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8C_785/2020

Urteil vom 7. Mai 2021

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Wirthlin, Abrecht,
Gerichtsschreiberin Riedi Hunold.

Verfahrensbeteiligte
SWICA Versicherungen AG,
Römerstrasse 37, 8400 Winterthur,
Beschwerdeführerin,

gegen

A.A.________,
vertreten durch seinen Vater B.A.________,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Unfallversicherung (Heilbehandlung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 5. November 2020 (UV 2019/5).

Sachverhalt:

A.

A.a. A.A.________, geboren 1993, absolvierte bei der Firma B.________ eine Lehre zum Detailhandelsangestellten und war in dieser Eigenschaft bei der SWICA Versicherungen AG (SWICA) gegen die Folgen von beruflichen und nicht beruflichen Unfällen versichert. Am 13. Oktober 2011 zog er sich bei einem Sturz durch eine Glastür u.a. ein schweres Schädel-Hirntrauma zu. Die SWICA erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 30. April 2014 sprach sie ihm ab 1. August 2014 bei einem Invaliditätsgrad von 100 % eine Komplementärrente sowie eine Hilflosenentschädigung für eine Hilflosigkeit schweren Grades zu.

A.b. Im Juni 2017 stellte die Fresenius Kabi (Schweiz) AG, Oberdorf, der SWICA zwei Rechnungen betreffend Sondennahrung sowie dazugehörige Utensilien für A.A.________ zu. Die SWICA lehnte am 4. Juli 2017 unter Verweis auf die ausgerichtete Hilflosenentschädigung die Übernahme der Kosten ab. Die damalige Krankenversicherung von A.A.________, die Atupri, ersuchte am 16. November 2017 die SWICA um Rückerstattung der von ihr diesbezüglich bezahlten Kosten in der Höhe von Fr. 2970.15, was die SWICA mit Schreiben vom 22. November 2017 ablehnte.

A.c. Am 26. Februar 2018 ersuchte der Vater und Beistand von A.A.________, B.A.________, die SWICA um Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung hinsichtlich der Rechnungen der Fresenius Kabi (Schweiz) AG. Mit Verfügung vom 16. März 2018 lehnte die SWICA erneut die Übernahme der Kosten für die Sondennahrung und die dazugehörigen Utensilien unter Verweis auf die Hilflosenentschädigung ab, woran sie mit Einspracheentscheid vom 16. November 2018 festhielt.

B.

Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hiess die dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 5. November 2020 gut und stellte fest, dass die SWICA für die ärztlich verordnete Sondennahrung und die dafür benötigten Utensilien kostenpflichtig sei.

C.

Die SWICA führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 16. November 2018 zu bestätigen; eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen. Zudem ersucht sie um aufschiebende Wirkung ihrer Beschwerde.
A.A.________ schliesst auf Abweisung der Beschwerde und des Gesuchs um aufschiebende Wirkung. Zudem beantragt er, es sei zu prüfen, weshalb er trotz Obsiegens vor Vorinstanz keine Parteientschädigung zugesprochen erhalten habe sowie weshalb die SWICA einseitig und ohne Angabe von Gründen seinen Status von Privat auf Allgemein reduziert habe. Zudem sei die SWICA anzuweisen, die gesetzlichen Leistungen, nicht nur die Sondennahrung und Zubehör, zu erbringen. Schliesslich beantragt er eine Parteientschädigung und Gerichtskosten zu Lasten der SWICA.

D.

Mit Verfügung vom 1. März 2021 gewährte der Instruktionsrichter der Beschwerde der SWICA die aufschiebende Wirkung.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 mit Hinweisen).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder der Unfallversicherung ist das Bundesgericht, anders als in den übrigen Sozialversicherungsbereichen (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG), nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhaltes gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG). Vorliegend ist streitig, ob die SWICA dem Beschwerdegegner die Mittel für seine Sondennahrung im Rahmen der Heilbehandlung nach Art. 21 Abs. 1 UVG erstatten muss. Es geht demnach um Sachleistungen nach Art. 14 ATSG (SR 830.1). Die Ausnahmeregelung des Art. 105 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 97 Abs. 2 BGG gelangt daher nicht zur Anwendung. Somit ist das Bundesgericht nach Art. 105 Abs. 1 BGG an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden. Es kann diese Sachverhaltsfeststellung nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinn von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG; BGE 147 V 16 E. 4.1.1 mit Hinweisen).

1.3. Soweit der Beschwerdegegner nebst der Abweisung der Beschwerde und des Gesuchs um aufschiebende Wirkung sowie der Ausrichtung einer Parteientschädigung für das Verfahren vor Bundesgericht weitere Rechtsbegehren stellt, kann darauf nicht eingegangen werden, da es vor Bundesgericht keine Anschlussbeschwerde gibt (vgl. etwa Urteil 8C_57/2020 vom 18. Juni 2020 E. 2). Der Beschwerdegegner wäre gehalten gewesen, selbst Beschwerde gegen den kantonalen Entscheid zu führen, soweit er damit nicht einverstanden ist. Auf seine weitergehenden Anträge ist demnach nicht einzutreten.

2.

Streitig ist, ob die Vorinstanz zu Recht die SWICA verpflichtet hat, die Kosten der Sondennahrung und der dafür notwendigen Utensilien zu übernehmen.

3.

3.1. Die Vorinstanz erwog, der Beschwerdegegner beziehe eine Hilflosenentschädigung für eine Hilflosigkeit schweren Grades, weil er wegen seiner Beeinträchtigung für alltägliche Lebensverrichtungen auf die Hilfe Dritter angewiesen sei und der persönlichen Überwachung bedürfe. Zu diesen alltäglichen Lebensverrichtungen gehöre auch das Essen. Dabei werde nicht das Essen selbst und die dazu notwendigen Utensilien mit der Hilflosenentschädigung vergütet, sondern der Hilfsbedarf in Bezug auf das Essen. Die Begründung der SWICA, mit der Hilflosenentschädigung seien die Kosten der Sondennahrung und der dafür notwendigen Utensilien abgedeckt, sei vor diesem Hintergrund nicht nachvollziehbar. Zu prüfen sei, ob die Sondennahrung und die dazu notwendigen Utensilien medizinische Vorkehren im Sinne von Art. 21 Abs. 1 lit. d in Verbindung mit Art. 10 UVG seien. In der obligatorischen Krankenpflege bestehe im Sinne einer ärztlichen Leistung für enterale Ernährung zu Hause eine Leistungspflicht, wenn eine ausreichende perorale sondenfreie Ernährung ausgeschlossen sei; für parenterale Ernährung zu Hause bestehe ebenfalls eine Leistungspflicht und für sondenfreie enterale Ernährung zu Hause bestehe eine Leistungspflicht, sofern eine Indikationsstellung gemäss den Richtlinien der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) vom Januar 2013 erfolgt sei. In der Invalidenversicherung würden nach der Rechtsprechung die Kosten für Sondenernährung übernommen (Urteil des damaligen Eidg. Versicherungsgerichts I 100/00 vom 16. Dezember 2002 sowie BGE 136 V 209). Es sei kein Grund ersichtlich, weshalb davon bei der Unfallversicherung abgewichen werden sollte. Auch wenn sich in Gesetz und Verordnung zur Unfallversicherung keine entsprechende Norm finde, dränge sich eine analoge Handhabung auf. Eine ärztliche Verordnung für die künstliche Ernährung zu Hause sei mit den Verordnungen vom 8. September 2014, vom Oktober 2015 und vom 11. April 2017 aktenkundig. Die Unfallversicherung habe daher gestützt auf Art. 21 Abs. 1 lit. d in Verbindung mit Art. 10 Abs. 1 lit. a und e UVG die Kosten der Sondenernährung samt Utensilien als Heilbehandlung zu übernehmen.

3.2. Die SWICA macht vor Bundesgericht geltend, die von der Vorinstanz angeführte Rechtsprechung im Bereich der Invalidenversicherung sei nicht einschlägig, da es nicht um Sondennahrung gehe. In beiden Urteilen werde lediglich am Rande erwähnt, dass die Invalidenversicherung die Kosten für die Sondennahrung übernommen habe. Zudem sei im erwähnten Urteil I 100/00 vermerkt worden, dass Art. 13 IVG mit seiner Privilegierung eine besondere Stellung einnehme, die sich historisch mit der fehlenden obligatorischen Krankenversicherung erklären lasse. In BGE 136 V 209 werde zusammenfassend festgehalten, dass nur Vorkehren, die notwendigerweise durch den Arzt oder auf seine Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson vorzunehmen seien, als medizinische Massnahmen im Sinne des IVG gelten könnten. Zudem werde in BGE 136 V 209 E. 9 festgehalten, dass die Krankenversicherung und die Invalidenversicherung unterschiedliche Bereiche regeln würden, sodass Grundsätze, die in einem Bereich gelten würden, nicht auf den anderen Bereich übertragbar seien. Im Hinblick darauf, dass die Heilbehandlungen mit dem Rentenbeginn dahinfallen würden und Art. 21 UVG eine Ausnahmeregelung sei, sei die analoge Anwendung nicht sachgemäss. Da die Sondennahrung weder eine diagnostische Untersuchung noch eine therapeutische Vorkehr darstelle und auch nicht den Heilungsprozess fördere, seien die Voraussetzungen für eine Heilbehandlung nach Art. 10 UVG nicht gegeben. Zudem habe es die Vorinstanz unterlassen, sich dazu zu äussern, ob die Sondenernährung durch einen Arzt oder eine medizinische Hilfsperson vorzunehmen sei. Sei dies nicht der Fall, wäre von einer Überschneidung mit der Hilflosenentschädigung auszugehen. Selbst wenn eine medizinische Vorkehr vorliegen würde, sei das dafür notwendige Material keine medizinische Vorkehr im Sinne von Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG. Die Vorinstanz äussere sich daher nicht über die effektiv streitige Frage der Kostenübernahme der Sondennahrung und der dazu notwendigen Utensilien. Dies stelle eine Verletzung des rechtlichen Gehörs dar.

4.

4.1. Das rechtliche Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV verlangt, dass die Behörde die Vorbringen des vom Entscheid in seiner Rechtsstellung Betroffenen auch tatsächlich hört, prüft und in der Entscheidfindung berücksichtigt. Daraus folgt die Verpflichtung der Behörde, ihren Entscheid zu begründen. Dabei ist es nicht erforderlich, dass sie sich mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich der Betroffene über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf die sich ihr Entscheid stützt (BGE 136 I 184 E. 2.2.1, 229 E. 5.2).

4.2. Die Vorinstanz hat in ihrem Entscheid die Überlegungen dargelegt, welche sie bewogen haben, die Beschwerde des Beschwerdegegners gutzuheissen. Die SWICA war ohne Weiteres in der Lage, diesen Entscheid anzufechten. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs (Art. 29 Abs. 2 BV resp. Art. 61 lit. h ATSG) liegt nicht vor.

5.

Die Vorinstanz hat in ihrer E. 3.2 zu Recht ausgeführt, dass der Verweis der SWICA auf die ausgerichtete Hilflosenentschädigung unbehelflich ist. Denn bei den hier strittigen Leistungen geht es um die Übernahme der Kosten der Sondennahrung und der für ihre Verabreichung notwendigen Utensilien, mithin um ein Arzneimittel resp. eine pharmazeutische Spezialität und der für die Einnahme notwendigen Utensilien (vgl. dazu auch E. 6.1). Mit der Hilflosenentschädigung werden jedoch nicht die notwendigen Arzneimittel vergütet, sondern die für ihre Einnahme oder Anwendung notwendige Hilfestellung durch Dritte. Diese notwendige Hilfestellung ist hier aber nicht strittig, sondern das "Material" zur Ausführung dieser Hilfestellung beim Essen.

6.

6.1. Gemäss Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG werden nach der Festsetzung der Rente dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nach Art. 10-13 UVG gewährt, wenn er erwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann. Dazu gehören gemäss ausdrücklichem Wortlaut auch solche medizinische Vorkehren, die eine vollständig erwerbsunfähige Person vor einer wesentlichen Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes bewahren (BGE 147 V 16 E. 8.3.1 mit Hinweisen). Darunter fallen etwa schwerinvalide Personen, deren Überleben nur durch künstliche Beatmung sichergestellt werden kann; die medizinische Vorkehr muss also nicht dazu dienen, eine Erwerbsfähigkeit wiederzuerlangen (ANDRÉ NABOLD, Basler Kommentar, Unfallversicherungsgesetz, 2019, N. 17 zu Art. 21 UVG mit Hinweisen). Der Anspruch nach Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG besteht grundsätzlich kumulativ zu einem solchen auf Hilflosenentschädigung (BGE 124 V 52 E. 4; NABOLD, a.a.O., N. 17 zu Art. 21 UVG).
Die Versicherten haben Anspruch auf ambulante Behandlung durch einen Arzt oder auf dessen Anordnung durch eine medizinische Person (Art. 10 Abs. 1 lit. a UVG) sowie auf die vom Arzt verordneten Arzneimittel und Analysen (Art. 10 Abs. 1 lit b UVG). Unter letzteres fallen die Kosten der ärztlich verordneten Arzneimittel, pharmazeutischen Spezialitäten und Laboranalysen gemäss der Spezialitätenliste (Art. 71 Abs. 2 UVV in Verbindung mit Art. 52 KVG; SVR 2016 UV Nr. 37 S. 125, 8C_55/2015 E. 6.2; MARTINA FILIPPO, Basler Kommentar, Unfallversicherungsgesetz, 2019, N. 21 zu Art. 10 UVG).

6.2. Dem Beschwerdegegner wurde wegen seiner schweren oropharyngealen Dysphagie mit Aspirationsgefahr am 9. November 2015 eine PEG-Sonde angelegt, die der künstlichen Ernährung dient (vgl. zum Ganzen die medizinische Dokumentation durch die behandelnde Klinik). Die Sondennahrung ist demnach für die Erhaltung resp. zur Verhinderung einer wesentlichen Beeinträchtigung seines Gesundheitszustandes notwendig, da er neurologisch bedingte Störungen des Kau- und Schluckapparates aufweist. Damit ist die Anforderung von Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG (Heilbehandlung, welche die versicherte Person vor einer wesentlichen Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes bewahrt) erfüllt. Der Einwand der SWICA, die Sondennahrung stelle keine Heilbehandlung nach Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG dar, ist damit nicht stichhaltig.
Die strittige Sondennahrung "Fresubin Original" (Easy Bag) der Fresenius Kabi (Schweiz) AG findet sich seit dem 1. Januar 2000 auf der Spezialitätenliste. Die SWICA hat als obligatorischer Unfallversicherer nach Art. 71 Abs. 2 UVV in Verbindung mit Art. 52 KVG sämtliche in der Spezialitätenliste geführten Arzneien und pharmazeutischen Spezialitäten zu entschädigen. Damit ist auch eine gesetzliche Grundlage für die Übernahme der Kosten der hier strittigen Sondennahrung gegeben. Folglich ist nicht weiter auf die Einwände der SWICA gegen die vorinstanzliche analoge Anwendung der Rechtslage im Bereich der Invaliden- und Krankenversicherung einzugehen.
Schliesslich ist die Versorgung des Beschwerdegegners mit der hier strittigen Sondennahrung ärztlich verordnet worden (vgl. dazu vor allem die Verordnung vom 11. April 2017, aber auch die (Erst-) Verordnung vom Oktober 2015).
Bei dieser Sach- und Rechtslage ist die SWICA verpflichtet, die Kosten der ärztlich verordneten Sondennahrung samt den dazu notwendigen Utensilien zu übernehmen. Der vorinstanzliche Entscheid ist im Ergebnis zu bestätigen.

7.

7.1. Da durch die Anschlussbeschwerde des Beschwerdegegners kein erheblicher Mehraufwand für das Bundesgericht entstanden ist, rechtfertigt es sich, die Gerichtskosten vollumfänglich der SWICA aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

7.2. Die nicht anwaltlich oder sonstwie qualifiziert vertretene obsiegende Partei hat nur ausnahmsweise Anspruch auf Parteientschädigung (sog. Umtriebsentschädigung). Voraussetzung ist namentlich, dass die Interessenwahrung einen hohen Arbeitsaufwand notwendig macht, welcher den Rahmen dessen überschreitet, was der Einzelne üblicher- und zumutbarerweise auf sich zu nehmen hat (vgl. Urteil 2C_603/2020 vom 11. Februar 2021 E. 8).
Der Beschwerdegegner ist im vorliegenden Verfahren durch seinen Vater und Beistand vertreten. Es liegt keine anwaltliche oder anderweitig qualifizierte Vertretung vor. Demnach hat er keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, da das übliche Ausmass für die Wahrnehmung der eigenen Interessen nicht überschritten ist (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Auf die Anschlussbeschwerde des Beschwerdegegners wird nicht eingetreten.

3.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 7. Mai 2021

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Die Gerichtsschreiberin: Riedi Hunold