8C_779/2014
{T 0/2}
Urteil vom 6. Mai 2015
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Leuzinger, Präsidentin,
Bundesrichter Frésard, Maillard,
Gerichtsschreiberin Kopp Käch.
Verfahrensbeteiligte
AXA Versicherungen AG,
General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Unfallversicherung (Revision, Wiedererwägung),
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 29. August 2014.
A.a. Der 1965 geborene A.________ war seit 1. Juli 2001 bei der B.________ AG als Verkäufer angestellt und dadurch bei der AXA Versicherungen AG (vormals Winterthur Versicherungen; nachfolgend AXA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 9. August 2004 stürzte A.________ aus ca. drei Metern Höhe von einer Leiter und zog sich Vorderkanten-Impressionsfrakturen der Lendenwirbelkörper 1, 3 und 4 zu. Nach einer stationären Behandlung im Spital C.________ vom 9. bis 12. August 2004 nahm A.________ seine Arbeit am 21. September 2004 zu 50 % wieder auf. Die ab Oktober bzw. November 2004 versuchte Erhöhung des Pensums auf 80 % bzw. 100 % brach er im Januar 2005 ab und arbeitet seither in einem 50 %-Pensum. Die AXA erbrachte Heilkosten- und Taggeldleistungen. Sie klärte die erwerblichen und medizinischen Verhältnisse ab und holte namentlich eine interdisziplinäre (neuropsychiatrische und orthopädische) Begutachtung einschliesslich einer Evaluation der Funktionellen Leistungsfähigkeit des Schmerz- und Gutachtenszentrums der Klinik D.________ vom 26. Februar 2008 ein. Mit unangefochten in Rechtskraft erwachsener Verfügung vom 29. Oktober 2008 sprach die AXA A.________ ab 1. September 2008 eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 52 % sowie eine Integritätsentschädigung von 15 % zu.
A.b. Im zwischenzeitlich eingeleiteten Verfahren betreffend Leistungen der Invalidenversicherung holte die IV-Stelle des Kantons Zürich ein Gutachten des Dr. med. E.________, FMH Orthopädische Chirurgie, vom 28. Mai 2009 ein. Gestützt darauf wies sie den Anspruch auf eine Invalidenrente mit Verfügung vom 10. Dezember 2009 ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 20 % ab. Die dagegen eingereichten Rechtsmittel wurden mit Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 6. Juli 2011 und letztinstanzlich mit Urteil des Bundesgerichts vom 21. November 2011 abgewiesen. Nach Kenntnisnahme davon und Gewährung des rechtlichen Gehörs reduzierte die AXA mit Verfügung vom 9. Oktober 2012 die laufende Invalidenrente entsprechend einem Invaliditätsgrad von 33 % mit Wirkung ab 1. Oktober 2012. Die dagegen erhobene Einsprache hiess die AXA mit Entscheid vom 3. Mai 2013 teilweise gut und verschob die Rentenanpassung auf den 1. November 2012.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 29. August 2014 gut und hob den Einspracheentscheid der AXA vom 3. Mai 2013 auf.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt die AXA beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids vom 29. August 2014 sei ihr Einspracheentscheid vom 3. Mai 2013 zu bestätigen.
A.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann eine Beschwerde mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (BGE 137 II 313 E. 1.4 S. 317 mit Hinweis; vgl. auch BGE 139 V 127 E. 1.2 S. 129 mit Hinweisen). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind. Es ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen werden (BGE 135 II 384 E. 2.2.1 S. 389; vgl. auch BGE 137 III 580 E. 1.3 S. 584, je mit Hinweisen).
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.1. Die Vorinstanz hat erwogen, dass die von der Beschwerdeführerin am 9. Oktober 2012 verfügte und mit Einspracheentscheid vom 3. Mai 2013 bestätigte Reduktion der laufenden Invalidenrente von 52 % auf 33 % weder unter dem Titel der Revision noch der Wiedererwägung zu schützen und daher der Einspracheentscheid vom 3. Mai 2013 aufzuheben sei. Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Gericht durch die Verneinung der Möglichkeit einer Rentenreduktion Bundesrecht verletzt hat.
2.2. Die massgeblichen Bestimmungen und Grundsätze zur prozessualen Revision (Art. 53 Abs. 1 ATSG) und zur Wiedererwägung (Art. 53 Abs. 2 ATSG) sind im angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt worden. Darauf wird verwiesen.
3.1. Das kantonale Gericht hat zunächst die Möglichkeit einer prozessualen Revision gemäss Art. 53 Abs. 1 ATSG verneint. Es hat aufgezeigt, dass das Gutachten des Dr. med. E.________ vom 28. Mai 2009 und das Gutachten der Klinik D.________ vom 26. Februar 2008 praktisch identische Diagnosestellungen enthalten und hauptsächlich in der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit voneinander abweichen. Beinhalte das Gutachten des Dr. med. E.________ - so die Vorinstanz - keine neuen entscheidrelevanten Tatsachen, könne weder das Gutachten selber noch die Würdigung desselben durch die erstinstanzlichen Richter bzw. das Bundesgericht als neues Beweismittel einer im Zeitpunkt des Rentenentscheids nicht beweisbaren Tatsache gelten.
3.2. Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, die Verfügung vom 29. Oktober 2008 habe in medizinischer Hinsicht einzig auf das Gutachten der Klinik D.________ vom 26. Februar 2008 abgestellt, von welchem sich im IV-Verfahren im Nachhinein ergeben habe, dass es keine zuverlässige Entscheidgrundlage zur Beurteilung des somatischen Gesundheitsschadens sowie dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit gewesen sei. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 6. Juli 2011 und das Urteil des Bundesgerichts vom 21. November 2011 bildeten Beweis für die die Revision begründenden neuen erheblichen Tatsachen, wonach das Gutachten der Klinik D.________ einer rechtlichen Überprüfung nicht standhalte und bezüglich Sachverhalt gestützt auf die objektiven Befunde von einer 80%igen Arbeitsfähigkeit des Versicherten auszugehen sei.
3.3. Wie das kantonale Gericht zutreffend ausgeführt hat, rechtfertigt ein revisionsweise vorgebrachtes Element, welches lediglich eine neue Würdigung einer bereits bekannten Tatsache beinhaltet, keine prozessuale Revision. Neue Beweismittel haben entweder dem Beweis der die Revision begründenden neuen erheblichen Tatsachen oder dem Beweis von Tatsachen zu dienen, die zwar bekannt gewesen, zum Nachteil des Gesuchstellers aber unbewiesen geblieben sind. Ausschlaggebend ist, dass das Beweismittel nicht bloss der Sachverhaltswürdigung, sondern der Sachverhaltsfeststellung dient. Es genügt daher nicht, dass ein neues Gutachten den Sachverhalt anders wertet; vielmehr bedarf es neuer Elemente tatsächlicher Natur, welche die Entscheidungsgrundlagen als objektiv mangelhaft erscheinen lassen (BGE 127 V 353 E. 5b S. 358; SVR 2012 UV Nr. 17 S. 63, 8C_434/2011 E. 7 mit Hinweisen). Betrifft der Revisionsgrund eine materielle Anspruchsvoraussetzung, deren Beurteilung massgeblich auf Schätzung oder Beweiswürdigung beruht, auf Elementen also, die notwendigerweise Ermessenszüge aufweisen, ist eine vorgebrachte neue Tatsache als solche in der Regel nicht erheblich. Namentlich bei der Festsetzung der Arbeitsunfähigkeit verfügt ein Gutachter über einen beachtlichen Ermessensspielraum, basiert doch die Einschätzung der Arbeits (un) fähigkeit massgeblich auf Schätzung oder Würdigung der erfragten und entdeckten Symptome. Ein (prozessrechtlicher) Revisionsgrund fällt demnach überhaupt nur in Betracht, wenn bereits im ursprünglichen Verfahren der untersuchende Arzt und die entscheidende Behörde das Ermessen wegen eines neu erhobenen Befundes zwingend anders hätten ausüben und infolgedessen zu einem anderen Ergebnis hätten gelangen müssen (Urteile 8C_349/2014 vom 18. August 2014 E. 3.3.2 und 9C_955/2012 vom 13. Februar 2013 E. 3.3.1).
3.4. Nach Gesagtem stellen der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 6. Juli 2011 und das Urteil des Bundesgerichts vom 21. November 2011, in welchen in der Beweiswürdigung im Rahmen des IV-Verfahrens das Gutachten des Dr. med. E.________ vom 28. Mai 2009 dem Gutachten der Klinik D.________ vom 26. Februar 2008 vorgezogen wurde, weder neue Tatsachen noch neue Beweismittel dar, welche eine prozessuale Revision gemäss Art. 53 Abs. 1 ATSG rechtfertigen würden. Wie im vorinstanzlichen Entscheid dargelegt und was unbestritten geblieben ist, stimmen die Diagnosestellungen in den beiden Gutachten weitestgehend überein und divergieren die Gutachten hauptsächlich in Bezug auf die Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit. Gerichtlich fand demzufolge eine Würdigung von bereits bekannten Tatsachen statt, was - wie in E. 3.3 hievor dargelegt - revisionsrechtlich irrelevant ist.
4.1. Die Vorinstanz verneinte im Weiteren das Vorliegen eines Wiedererwägungsgrundes gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG im Wesentlichen mit der Begründung, die ursprüngliche Leistungszusprechung sei nach damaliger Sach- und Rechtslage nicht zweifellos unrichtig gewesen.
4.2. Die Beschwerdeführerin macht geltend, ihre Verfügung vom 29. Oktober 2008 habe sich infolge der rechtskräftigen gerichtlichen Feststellungen im IV-Verfahren als in rechtlicher Hinsicht zweifellos unrichtig erwiesen, da ihr eine schlüssige medizinische Grundlage gefehlt habe. Zudem sei deren Berichtigung von erheblicher Bedeutung.
4.3. Voraussetzung für eine Wiedererwägung gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG ist - neben der vorliegend unbestrittenermassen vorhandenen erheblichen Bedeutung der Berichtigung - eine zweifellose Unrichtigkeit der ursprünglichen Verfügung in dem Sinne, dass kein vernünftiger Zweifel an der (von Beginn weg bestehenden) Unrichtigkeit der Verfügung möglich, also einzig dieser Schluss denkbar ist. Das Erfordernis ist in der Regel erfüllt, wenn eine Leistungszusprache unvertretbar ist, weil sie aufgrund falscher oder unzutreffend verstandener Rechtsregeln erfolgt ist oder weil massgebliche Bestimmungen nicht oder unrichtig angewandt wurden (BGE 140 V 77 E. 3.1 S. 79). Zweifellos unrichtig ist die Verfügung auch, wenn ihr ein unhaltbarer Sachverhalt zugrunde gelegt wurde, insbesondere wenn eine klare Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes zu einem unvollständigen Sachverhalt führte (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG; Urteil 9C_692/2014 vom 22. Januar 2015 E. 2 mit Hinweis). Anders verhält es sich, wenn der Wiedererwägungsgrund im Bereich materieller Anspruchsvoraussetzungen liegt, deren Beurteilung notwendigerweise Ermessenszüge aufweist. Erscheint die Beurteilung einzelner Schritte bei der Feststellung solcher Anspruchsvoraussetzungen (Invaliditätsbemessung, Arbeitsunfähigkeitsschätzung, Beweiswürdigung, Zumutbarkeitsfragen) vor dem Hintergrund der Sach- und Rechtslage, wie sie sich im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungszusprechung darboten, als vertretbar, scheidet die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit aus (Urteil 8C_469/2013 vom 24. Februar 2014 E. 3.2, nicht publ. in: BGE 140 V 70; Urteil 8C_73/2015 vom 15. April 2015 E. 2). Ansonsten würde die Wiedererwägung zum Instrument einer voraussetzungslosen Neuprüfung, was sich nicht mit dem Wesen der Rechtsbeständigkeit formell zugesprochener Dauerleistungen vertrüge (SVR 2012 IV Nr. 18 S. 81, 9C_418/2010 E. 3.2; vgl. auch Urteil 8C_918/2013 vom 19. März 2014 E. 2 mit Hinweisen).
4.4. Wie das kantonale Gericht überzeugend dargelegt hat, kann - unabhängig davon, ob die medizinische Entscheidungsgrundlage der Verfügung vom 29. Oktober 2008 Bestandteil einer vergleichsweisen Einigung war oder nicht - von einer zweifellosen Unrichtigkeit der Verfügung vom 29. Oktober 2008 nicht gesprochen werden. Aus dem Umstand, dass bei der Beweiswürdigung im IV-Verfahren das Gutachten des Dr. med. E.________ vom 28. Mai 2009 dem Gutachten der Klinik D.________ vom 26. Februar 2008, auf welchem die in Frage stehende Verfügung der Beschwerdeführerin beruhte, vorgezogen wurde, kann nicht geschlossen werden, dass kein vernünftiger Zweifel an der ursprünglichen Unrichtigkeit der Verfügung möglich ist. Wie bereits dargelegt, unterscheiden sich die beiden Gutachten im Wesentlichen nicht in der Diagnosestellung, sondern in der Einschätzung der daraus resultierenden Arbeitsunfähigkeit, was einen ermessensgeprägten Schritt der Anspruchsprüfung darstellt. Die Beschwerdeführerin war sich im Zeitpunkt des Verfügungserlasses bewusst, dass die Arbeitsfähigkeit des Versicherten bereits damals unterschiedlich eingeschätzt worden war. So lag ihr das Gutachten des Spital F.________, Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, vom 7. September 2006 vor, in welchem ausgeführt wurde, die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit des Versicherten sei aus rheumatologischer Sicht sehr schwierig. Arbiträr würden sie als Gutachter die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auf 10 % bis max. 30 % festlegen, wobei sie davon ausgingen, dass die Tätigkeit gesteigert werden könne und längerfristig keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit als Herrenmodeverkäufer bestehen werde. Demgegenüber wurde im Gutachten der Klinik D.________ vom 26. Februar 2008 von einer aus somatischen Gründen bestehenden Arbeitsunfähigkeit von 50 % ausgegangen und nach Ablauf von mehr als drei Jahren keine wesentliche Veränderung der Symptomatik mehr erwartet. In der Stellungnahme vom 26. März 2008 hatte Dr. med. G.________, Facharzt für Neurologie FMH, als beratender Arzt der Beschwerdeführerin sodann ausgeführt, aus rein somatischer Sicht dürfte die Arbeitsfähigkeit zwischen 50 % und 100 % liegen, seines Erachtens näher bei 100 %. Das Gutachten der Klinik D.________ scheine ihm etwas kritiklos, das Gutachten des Spitals F.________ etwas zu hart. Wenn die Beschwerdeführerin bei dieser Ausgangslage auf das Gutachten der Klinik D.________ abgestellt hat, welches auf umfassenden Untersuchungen des Versicherten beruhte, kann ihr Rentenentscheid nicht wegen einer in einem späteren Gutachten tiefer eingeschätzten Arbeitsunfähigkeit als zweifellos unrichtig qualifiziert werden. Dass ein anderer Entscheid allenfalls richtiger gewesen wäre, genügt nicht als Grund für eine Wiedererwägung.
5.1. Die Beschwerdeführerin macht schliesslich im Sinne einer Eventualbegründung geltend, der Gesundheitszustand des Versicherten habe sich seit dem Gutachten der Klinik D.________ vom 26. Februar 2008 erheblich verbessert, was sich in der Erhöhung der Arbeitsfähigkeit von 50 % auf 80 % zeige, weshalb eine Anpassung der Rente gemäss Art. 17 Abs. 1 ATSG erfolgen könne.
5.2. Wie das kantonale Gericht dargelegt hat, veränderte sich der Gesundheitszustand des Versicherten im Zeitraum zwischen dem Gutachten der Klinik D.________ vom 26. Februar 2008 und demjenigen des Dr. med. E.________ vom 28. Mai 2009 nicht wesentlich. Wohl lassen - wie die Vorinstanz aufgezeigt hat - die von Dr. med. E.________ wiedergegebenen Befunde auf geringfügige Verbesserungen schliessen, doch vermögen diese nicht eine massgebliche Steigerung der Leistungs- und Arbeitsfähigkeit begründen. Vielmehr basiert die unterschiedliche Einschätzung der Arbeitsfähigkeit - wie bereits erwähnt - auf einer bloss abweichenden (medizinischen) Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhaltes, was keine revisionsrechtlich relevante Tatsachenänderung im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG darstellt (BGE 112 V 371 E. 2b S. 372 unten; SVR 2004 IV Nr. 5 S. 13 E. 2, I 574/02; Urteil 8C_880/2014 vom 23. Februar 2015 E. 3.2).
5.3.
Zusammenfassend erweist sich der vorinstanzliche Entscheid nicht als bundesrechtswidrig, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Als unterliegende Partei hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und dem anwaltlich vertretenen Beschwerdegegner überdies eine Parteientschädigung zu entrichten (Art. 68 Abs. 1 BGG).
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 6. Mai 2015
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Leuzinger
Die Gerichtsschreiberin: Kopp Käch