8C_738/2016

{T 0/2}

8C_738/2016

Urteil vom 28. März 2017

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Wirthlin, Bundesrichterin Viscione,
Gerichtsschreiberin Betschart.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Fürsprecher Dr. Walter Heuberger,
Beschwerdeführer,

gegen

Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG,
Direktion Bern, Bundesgasse 35, 3011 Bern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Rechtsverweigerung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 15. September 2016.

Sachverhalt:

A.

Der 1953 geborene A.________ war bei der B.________ AG als Bauberater tätig und dadurch bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (Mobiliar) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 15. September 2005 verunfallte er als Lenker eines Motorrads und zog sich am linken Bein eine drittgradige offene Unterschenkelfraktur mit Weichteildécollement am medialen und lateralen Unterschenkel sowie ein Décollement an der Ferse mit ossärer Beteiligung zu. Die Mobiliar erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilungskosten, Taggeld) und schloss den Fall formlos ab.
Am 25. Februar 2013 ersuchte A.________ um Prüfung des Anspruchs auf Integritätsentschädigung und Rentenleistungen, weil er nach einem Stellenwechsel im Jahr 2009 eine Einkommenseinbusse erlitten habe. Die Mobiliar antwortete am 19. August 2013, gemäss ihren Abklärungen sei der Stellenwechsel aus persönlichen und nicht aus gesundheitlichen Gründen erfolgt. Somit seien die Voraussetzungen für die Prüfung respektive für die Ausrichtung von Rentenleistungen nicht erfüllt. Ohne Gegenbericht innert 30 Tagen gehe sie davon aus, dass sich A.________ den Ausführungen anschliesse. Ansonsten sei sie bereit, eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen.
Mit Schreiben vom 25. August 2014 kündigte die Mobilar an, dass sie für die bleibenden Funktionsschäden eine Integritätsentschädigung von Fr. 25'200.- basierend auf einer Integritätsschaden von 20 % ausrichten werde und bot A.________ Gelegenheit, schriftliche Einwände zu erheben. Bezüglich der Rentenleistungen verwies sie auf ihre Mitteilung vom 19. August 2013. A.________ erklärte sich am 14. Oktober 2014 mit der Integritätsentschädigung einverstanden; hingegen sei der Anspruch auf Rentenleistungen nochmals zu überprüfen.
Die Mobiliar sprach mit Verfügung vom 22. April 2015 die angekündigte Integritätsentschädigung zu. Zur anbegehrten erneuten Prüfung des Rentenanspruchs hielt sie - im Anschluss an die Rechtsmittelbelehrung bezüglich Integritätsentschädigung - fest, dass die Voraussetzungen für die Ausrichtung von Rentenleistungen bereits im Schreiben vom 19. August 2013 verneint worden seien. Dieser Entscheid habe rechtliche Wirksamkeit erlangt, nachdem dagegen nicht innert Jahresfrist interveniert worden sei. Daher könne auf den Einwand nicht eingetreten, bzw. dem Gesuch um nochmalige Rentenprüfung nicht entsprochen werden.
In der Folge wiederholte A.________ in mehreren Telefonaten und schriftlichen Eingaben an die Mobiliar sein Ersuchen, dass über die Verweigerung des Rentenanspruchs eine Verfügung zu erlassen sei. Dabei machte er insbesondere geltend, er habe der Mobiliar am 19. September 2013, und damit innert der am 19. August 2013 angesetzten Frist, telefonisch mitgeteilt, dass er mit deren Ausführungen zum Rentenanspruch nicht einverstanden sei. Diese habe geantwortet, sie habe sich ihre Meinung gebildet und er müsse seine Auffassung schriftlich begründen, dann würden sie die Sache noch einmal anschauen; vorgängig werde sie aber den Anspruch auf Integritätsentschädigung abklären. Die Mobiliar hielt jedoch stets an ihrem Entscheid fest - letztmals im Schreiben vom 15. Januar 2016.

B.

Am 7. Juli 2016 liess A.________ beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde erheben und beantragen, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, den Anspruch auf Rentenleistungen nochmals zu überprüfen und eine entsprechende Verfügung zu erlassen. Mit Entscheid vom 15. September 2016 wies das Sozialversicherungsgericht die Beschwerde ab.

C.

Dagegen lässt A.________ Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Rechtsbegehren, die Mobiliar sei zu verpflichten, seinen Anspruch auf Rentenleistungen unter Berücksichtigung seiner Eingabe vom 14. Oktober 2014 zu überprüfen und eine entsprechende Verfügung zu erlassen.
Die Mobiliar stellt den Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und auf die Beschwerde sei nicht einzutreten; eventualiter sei die Beschwerde abzuweisen. Das Sozialversicherungsgericht und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.
Mit Eingabe vom 20. Februar 2017 hält A.________ an seiner Beschwerde fest.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht im Beschwerdeverfahren (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), nur die geltend gemachten Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236; 138 I 274 E. 1.6 S. 280).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht - anders als in den übrigen Sozialversicherungsbereichen (Art. 97 Abs. 1, Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG) - nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG). Vorliegend ist streitig, ob die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, eine Verfügung betreffend die Verweigerung des Rentenanspruchs zu erlassen. Obwohl von der Beurteilung dieser Streitfrage letztlich auch Ansprüche auf Geldleistungen der obligatorischen Unfallversicherung abhängen können, handelt es sich um eine als Vorfrage zu prüfende Voraussetzung des Leistungsanspruchs. Somit kommt die Ausnahmeregelung von Art. 105 Abs. 3 BGG (in Verbindung mit Art. 97 Abs. 2 BGG) hier nicht zur Anwendung (vgl. BGE 135 V 412 E. 1.2.2 S. 414; Urteile 8C_849/2014 vom 14. Juli 2016 E. 2.2; 8C_709/2016 vom 19. Dezember 2016 E. 1.2 mit Hinweis).
Soweit die Beurteilung von Sachverhaltsfeststellungen abhängt, gilt daher die eingeschränkte Kognition (Art. 97 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 140 V 130 E. 2.1 S. 132; 135 V 412). Demnach legt das Bundesgericht seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig bzw. willkürlich ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG) und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG; Urteil 8C_637/2016 vom 13. Dezember 2016 E. 2 mit Hinweis). Eine Sachverhaltsfeststellung ist nicht schon dann offensichtlich unrichtig, wenn sich Zweifel anmelden, sondern erst, wenn sie eindeutig und augenfällig unzutreffend ist (BGE 132 I 42 E. 3.1 S. 44). Es liegt noch keine offensichtliche Unrichtigkeit vor, nur weil eine andere Lösung ebenfalls in Betracht fällt, selbst wenn diese als die plausiblere erschiene (vgl. BGE 129 I 8 E. 2.1 S. 9; Urteil 8C_760/2015 vom 18. März 2016 mit Hinweisen).

2.

Im Sozialversicherungsverfahren gilt der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen somit nicht, vielmehr hat das Gericht jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221 f. mit Hinweisen). Die Parteien tragen eine Beweislast in der Regel nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (zum Ganzen: BGE 138 V 218 E. 6 S. 222).

3.

Zu prüfen ist, ob die Vorinstanz zu Recht entschieden hat, dass die Beschwerdegegnerin keine Rechtsverweigerung beging, indem sie ihre Leistungspflicht bezüglich Rente am 19. August 2013 formlos verneinte und in der Folge keine einsprachefähige Verfügung erliess, obwohl der Beschwerdeführer sie mehrfach dazu aufforderte.

3.1.

3.1.1. Erlässt der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid, kann beim kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 2 ATSG). Diese Rechtsverweigerungsbeschwerde kann ausschliesslich darauf gerichtet sein, einen anfechtbaren Entscheid des Versicherungsträgers zu erhalten (vgl. BGE 133 V 188; Urteil 8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 2). Die Rechtsverweigerung kann grundsätzlich jederzeit gerügt werden und ist jedenfalls dann nicht verspätet, wenn der Versicherungsträger das anbegehrte Handeln noch nicht vollzogen hat (Urteile 8C_820/2010 vom 22. März 2011 E. 3.4; U 217/02 vom 29. Oktober 2003 E. 4, in: SVR 2005 UV Nr. 5 S. 13; vgl. auch Urteil 2C_681/2015 vom 20. Juli 2016 E. 2.1, nicht publ. in: BGE 142 II 451; KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 27 zu Art. 56 ATSG).

3.1.2. Vorliegend erging die formlose Mitteilung betreffend Rentenbegehren am 19. August 2013. In der Folge griff der Beschwerdeführer das Thema Rente in verschiedenen Telefonanrufen und Eingaben an die Beschwerdegegnerin wiederholt auf. Soweit aktenkundig teilte ihm die Beschwerdegegnerin zuletzt im Schreiben vom 15. Januar 2016 mit, dass sie an ihrem Entscheid vom 19. August 2013 betreffend Rentenanspruch festhalte. Die Rechtsverweigerungsbeschwerde erfolgte dann am 7. Juli 2016, d.h. rund sechs Monate später. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin rechtfertigt sich ein Nichteintreten auf diese Beschwerde daher nicht.

3.2. Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger gemäss Art. 49 Abs. 1 ATSG schriftlich Verfügungen zu erlassen. Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Art. 49 Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in Anwendung von Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden. Die betroffene Person kann nach Art. 51 Abs. 2 ATSG den Erlass einer Verfügung verlangen. Zwar bezieht sich Art. 51 ATSG ausdrücklich nur auf das zulässige formlose Verfahren, doch erachtet es die Rechtsprechung - in Analogie zu Art. 51 Abs. 2 ATSG - auch dann als angezeigt, dass die versicherte Person einen Entscheid in Form einer Verfügung verlangen kann, wenn der Versicherungsträger zu Unrecht formlos und nicht mittels Verfügung entschieden hat (BGE 134 V 145 E. 5.1 S. 149). Die Frist für eine Intervention der betroffenen Person gegen den unzulässigerweise formlos mitgeteilten Entscheid beträgt im Regelfall ein Jahr seit der Mitteilung. Eine längere Frist kommt allenfalls dann in Frage, wenn die betroffene Person - insbesondere wenn sie rechtsunkundig und nicht anwaltlich vertreten ist - in guten Treuen annehmen durfte, der Versicherer habe noch keinen abschliessenden Entscheid fällen wollen und sei mit weiteren Abklärungen befasst (BGE 134 V 145 E. 5.3 S. 151 ff.; Urteil 8C_620/2016 vom 21. November 2016 E. 2.3). Ohne fristgerechte Intervention erlangt der Entscheid rechtliche Wirksamkeit, wie wenn er zulässigerweise im Rahmen von Art. 51 Abs. 1 ATSG ergangen wäre (BGE 134 V 145 E. 5.4 S. 153).

3.3. Wie in Art. 124 lit. b UVV (SR 832.202) ausdrücklich vorgesehen, ist eine schriftliche Verfügung (im Sinn von Art. 49 Abs. 1 und Abs. 3 ATSG) zu erlassen, wenn es - wie hier - um die Verweigerung von Versicherungsleistungen geht. Das Schreiben vom 19. August 2013, in dem die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch des Beschwerdeführers verneinte, genügt den formellen Anforderungen an eine Verfügung nicht. Folglich verblieb dem Beschwerdeführer seit dem Erhalt dieses Schreibens am 22. August 2013 aufgrund des Gesagten grundsätzlich ein Jahr Zeit, um den Erlass einer Verfügung zu verlangen.

3.4. Unbestritten ist, dass der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers die Beschwerdegegnerin am 19. September 2013 anrief. Ebenso steht aufgrund der übereinstimmenden Äusserungen des Anwalts und der damals zuständigen Sachbearbeiterin der Versicherung fest, dass bei diesem Telefongespräch über die Mitteilung vom 19. August 2013 diskutiert wurde und die Beschwerdegegnerin dem Rechtsvertreter zu verstehen gab, dass ihre Haltung zum Rentenanspruch feststehe und er seine abweichende Meinung ausführlich schriftlich begründen müsse.
Die Aussage der Sachbearbeiterin war zwar insofern nicht zutreffend, als für die Willenserklärung, mit der eine versicherte Person sich gegen einen zu Unrecht formlos ergangenen Entscheid wehren und eine anfechtbare Verfügung einfordern kann, gemäss Rechtsprechung keine bestimmte Form vorgesehen ist (Urteil 8C_849/2014 vom 14. Juli 2016 E. 5.2). Somit hätte der Beschwerdeführer bzw. sein Rechtsvertreter die Zustellung einer anfechtbaren Verfügung grundsätzlich auch telefonisch einfordern dürfen. Dass er dies - am 19. September 2013 oder auch noch anlässlich des Telefongesprächs vom 14. August 2014 (und damit noch innert Jahresfrist) - ausdrücklich verlangt hätte, macht er jedoch weder geltend noch kann dies aus seiner Behauptung abgeleitet werden, sein Anwalt hätte am 19. September 2013 den im Schreiben vom 19. August 2013 angeforderten "Gegenbericht" fristgerecht erstattet. Denn immerhin wäre es einem rechtskundig vertretenen Versicherten zuzumuten, seinen Willen klar kundzutun, sei es mündlich oder sei es schriftlich - nachdem ihm unmissverständlich (wenn auch fälschlicherweise) signalisiert worden war, dass eine schriftliche Eingabe erwartet werde. Schriftlich beantragte er eine Verfügung betreffend den Rentenanspruch allerdings erst am 14. Oktober 2014, und damit nach Ablauf der Jahresfrist.

3.5. Es bleibt daher zu untersuchen, ob der Beschwerdeführer aufgrund besonderer Umstände annehmen durfte, dass die Beschwerdegegnerin nach den Abklärungen zur Integritätsentschädigung auf den Rentenanspruch zurückkommen und ihn dazu anhören würde.

3.5.1. Das kantonale Gericht führte hierzu im Wesentlichen aus, dass die Beschwerdegegnerin nach dem Entscheid über Rentenleistungen vom 19. August 2013 nur noch Abklärungen betreffend die Integritätsentschädigung vorgenommen habe. Zudem fänden sich in den Akten keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdegegnerin ein Zurückkommen auf den Rentenentscheid bzw. eine Neubeurteilung der Rentenfrage zugesichert hätte. Insbesondere könne der Beschwerdeführer aus dem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 25. August 2014 nichts zu seinen Gunsten ableiten: Dass darin auf den formlosen Entscheid vom 19. August 2013 Bezug genommen werde, lasse noch nicht den Schluss zu, die Beschwerdegegnerin habe ein Rückkommen auf den Rentenentscheid ankündigen wollen. Des Weiteren habe die Beschwerdegegnerin mit dem Hinweis auf die Möglichkeit einer erneuten Anmeldung bei wesentlicher Änderung in der Erwerbsfähigkeit oder Verschlimmerung der Unfallfolgen die Revisionsvoraussetzungen erörtert und damit bekundet, dass von einem rechtskräftigen Rentenentscheid auszugehen sei. Der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin ihm am Ende des Schreibens Gelegenheit geboten habe, sich innert 20 Tagen schriftlich zur Sache zu äussern, bevor sie eine Verfügung erlasse, liesse sich zwar grundsätzlich so interpretieren, dass damit auch Einwände im Zusammenhang mit der Rentenfrage zur Prüfung gebracht werden könnten. Im Kontext könnten damit aber einzig Einwände betreffend die Integritätsentschädigung gemeint sein, weil in diesem Schreiben nur noch die diesbezüglichen Abklärungsergebnisse wiedergegeben worden seien. Abgesehen davon sei die Jahresfrist, um eine anfechtbare Verfügung zu verlangen, bei Versand dieses Schreibens bereits abgelaufen gewesen. Die Vorinstanz erachtete es daher als nicht mit dem geforderten Beweismass erstellt, dass sich der Beschwerdeführer aufgrund des Verhaltens oder von Zusicherungen der Beschwerdegegnerin darauf hätte verlassen dürfen, diese werde nach den Abklärungen zur Integritätsentschädigung erneut über den Rentenanspruch verfügen.

3.5.2. Die Sachbearbeiterin der Beschwerdegegnerin, die am 19. September 2013 mit dem Rechtsvertreter telefoniert hatte, verneint, dass es eine mündliche Vereinbarung oder Zusicherung gegeben habe, wonach man betreffend die Rente noch bis zum Resultat der Abklärungen über den Integritätsschaden zuwarte. In einer teilweise widersprüchlichen Argumentation bestreitet der Beschwerdeführer einerseits selbst, eine derartige Zusicherung erhalten zu haben, andererseits beruft er sich aber, wie schon vor der Vorinstanz, auf eine (bestrittene) Aussage der Beschwerdegegnerin anlässlich des Telefonats vom 19. September 2013, wonach er seine Meinung schriftlich kundtun solle, sie jetzt aber "zuerst [...] abklären [wolle], ob er einen Anspruch auf Integritätsentschädigung habe". Damit verweist er letztlich erneut auf eine angebliche Zusicherung der Beschwerdegegnerin, nach den Abklärungen zur Integritätsentschädigung auf den Rentenentscheid zurückzukommen. Was er gegen die dargelegte Beweiswürdigung der Vorinstanz vorbringt, erschöpft sich allerdings in appellatorischer Kritik, gibt er darin doch lediglich die eigene Sichtweise wieder, wie die Ausführungen im Schreiben vom 25. August 2014 zu würdigen seien. Dies genügt nicht, um die vorinstanzliche Beweiswürdigung als offensichtlich unrichtig erscheinen zu lassen. Diese berücksichtigt nicht nur den besagten Brief, sondern auch die weiteren Umstände, namentlich die Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin nach dem 19. August 2013 nur noch Abklärungen zum Thema Integritätsentschädigung traf. Gegen eine solche Zusicherung, auf den Rentenanspruch zurückzukommen, spricht schliesslich auch, dass die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer, wie er selbst ebenfalls verschiedentlich festhält, stets unmissverständlich zu verstehen gegeben hatte, dass ihre Meinung zur Rente feststehe.

3.5.3. Im Ergebnis ist die formlose Verfügung vom 19. August 2013 mangels fristgerechter Intervention in Rechtskraft erwachsen. Daher war die Beschwerdegegnerin nicht verpflichtet, nach Ablauf der Jahresfrist eine Verfügung zu erlassen. Eine Rechtsverweigerung liegt somit nicht vor.

4.

Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 28. März 2017
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Die Gerichtsschreiberin: Betschart