihren weiteren "Wiedererwägungsgesuchen" vom 10. Dezember 2021 und 11. Februar 2022 war alsdann - gleichsam "nachgeschoben" - von entsprechenden körperlichen Beschwerden die Rede. Dass sich die Narben vorbehältlich derjenigen an der rechten Schulter im Zeitverlauf vergrösserten bzw. als therapieresistent erwiesen, wie letztinstanzlich betont, ändert an diesem Ergebnis nichts. Insbesondere wecken diese keine auch nur geringen Zweifel an der Schlüssigkeit der die Beurteilung von kantonalem Gericht und Beschwerdegegnerin untermauernden Stellungnahmen des vertrauensärztlichen Dienstes (vom 26. November und 16. Dezember 2021 sowie 21. Februar 2022; vgl. BGE 135 V 465 E. 4.7). Die in der Beschwerde beantragte Rückweisung zur Vornahme ergänzender Abklärungen erübrigt sich, da davon keine weiterführenden Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 136 I 229 E. 5.3).

3.3.2. Schliesslich sind auch Folgeerscheinungen psychischer Art mit Krankheitswert zu verneinen, wäre bei solchen doch das Vorhandensein eines schweren psychischen Versagens voraussichtlich dauernder Natur notwendig. Die Forderung nach einem ausgeprägten Krankheitswert erklärt sich daraus, dass erfahrungsgemäss jede gröbere Abweichung von der ästhetischen Norm zu Beeinträchtigungen des psychischen Wohlbefindens führen kann, ohne dass deswegen bereits von Krankheit im hier massgebenden Sinne auszugehen wäre (vgl. Eugster, a.a.O., S. 497 Rz. 304, S. 498 Rz. 308). Dass die Narbenbildung beim Beschwerdeführer zu einem gewissen Leidensdruck führt, ist nachvollziehbar. Eine daraus resultierende erhebliche psychische Erkrankung ist indessen nicht ausgewiesen und wird auch nicht geltend gemacht.
Es hat damit beim vorinstanzlichen Urteil sein Bewenden.

4.

Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 18. Dezember 2023

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Fleischanderl