Genium knee joint refused for lack of necessityKI-generiert

9C_138/2024

Urteil vom 3. Juli 2024

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Stadelmann, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichterinnen Moser-Szeless, Scherrer Reber,
Gerichtsschreiberin Dormann.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Fürsprecher Frank Goecke,
Beschwerdeführerin,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG,
Recht & Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 17. Januar 2024 (KV 2023/7).

Sachverhalt:

A.

Die 1953 geborene A.________ ist für die obligatorische Krankenpflegeversicherung der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) angeschlossen. Sie leidet an einer arteriellen Verschlusskrankheit, die sich in beiden Beinen manifestierte. Nach einer Oberschenkelamputation rechts erfolgte im Juli 2019 die Erstversorgung mit einer Oberschenkelprothese mit elektronischem Kniegelenk des Typs "C-Leg 4". Im Dezember 2022 ersuchte Dr. med. B.________, behandelnde Fachärztin für Chirurgie und Gefässchirurgie, die CSS um Kostengutsprache für die Erneuerung der Prothesenversorgung. Mit Schreiben vom 15. März 2023 teilte die CSS mit, dass sie die Kosten für eine Oberschenkelprothese mit elektronischem Kniegelenk des Typs "C-Leg 4" im Gesamtbetrag von Fr. 30'697.10 übernehme. Mit Verfügung vom 12. April 2023 resp. Einspracheentscheid vom 24. Juli 2023 verweigerte die CSS ein elektronisches Kniegelenk des Typs "Genium" (anstatt "C-Leg 4").

B.

Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 17. Januar 2024 ab.

C.

A.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (sinngemäss) beantragen, unter Aufhebung des Entscheids vom 17. Januar 2024 sei die CSS zu verpflichten, die Kosten für ein elektronisches Kniegelenk des Typs "Genium" zu übernehmen; eventualiter sei die Sache zu pflichtgemässer Abklärung und neuem Entscheid an das kantonale Gericht zurückzuweisen.

Erwägungen:

1.

Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Dazu gehören insbesondere die ärztlich verordneten und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen nach den Art. 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).
Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e KVV (SR 832.102) erliess das Eidg. Departement des Inneren u.a. folgende Bestimmungen der KLV (SR 832.112.31) : Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und die auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden (Art. 20 Abs. 1 lit. a KLV). Die Mittel und Gegenstände, die nach Art. 20 Abs. 1 vergütet werden, sind in der Liste nach Anhang 2 nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV). Gemäss Ziff. 24.03.01.00.1 der Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung "Prothesen der Extremitäten, inkl. notwendige Anpassungen und Prothesenzubehör (Prothesenstrümpfe usw.) ".

3.

Die Vorinstanz hat erwogen, Ziff. 24.03.01.00.1 MiGeL umfasse elektronische Kniegelenke sowohl des Typs "Genium" als auch des Typs "C-Leg 4". Das "Genium" sei eine technische Weiterentwicklung des "C-Leg 4" und beruhe auf dem gleichen Konstruktionsprinzip wie dieses. Beide Prothesen erfüllten die Anforderungen an die Wirksamkeit und an die Zweckmässigkeit; insbesondere genüge auch die Neuversorgung mit einem "C-Leg 4" den Anforderungen im privaten Alltag der Versicherten. Somit sei im Sinne der Wirtschaftlichkeit die kostengünstigere Variante zu bevorzugen. Die Versorgung mit dem "Genium" würde sich auf Fr. 44'548.70, jene mit dem "C-Leg 4" auf Fr. 30'697.10 belaufen. Folglich hat das kantonale Gericht den Anspruch auf ein Kniegelenk des Typs "Genium" verneint resp. eine Kostenerstattung durch die CSS im Gesamtbetrag von Fr. 30'697.10 bestätigt.

4.

4.1. Die Beschwerdeführerin bestreitet sinngemäss die Zweckmässigkeit der Neuversorgung mit dem "C-Leg 4". Sie bringt im Wesentlichen vor, die Verwendung des "C-Leg 4" habe nur sehr bedingt physiologisches Gehen ermöglicht und zu massiven Schmerzen an Rücken, Hüften und am linken Knie sowie zu Phantomschmerzen geführt. Ausserdem habe das "C-Leg 4" ihren Ansprüchen als Vielgeherin mit Mobilitätsgrad 3 nicht genügt, es sei vermehrt zu Stürzen bzw. Beinahestürzen gekommen, und sie sei beim Gehen unsicher und ängstlich geworden. Sie habe deswegen ihren Aktivitätsgrad nicht aufrechterhalten können, was zu einer Verschlimmerung der arteriellen Verschlusskrankheit und deren Folgen (Notwendigkeit weiterer Stents, Bypass, Amputation, Rollstuhlpflichtigkeit) führen könne. Die probeweise Nutzung eines "Genium"-Gelenks am alten Schaft über drei Wochen habe zum vollständigen Verschwinden der Symptomatik geführt. Als wieder das "C-Leg 4" montiert worden sei, seien die starken Schmerzen im Bereich des Rückens und des linken Beins innert Kürze wieder aufgetreten. Somit wäre die Versorgung mit einem "Genium"-Gelenk angezeigt gewesen, was durch ein Gerichtsgutachten unter Beteiligung von Orthopädie, Angiologie und Biomechanik hätte bewiesen werden können. Indem die Vorinstanz darauf verzichtet hat, habe sie den Untersuchungsgrundsatz verletzt.

4.2.

4.2.1. Das Erfordernis der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit hinsichtlich des hier umstrittenen Hilfsmittels entspricht im Wesentlichen der Einfachheits- und Zweckmässigkeitsanforderung gemäss Art. 21 Abs. 3 IVG (SR 831.20), Art. 11 Abs. 2 UVG (SR 832.20) und Art. 21 Abs. 2 MVG (SR 833.1; vgl. BGE 132 V 215 E. 4.3.3; SVR 2013 KV Nr. 12 S. 60, 9C_216/2012 E. 4).

4.2.2. Im Urteil 9C_48/2022 vom 18. Juli 2023 befasste sich das Bundesgericht mit dem Anspruch auf ein "Genium"-Gelenk im Rahmen der Invalidenversicherung, wobei der Betroffene in seinem Beruf ausgesprochen mobil sein und sich regelmässig in unebenem Gelände bewegen musste. In dessen E. 4.2 führte es Folgendes aus:

"In BGE 143 V 190 E. 7 wurde dargelegt, dass das Bundesgericht bis zu dessen Erlass einen Anspruch auf Hilfsmittelversorgung durch eine Kniegelenkprothese des Typs "Genium" verneint hatte (vgl. Urteile 9C_457/2016 vom 13. Februar 2017; 8C_52/2016 vom 8. April 2016; 8C_279/2014 vom 10. Juli 2015). Eine kostengünstigere Variante ("C-Leg"-System oder eine mechanische Prothese) hatte die Eingliederungsbedürfnisse der Versicherten in den genannten Entscheiden jeweils vollständig abgedeckt. Im Fall des BGE 143 V 190 selbst erkannte das Bundesgericht (vgl. BGE 143 V 190 E. 5.1 und 7.3.2) ein besonders gesteigertes Eingliederungsbedürfnis in der speziellen beruflichen Anforderung an die Gehfähigkeit des Betroffenen (als EDV-Verantwortlicher) in der Produktionsstätte und dem Treppensteigen mit Herumtragen von EDV-Geräten in Kombination mit einer limitierenden Seheinschränkung (kein räumliches bzw. kein Stereosehen und eingeschränktes Gesichtsfeld). Im Urteil 8C_542/2021 vom 26. Januar 2022 betreffend einen 1996 geborenen Schreiner, der sich auch auf Baustellen bewegen muss, in der Landwirtschaft seiner Eltern hilft, in einem anspruchsvollen geografischen Umfeld wohnt und täglich viele Waldwege, unebenes Gelände, Kopfsteinpflaster sowie viele Treppen überwinden muss (E. 4.2 und 10 des genannten Urteils), wurde die Versorgung mit einem elektronischen Kniegelenk "Rheo Knee XC" als verhältnismässig erachtet und der Anspruch auf die kostspieligeren Typen "Genium" und "Genium X3" verneint."
Das Bundesericht erkannte, dass kognitive Defizite der versicherten Person, die zu erhöhten Anforderungen an die Mobilität hinzutreten, grundsätzlich geeignet sein können, ein besonders gesteigertes Eingliederungsbedürfnis zu bewirken und damit den Anspruch auf die Versorgung mit dem "Genium" zu begründen (Urteil 9C_48/2022 vom 18. Juli 2023 E. 4.3.3).

4.3. Das kantonale Gericht hat zutreffend erkannt, dass das "C-Leg 4" den beiden höchsten Mobilitätsklassen 3 (unbeschränkte Aussenbereichsgeher) und 4 (unbeschränkte Aussenbereichsgeher mit besonderen Anforderungen) genügt. Fest steht auch, dass die Beschwerdeführerin der Mobilitätsklasse 3 zugeordnet ist, und dass sie mit dem "C-Leg 4" ca. eine Million Schritte im Jahr machte, was der Leistung einer nicht amputierten Person gleichkommt. Auch unter Berücksichtigung der hohen Schrittleistung der Versicherten und des Umstands, dass sie ihren Ehemann bis zu dessen Tod im Juli 2023 pflegte, ist kein konkreter Anhaltspunkt für besondere resp. erhöhte Anforderungen an die Mobilität oder für zusätzliche, zur Gehbehinderung hinzutretende gesundheitliche Einschränkungen (wie etwa eine limitierende Seheinschränkung oder kognitive Defizite) ersichtlich. Ein solcher wird denn auch nicht geltend gemacht. Fraglich ist, ob andere Aspekte der konkreten Gegebenheiten die Versorgung mit einer Prothese des Typs "C-Leg 4" als ungenügend resp. nicht zweckmässig erscheinen lassen.

4.4. Sowohl das Verwaltungsverfahren als auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393 E. 4.1) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten, und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierende Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5; 136 I 229 E. 5.3). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteile 8C_668/2022 vom 29. Juni 2023 E. 6.1.1; 8C_109/2023 vom 5. Juni 2023 E. 4.1; je mit weiteren Hinweisen).

4.5. Das kantonale Gericht hat insbesondere erwogen, die Behauptung, wonach die Verwendung des "C-Leg 4" die Mobilität der Beschwerdeführerin wesentlich einschränken würde, sei durch die tatsächlich erfolgte Nutzung einer solchen Prothese widerlegt. Dr. med. B.________ habe - wie auch der Orthopädie-Techniker-Meister C.________ - in Bezug auf die im Zusammenhang mit der Verwendung des "C-Leg 4" geltend gemachten Schmerzen und deren Verschwinden auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin abgestellt ohne sie kritisch zu überprüfen; ihre Ausführungen entsprächen keinem "ärztlich objektivierten Befund". Die geklagten Rücken-, Hüft- und Kniebeschwerden könnten (unabhängig von deren Schwere bzw. Relevanz) vielfältige Ursachen haben. Dass die Beschwerden laut der Versicherten nach dem Wechsel zur "Genium"-Prothese verschwunden seien, lasse nicht auf die Ursache der (behaupteten) Verbesserung schliessen. Dr. med. B.________ habe zwar die Verminderung der Beschwerden nach dem Wechsel zum "Genium"-Gelenk für "auffallend" gehalten, aber die vom Rechtsvertreter der Versicherten gestellte Frage, ob die Rücken- und Hüftbeschwerden durch die Versorgung mit einem "C-Leg 4" bedingt gewesen seien, "nicht mit kompletter Sicherheit beantworten" können. Damit sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die geklagten Beschwerden tatsächlich eine Folge des Tragens des "C-Leg 4" waren. Dass die Schmerzen nach der Versorgung mit dem "Genium"-Gelenk verschwanden, spreche nicht gegen die Zweckmässigkeit des "C-Leg 4": Eine Anpassung des Schafts und damit eine Optimierung der Belastung wäre auch bei einer Neuversorgung mit einem "C-Leg 4" erfolgt. Sturzereignisse (resp. deren Häufigkeit) könnten zufolge fehlender Quantifizierung nicht überprüft werden.
Dass diese vorinstanzliche Beweiswürdigung offensichtlich unrichtig (unhaltbar, willkürlich: BGE 147 IV 73 E. 4.1.2; 144 V 50 E. 4.2; 135 II 145 E. 8.1) sein soll, wird nicht substanziiert geltend gemacht und ist auch nicht ersichtlich.

4.6. Zwar verfügt das (teurere) "Genium" als Weiterentwicklung des "C-Leg 4" über bessere Funktionen als dieses. Dieser Umstand allein schliesst aber nicht aus, dass auch ein "C-Leg 4" die Bedürfnisse der Versicherten genügend erfüllen resp. zweckmässig sein kann (vgl. Urteil 9C_48/2022 vom 18. Juli 2023 E. 4.3.1). Dass die Versicherte beim Gebrauch eines Kniegelenks des Typs "C-Leg 4" anstelle eines solchen des Typs "Genium" unter medizinischen Gesichtspunkten konkret mit gesundheitlichen Nachteilen hätte rechnen müssen, lässt sich weder den Berichten der Dr. med. B.________ vom 24. November 2022, 27. Februar und 26. August 2023 noch der Stellungnahme des Orthopädie-Techniker-Meisters C.________ (der Geschäftsleiter des Unternehmens ist, das die Versicherte mit Prothesen versorgte) vom 28. August 2023 entnehmen. Andere (medizinische oder orthopädietechnische) Unterlagen, die mit Blick auf die Benutzung eines "C-Leg 4" durch die Beschwerdeführerin auf ein ernsthaftes Gesundheitsrisiko (oder auf eine anderweitig begründete Unzumutbarkeit) hinweisen könnten, sind nicht vorhanden.

4.7. Dass die Vorinstanz bei der gegebenen Aktenlage auf die Einholung einer "Beurteilung der Biomechanik und Statik" (wie von Dr. med. B.________ vorgeschlagen) resp. eines "Gerichtsgutachtens unter Beteiligung von Orthopädie, Angiologie und Biomechanik" (wie von der Beschwerdeführerin verlangt) verzichtet hat, beruht auf pflichtgemässer antizipierter Beweiswürdigung und verstösst daher nicht gegen den Untersuchungsgrundsatz. Damit bleibt es bei der vorinstanzlich bejahten Zweckmässigkeit der Neuversorgung mit dem "C-Leg 4".

5.

5.1. Sodann beruft sich die Beschwerdeführerin auf Art. 19 und 25 des Übereinkommens vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (SR 0.109; nachfolgend: BRK). Dabei führt sie aus, die "erzwungene" Weiterverwendung des "C-Leg 4" führe zu schwerwiegenden Gesundheitsfolgen bis hin zu einer weiteren Amputation oder Rollstuhlpflichtigkeit, wodurch das durch Art. 19 BRK garantierte selbstständige Leben im eigenen Haushalt in Frage gestellt werde. Art. 25 BRK ziele auf das erreichbare Höchstmass an Gesundheit; das "C-Leg 4" erfülle ihre spezifischen Ansprüche der "Mobilitätsklasse 3-4" aber nicht. Diese Argumentation, soweit sie nicht ohnehin auf bloss spekulativen Behauptungen beruht, zielt ins Leere: Es erhellt nicht (und ergibt sich auch nicht aus dem von der Beschwerdeführerin angerufenen Urteil 8C_633/2021 vom 14. April 2022), inwiefern eine Behindertendiskriminierung vorliegen soll und weshalb Art. 19 oder 25 BRK den umstrittenen Anspruch begründen resp. die in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Kriterien (insbesondere jenes der Wirtschaftlichkeit) obsolet machen könnte.

5.2. Die weiteren Vorbringen der Beschwerdeführerin erschöpfen sich in eigener Darstellung des Sachverhalts, Wiedergabe des angefochtenen Entscheids und appellatorischer Kritik daran. Darauf ist nicht einzugehen. Die Beschwerde ist unbegründet.

6.

Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 3. Juli 2024

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Das präsidierende Mitglied: Stadelmann

Die Gerichtsschreiberin: Dormann