Unfall insurance: causal link for shoulder injury disputedKI-generiert

8C_62/2023

Urteil vom 16. August 2023

IV. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Wirthlin, Präsident,
Bundesrichterin Viscione, Bundesrichter Métral,
Gerichtsschreiber Jancar.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard,
Beschwerdeführerin,

gegen

SWICA Versicherungen AG,
Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 28. November 2022 (UV.2022.00010).

Sachverhalt:

A.

A.a. Die 1977 geborene A.________ arbeitete seit 1. Mai 2018 als Hilfsköchin bei der Firma B.________ GmbH und war damit bei der SWICA Versicherungen AG (nachfolgend SWICA) obligatorisch unfallversichert. Am 20. August 2019 wurde sie auf dem Fussgängerstreifen von einem Polizeiauto angefahren und verletzte sich an der rechten Schulter. Die SWICA kam für die Heilbehandlung und das Taggeld auf.

A.b. Am 14. März 2020 wurde der SWICA mitgeteilt, die Versicherte habe wegen Schulterschmerzen rechts am 6. März 2020 eine Cortison-Infiltration erhalten. Die SWICA holte eine Aktenbeurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. C.________, Facharzt FMH für Chirurgie, vom 26. April 2020 ein. Mit Schreiben vom 4. Mai 2020 stellte sie die Leistungen per 18. September 2019 ein, lehnte eine Leistungspflicht für den Rückfall ab und verzichtete auf die Rückforderung der erbrachten Leistungen. Am 27. Mai 2020 wurde die Versicherte in der Klinik D.________ an der rechten Schulter operiert. Die SWICA holte eine Stellungnahme des Dr. med. C.________ vom 7. August 2020 ein. Am 25. August 2020 teilte sie der Versicherten die Leistungseinstellung per 22. November 2019 mit. Dr. med. C.________ gab am 19. September 2020 und 3. Januar 2021 nochmals Stellungnahmen ab. Mit Verfügung vom 2. Februar 2021 stellte die SWICA die Leistungen per 22. November 2019 ein und sah von der Rückforderung der erbrachten Leistungen ab. Sie argumentierte, die Schulterbeschwerden rechts seien spätestens seit 21. November 2019 nicht mehr auf den Unfall, sondern auf krankheitsbedingte Ursachen zurückzuführen. Dies bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2021.

B.

Die hiergegen von A.________ erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Urteil vom 28. November 2022 ab.

C.

Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die Versicherte, in Aufhebung des kantonalen Urteils sei die SWICA zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten.
Die SWICA und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 145 V 57 E. 4.2). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2, Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.

Streitig ist, ob die vorinstanzlich bestätigte Leistungseinstellung per 22. November 2019 Bundesrecht verletzt.

2.1. Die Vorinstanz hat die rechtlichen Grundlagen und die Rechtsprechung betreffend den Unfallbegriff (Art. 4 ATSG), den für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden (BGE 134 V 109 E. 2.1, 129 V 177 E. 3.1 f.; betreffend Rückfälle und Spätfolgen vgl. Art. 11 UVV sowie BGE 144 V 245 E. 3.2 und 118 V 293 E. 2c), den Wegfall der Unfallkausalität bei Erreichen des Zustands, wie er vor dem Unfall bestand oder sich auch ohne diesen ergeben hätte (Status quo ante vel sine; BGE 146 V 51 E. 5.1), den massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 146 V 271 E. 4.4) und den Beweiswert von Arztberichten (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 135 V 465 E. 4.4, 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.

2.2. Zu ergänzen ist, dass gemäss dem zu Art. 6 Abs. 2 UVG (in der seit 1. Januar 2017 geltenden, hier anwendbaren Fassung) ergangenen BGE 146 V 51 der Unfallversicherer nach Meldung einer Listenverletzung die genauen Begleitumstände abzuklären hat. Ist die Listenverletzung auf ein Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG zurückzuführen, so ist der Unfallversicherer solange leistungspflichtig, bis der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht (Urteil 8C_322/2021 vom 19. Oktober 2022 E. 4.2).
Der Unfallversicherer kann die vorübergehenden Leistungen ohne Berufung auf einen Wiedererwägungs- oder Revisionsgrund mit Wirkung für die Zukunft ("ex nunc et pro futuro") einstellen, etwa mit dem Argument, bei richtiger Betrachtung liege kein versichertes Ereignis vor (BGE 130 V 380 E. 2.3.1), oder der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem leistungsbegründenden Gesundheitsschaden habe gar nie bestanden oder sei dahingefallen. Eine solche Einstellung kann auch rückwirkend erfolgen, sofern der Unfallversicherer keine Leistungen zurückfordern will (nicht publ. E. 3 des Urteils BGE 146 V 51, veröffentlicht in SVR 2020 UV Nr. 8 S. 23; Urteil 8C_101/2023 vom 2. Juni 2023 E. 2).

3.

Die Vorinstanz erwog im Wesentlichen, die Aktenbeurteilungen des Dr. med. C.________ vom 26. April, 7. August und 19. September 2020 sowie 3. Januar 2021 seien voll beweiswertig. Unbestritten sei, dass die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 20. August 2019 nicht mehr beschwerdefrei gewesen sei. Dies vermöge aber die Unfallkausalität ihrer (subtotalen) Rotatorenmanschettenruptur nicht zu belegen. Dr. med. C.________ habe am 19. September 2020 schlüssig argumentiert, dass es für die Ausbildung einer fettigen Degeneration der Muskulatur mindestens ein Jahr bedürfe. Da hier eine degenerative subtotale Ruptur der Supraspinatussehne vorliege, sei nicht mit einer schnellen Verfettung des Muskels zu rechnen. Laut Unfallmeldung vom 26. August 2019 sei die Beschwerdeführerin am 20. August 2019 von einem Auto angefahren worden und auf die rechte Schulter gestürzt, wobei sie eine Prellung erlitten habe. Gemäss dem Bericht des Dr. med. E.________, Facharzt FMH für Innere Medizin, vom 8. April 2020 sei sie bei diesem Unfall zu Boden geworfen worden. Dr. med. C.________ habe am 26. April 2020 entsprechend festgehalten, dass der Unfall nicht geeignet gewesen sei, eine Rotatorenmanschettenruptur zu bewirken. Weiter sei aufgrund der polizeilichen "Schadenanzeige für Dienstfahrzeuge" vom 21. August 2019 nicht erstellt, dass die Beschwerdeführerin unmittelbar nach dem Unfall starke Schmerzen verspürt habe. Eine Bewegungseinschränkung sei entgegen dem Bericht des Dr. med. F.________, Oberarzt Orthopädie, Klinik D.________, vom 30. Juli 2020 nicht per sofort nach dem Unfall vom 20. August 2019, sondern erstmals im Bericht des Dr. med. E.________ vom 8. April 2020 betreffend die Erstkonsultation bei ihm vom 23. August 2019 dokumentiert. Entgegen der Auffassung des Dr. med. F.________ im Bericht vom 26. November 2020, wonach keine degenerativen Veränderungen vorbestanden hätten, habe bereits die MR-Arthrographie im Spital H.________ vom 28. August 2019 eine leichte Tendinopathie der Supraspinatussehne mit Volumenzunahme gezeigt. Insgesamt sei Dr. med. C.________ zu folgen, dass der Unfall vom 20. August 2019 zu keinen zusätzlichen strukturellen Läsionen in der rechten Schulter, sondern bloss zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des degenerativen Vorzustands geführt habe, die spätestens nach drei Monaten folgenlos abgeheilt sei. Die anhaltenden Beschwerden gründeten in der degenerativ bedingten PASTA-Läsion (partial articular supraspinatus tendon avulsion). Somit sei die Leistungseinstellung per 22. November 2019 rechtens.

4.

Den Aktenbeurteilungen des Dr. med. C.________ kommt der Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen zu. Falls auch nur geringe Zweifel an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen, sind somit ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5).

5.

5.1. Dr. med. C.________ und die Vorinstanz verwiesen zur Verneinung der Unfallkausalität des Schulterleidens der Beschwerdeführerin u.a. auf das Urteil 8C_446/2019 vom 22. Oktober 2019 E. 5.2.3. Hierin erwog das Bundesgericht gestützt auf die Publikation von ALFRED SCHÖNBERGER/GERHARD MEHRTENS/HELMUT VALENTIN, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, Rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung, Berater und Gerichte, 8. Aufl., S. 412, eine Rotatorenmanschettenschädigung setze voraus, dass das Schultergelenk unter Einsatz der Rotatorenmanschette unmittelbar vor der Einwirkung muskulär fixiert gewesen sein und eine plötzliche passive Bewegung hinzukommen müsse, die überfallartig eine Zugbelastung der Sehnen der Rotatorenmanschette bewirke. Diese Auffassung werde auch in der 9. Aufl. 2017 dieser Publikation vertreten. Zudem werde hierin ausgeführt, ein ungeeigneter Hergang sei die direkte Krafteinwirkung auf die Schulter (Sturz, Prellung, Schlag), da die Rotatorenmanschette durch den knöchernen Schutz der Schulterhöhe (Akromion) und Delta-Muskel gut abgeschirmt sei. Gestützt auf dieses Urteil kam die Vorinstanz zum Schluss, der Unfallmechanismus sei im vorliegenden Fall nicht geeignet gewesen, eine Rotatorenmanschettenruptur zu bewirken.

5.2.

5.2.1. Diesbezüglich wird nicht aufgezeigt und ist auch unklar, inwieweit der hier zu beurteilende Fall und der Sachverhalt gemäss Urteil 8C_446/2019 vom 22. Oktober 2019 überhaupt vergleichbar sind. Eine Einzelfallbeurteilung ist jedenfalls unabdingbar (hierzu vgl. E. 6 hiernach).

5.2.2. Hiervon abgesehen erwog das Bundesgericht mit Urteil SVR 2021 UV Nr. 34 S. 154, 8C_672/2020 vom 15. April 2021 E. 4.5 unter Verweis auf die medizinische Literatur (Stellungnahme von swiss orthopaedics vom 1. Oktober 2020 zum Urteil 8C_446/2019 [abrufbar über ]; Der Schultertrauma-Check, Ursachen von isolierten Schädigungen der Rotatorenmanschette und deren [versicherungs-] medizinische Beurteilung, in: Medinfo/Infoméd Nr. 2021/1), die Haltung von swiss orthopaedics hinsichtlich der Frage, ob auch ein Sturz mit direktem Schulteranprall geeignet sei, eine Rotatorenmanschettenruptur zu verursachen, sowie in Bezug auf den Einfluss des Alters, sei nicht unumstritten. Im Übrigen sei es nicht Aufgabe des Bundesgerichts, den Expertenstreit hinsichtlich des Nachweises der Unfallkausalität von Rotatorenmanschettenrupturen zu entscheiden (vgl. in anderem Zusammenhang: BGE 134 V 231 E. 5.3).

5.2.3. Vor diesem Hintergrund und mit Blick auf den gegebenen Streitgegenstand (vgl. E. 3 hiervor) ist im Wesentlichen zu entscheiden, ob die Vorinstanz die vorhandenen Beweise korrekt und in Nachachtung der Beweiswürdigungsregeln (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) beurteilt hat (vgl. auch SVR 2021 UV Nr. 34 S. 154 E. 4.5).

6.

6.1.

6.1.1. Gemäss dem angefochtenen Urteil steht fest, dass die Beschwerdeführerin am 21. August 2020, mithin am Folgetag des Unfalls, im Spital G.________ erstbehandelt wurde. Von diesem Spital liegt lediglich ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis bei den Akten, das keine Begründung enthält. Der Beschwerdeführerin ist beizupflichten, dass beim Spital H.________ der Bericht betreffend diese Erstbehandlung hätte eingeholt werden müssen, da nicht auszuschliessen ist, dass darin zeitnah zum Unfall genauere Angaben über dessen Hergang und die danach aufgetretenen Schulterbeschwerden rechts enthalten sind.

6.1.2. Weiter weist die Beschwerdeführerin zu Recht darauf hin, dass die polizeiliche "Schadenanzeige für Dienstfahrzeuge" vom 21. August 2019 folgende wörtliche Formulierung betreffend ihre Verletzungen enthält: "Beschwerden im rechten Arm (geschwollen und kann Arm, resp.". Diese Angabe scheint mithin unvollständig zu sein. Diese Unklarheit hat die SWICA, da nicht von vornherein unerheblich, bei der zuständigen Amtsstelle zu bereinigen.

6.1.3. Überdies ist festzuhalten, dass der Operationsbericht der Klinik D.________ vom 27. Mai 2020 nicht bei den Akten liegt, weshalb diese in wesentlicher Hinsicht unvollständig sind.

6.1.4. Zudem stellte die Vorinstanz richtig fest, dass Dr. med. E.________ im Bericht vom 17. Juli 2020 angab, die Beschwerdeführerin sei seit dem Unfall vom 20. August 2019 nicht mehr beschwerdefrei gewesen. In der MRI-Aufnahme habe sich die Muskulatur normal und nicht atrophisiert gezeigt wie bei einem chronischen Leiden der Rotatorenmanschette. Im Weiteren legt die Beschwerdeführerin zutreffend dar, dass Dr. med. F.________ im Bericht vom 26. November 2020 mit Hinweis auf die intraoperativen Bilder festhielt, es habe eine "sehr tiefgreifende artikularseitige Läsion mit eingeblutendem Gewebe detektiert" werden können.
Diese Feststellungen der Dres. med. E.________ und F.________ nahm Dr. med. I.________ in seinen Aktenbeurteilungen vom 7. August 2020 und 3. Januar 2021 zwar jeweils zur Kenntnis, setzte sich damit aber nicht hinreichend auseinander. Vielmehr argumentierte er in erster Linie mit der Analyse des Unfallhergangs vom 20. August 2019 und der medizinischen Literatur betreffend den geeigneten Unfallmechanismus für die Verursachung einer Ruptur der Rotatorenmanschette, was unter den gegebenen Umständen nicht hinreichend ist (vgl. E. 5.2).

6.2. Wenn die Vorinstanz bei dieser Aktenlage und angesichts der Einschätzungen der Dres. med. E.________ und F.________, welche die Unfallkausalität des Schulterleidens rechts bejahten, auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Aktenbeurteilungen des Dr. med. C.________ ausschloss, verletzte sie Bundesrecht (vgl. auch E. 4 hiervor). Insgesamt wurde der Sachverhalt bezüglich der Unfallkausalität des strittigen Schulterleidens rechts nicht rechtsgenüglich abgeklärt, was den Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs. 1, Art. 61 lit. c ATSG) und zugleich die Regeln betreffend den Beweiswert von ärztlichen Berichten (BGE 134 V 231 E. 5.1) verletzt. Unklar und aufgrund der bestehenden Aktenlage nicht beurteilbar ist insbesondere, ob der Unfall vom 20. August 2019 nicht zumindest eine Teilursache für die nach dem 22. November 2019 weiterhin geklagten Schulterbeschwerden rechts ist (siehe Sachverhalt lit. A.b am Ende und E. 2 Ingress), was für die Bejahung der Unfallkausalität genügen würde (BGE 147 V 161 E. 3.2; vgl. auch Urteil 8C_51/2023 vom 15. Juni 2023 E. 8.1).
Es ist in erster Linie Aufgabe des Unfallversicherers, von Amtes wegen die notwendigen Abklärungen vorzunehmen, um den rechtserheblichen Sachverhalt vollständig festzustellen (Art. 43 Abs. 1 ATSG; vgl. auch BGE 132 V 368 E. 5; Urteil 8C_51/2023 vom 15. Juni 2023 E. 8.2 mit Hinweis). Demnach ist die Sache an die SWICA zurückzuweisen, damit sie die notwendigen Aktenergänzungen vornehme, danach im Verfahren nach Art. 44 ATSG ein medizinisches Gutachten einhole und anschliessend über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge (vgl. auch BGE 132 V 368 E. 5; Urteil 8C_523/2022 vom 23. Februar 2023 E. 5.4 mit Hinweis).

7.

Die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu erneuter Abklärung gilt für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1 sowie Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG, unabhängig davon, ob sie beantragt oder ob das Begehren im Haupt- oder Eventualantrag gestellt wird (BGE 141 V 281 E. 11.1, 137 V 210 E. 7.1). Die unterliegende Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG) und der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG). Zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorinstanzlichen Verfahrens ist die Sache an das kantonale Gericht zurückzuweisen (Art. 67 und Art. 68 Abs. 5 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 28. November 2022 und der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 2. Dezember 2021 werden aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.

Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

4.

Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zurückgewiesen.

5.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 16. August 2023

Im Namen der IV. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Wirthlin

Der Gerichtsschreiber: Jancar