Trust protection denied for private ward hospital costsKI-generiert

8C_4/2022

Urteil vom 4. Mai 2022

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Wirthlin, Präsident,
Bundesrichterin Viscione, Bundesrichter Abrecht,
Gerichtsschreiber Jancar.

Verfahrensbeteiligte
Helsana Unfall AG,
Recht & Compliance,
8081 Zürich Helsana,
Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,
vertreten durch Fürsprecher Urs Kröpfli,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Unfallversicherung (Heilbehandlung; Vertrauensschutz),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 17. November 2021 (VV.2020.196/E).

Sachverhalt:

A.

Der 1999 geborene A.________ war seit 1. September 2018 Kundenberater bei der B.________ AG und dadurch bei der Helsana Unfall AG (nachfolgend Helsana) obligatorisch unfallversichert. Am 20. Mai 2019 verletzte er sich beim Fussballspielen an der rechten Schulter. Die Helsana kam für die Heilbehandlung und das Taggeld auf. Vom 3. bis 7. Juni 2019 war A.________ im Spital C.________ hospitalisiert. Am 4. Juni 2019 wurde er in der Praxis D.________, operiert, wobei eine rezidivierende Schulterluxation rechts diagnostiziert wurde. Mit Verfügung vom 19. März 2020 stellte die Helsana die Leistungen per 28. Mai 2019 ein, da die Unfallkausalität der geklagten Beschwerden nicht mehr nachgewiesen sei. Sie stellte in Aussicht, die bereits bezahlten Rechnungen für die Behandlungen ab 29. Mai 2019 zurückzufordern. Mit Schreiben vom 19. März 2020 eröffnete sie der Arbeitgeberin des A.________, entgegenkommenderweise verzichte sie auf eine Rückforderung der bezahlten Taggelder ab 3. Juni bis 1. Juli 2019. Mit Entscheid vom 10. Juli 2020 wies die Helsana die Einsprache des A.________ gegen die besagte Verfügung ab.

B.

Die hiergegen von A.________ erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau insoweit gut, als es den Einspracheentscheid teilweise aufhob und die Sache zur Abklärung des Anspruchs des A.________ zufolge Vertrauensschutzes im Sinne der Erwägungen und zum nachfolgenden Neuentscheid an die Helsana zurückwies. Im Übrigen wies es die Beschwerde ab (Entscheid vom 17. November 2021).

C.

Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die Helsana, der kantonale Entscheid sei betreffend die Zusprechung von Leistungen für den Aufenthalt des A.________ in der Privatabteilung des Spitals C.________ vom 3. bis 7. Juni 2019 aufgrund des Vertrauensschutzes aufzuheben und es sei festzustellen, dass sie keine Leistungen aus Vertrauensschutz schulde. Es seien die vollständigen vorinstanzlichen Unterlagen beizuziehen und allenfalls die notwendigen Unterlagen beim zuständigen Krankenzusatzversicherer (Swica) des A.________ einzuholen.

A.________ und die Vorinstanz schliessen auf Abweisung der Beschwerde, der Erstere, soweit darauf einzutreten sei. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Das Bundesgericht prüft die Eintretensvoraussetzungen von Amtes wegen und mit freier Kognition (Art. 29 Abs. 1 BGG; BGE 146 V 331 E. 1).

1.2. Rückweisungsentscheide, mit denen eine Sache - wie hier - zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, gelten grundsätzlich als Zwischenentscheide, weil sie das Verfahren nicht abschliessen; sie können nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen beim Bundesgericht angefochten werden (BGE 140 V 282 E. 2, 133 V 477 E. 4.2). Wenn aber der Verwaltung, an welche die Sache zurückgewiesen wird, kein Entscheidungsspielraum mehr bleibt und die Rückweisung - wie hier in Bezug auf die vorinstanzliche Bejahung des Vertrauensschutzes (vgl. E. 3.1 und E. 4.1 hiernach) - der Umsetzung des oberinstanzlich Angeordneten dient, handelt es sich materiell nicht um einen Zwischenentscheid, sondern um einen anfechtbaren Endentscheid im Sinne von Art. 90 BGG (BGE 140 V 282 E. 4.2; Urteile 8C_378/2021 vom 17. August 2021 E. 1 und 8C_711/2019 vom 2. April 2020 E. 1.1). Hiervon abgesehen führt die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbei und erspart mit Blick auf die vom kantonalen Gericht angeordnete umfassende Sachverhaltsabklärung einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Auf die Beschwerde ist somit in dieser Hinsicht einzutreten.

1.3.

1.3.1. Der Beschwerdegegner macht geltend, auf das Feststellungsbegehren der Beschwerdeführerin, dass sie keine Leistungen aus Vertrauensschutz schulde, sei nicht einzutreten. Ein solches Feststellungsbegehren sei nämlich angesichts der Subsidiarität von Feststellungsbegehren gegenüber Leistungsbegehren unzulässig.

1.3.2. Feststellungsbegehren sind im Verhältnis zu Leistungs- oder Gestaltungsbegehren subsidiär. Sie sind im bundesgerichtlichen Verfahren nur zulässig, sofern an der Feststellung ein schutzwürdiges Interesse besteht, und dieses nicht ebenso gut mit einem rechtsgestaltenden (Leistungs- oder Gestaltungs-) Urteil gewahrt werden kann (BGE 142 V 2 E. 1.1; Urteil 9C_383/2020 vom 22. März 2021 E. 1). Mit ihrem Feststellungsbegehren verlangt die Helsana im Grunde nichts anderes als die Bestätigung ihres Einspracheentscheides vom 10. Juli 2020 auch in masslicher Hinsicht. Auf das in diesem Sinne verstandene Begehren kann somit eingetreten werden (vgl. auch Urteil 9C_789/2018 vom 1. Mai 2018 E. 1.1).

1.4. Der Beschwerdegegner wendet weiter ein, der Antrag auf Einholung der notwendigen Unterlagen bei seinem zuständigen Krankenzusatzversicherer (Swica) sei mit dem Novenverbot nach Art. 99 BGG unvereinbar. Wie es sich hiermit verhält, kann offen bleiben, da die Beschwerde auch ohne Beizug weiterer Akten gutzuheissen ist, wie sich aus Folgendem ergibt.

2.

2.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 145 V 57 E. 4.2). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.2. Da hier indessen einzig Heilbehandlung (Art. 14 ATSG) zur Diskussion steht, geht es um eine Sachleistung, womit die Ausnahmeregelung in Art. 105 Abs. 3 i.V.m. Art. 97 Abs. 2 BGG nicht zur Anwendung gelangt. Bezüglich Sachverhaltsfeststellungen gilt deshalb die eingeschränkte Kognition (BGE 135 V 412; nicht publ. E. 1.1 des Urteils BGE 143 V 148, veröffentlicht in SVR 2017 UV Nr. 34 S. 113). Das Bundesgericht kann demnach eine - für den Ausgang des Verfahrens entscheidende (vgl. Art. 97 Abs. 1 BGG) - Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder aber auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG). Ansonsten legt es seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG).

3.

3.1. Die Vorinstanz verpflichtete die Beschwerdeführerin, den Beschwerdegegner aus Vertrauensschutz insoweit schadlos zu halten, als ihm aus seiner Behandlung als Privatpatient bzw. aus seinem Aufenthalt auf der Privatabteilung des Spitals C.________ vom 3. bis 7. Juni 2019 Kosten in Rechnung gestellt wurden (oder werden), die ihm bei Vorliegen eines Unfalls von seiner privaten Unfallversicherung ersetzt worden wären. Streitig ist somit, ob eine solche Leistungspflicht gegen Bundesrecht verstösst.

3.2. Entgegen den Ausführungen des Beschwerdegegners (zur Zulässigkeit der Vorbringen des Beschwerdegegners vgl. BGE 138 V 106 E. 3.2) bejahte das kantonale Gericht das Vorliegen des Rückkommenstitels der Wiedererwägung gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG und schützte damit die Leistungseinstellung der Helsana per 28. Mai 2019. Es ist nicht ersichtlich und wird vom Beschwerdegegner auch nicht begründet, inwiefern die vorinstanzlichen Ausführungen zum Rückkommenstitel unzutreffend sein sollten. Auf die diesbezüglichen Vorbringen des Beschwerdegegners ist daher nicht weiter einzugehen und es hat bei den diesbezüglichen vorinstanzlichen Ausführungen sein Bewenden.

4.

Die Vorinstanz hat die rechtlichen Grundlagen und die Rechtsprechung betreffend die Voraussetzungen des Vertrauensschutzes (Art. 9 BV; BGE 143 V 341 E. 5.2.1 mit Hinweisen) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.
Zu wiederholen ist, dass der in Art. 9 BV verankerte Grundsatz von Treu und Glauben ein Verbot widersprüchlichen Verhaltens statuiert und einer Person Anspruch auf Schutz des berechtigten Vertrauens in behördliche Zusicherungen oder sonstiges, bestimmte Erwartungen begründendes Verhalten der Behörden verleiht (BGE 131 II 627 E. 6.1). Die Voraussetzung für eine Berufung auf Vertrauensschutz, die unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung der Rechtsuchenden gebieten kann, ist erfüllt: 1. wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat; 2. wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn die rechtsuchende Person die Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte; 3. wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte; 4. wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können, und 5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine Änderung erfahren hat. Der unrichtigen Auskunft gleichgestellt ist die Unterlassung einer behördlichen Auskunft, die gesetzlich vorgeschrieben oder nach den im Einzelfall gegebenen Umständen geboten war. Die dritte Voraussetzung lautet diesfalls: wenn die Person den Inhalt der unterbliebenen Auskunft nicht kannte oder deren Inhalt so selbstverständlich war, dass sie mit einer anderen Auskunft nicht hätte rechnen müssen (BGE 143 V 341 E. 5.2.1).

5.

5.1. Die Vorinstanz erwog im Wesentlichen, aufgrund der medizinischen Aktenlage sei davon auszugehen, dass für die Schulterinstabilität des Beschwerdegegners der Vorzustand ausschlaggebend gewesen und der Status quo sine vel ante spätestens am 28. Mai 2019 erreicht gewesen sei. Die Leistungseinstellung der Helsana per 29. (richtig 28.) Mai 2019 sei somit grundsätzlich zu Recht erfolgt. Insoweit als sie danach Leistungen erbracht habe, könne sie diese daher grundsätzlich zurückverlangen. Dies gelte unter Ausklammerung der vom 3. Juni bis 1. Juli 2019 erbrachten Taggelder, auf deren Rückforderung sie verzichtet habe.
Was die Operation vom 4. Juni 2019 und den diesbezüglichen Aufenthalt des Beschwerdegegners in der Privatabteilung des Spitals C.________ vom 3. bis 7. Juni 2019 anbelange, gelte Folgendes: Unbestritten sei, dass der Beschwerdegegner sich gestützt auf die Kostengutsprache der Helsana vom 31. Mai 2019 mit Blick auf seine privat für Unfall-, nicht aber für Krankheitsfolgen bestehende Zusatzversicherung vom 3. bis 7. Juni 2019 in der Privatabteilung des Spitals C.________ habe behandeln lassen Diese Behandlung habe stattgefunden und sei wohl auch entsprechend abgerechnet worden. Der Beschwerdegegner habe sich auf die Zusage der Helsana betreffend Kostenübernahme für diesen Spitalaufenthalt verlassen und im Vertrauen darauf Dispositionen getroffen, die er nicht mehr rückgängig machen könne. Daran ändere nichts, dass die Kostengutsprache vom 31. Mai 2019 sich lediglich auf den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung bezogen habe. Entscheidend sei, dass die Helsana mit der Kostengutsprache - wenn auch zu Unrecht - das Vorliegen eines Unfalls bestätigt habe und der Beschwerdegegner sich im Vertrauen darauf, dass die Behandlung von Unfallfolgen angestanden habe, aufgrund seiner privaten Unfallversicherung im Spital als Privatpatient habe behandeln lassen. Er habe gestützt auf die Kostengutsprache der Helsana darauf vertrauen dürfen, dass die Zusatzkosten zufolge der Behandlung auf der Privatabteilung zu Lasten seiner privaten Unfallversicherung gehen würden, soweit die Versicherungsbedingungen dies vorsähen. Damit seien die Voraussetzungen für den Vertrauensschutz erfüllt. Die Helsana habe ihn somit insoweit, als ihm aus seiner Behandlung als Privatpatient bzw. aus dem Aufenthalt auf der Privatabteilung des Spitals C.________ vom 3. bis 7. Juni 2019 Kosten in Rechnung gestellt worden seien (oder würden), die ihm bei Vorliegen eines Unfalls von seiner privaten Unfallversicherung ersetzt worden wären, schadlos zu halten. Die Helsana habe die entsprechenden Abklärungen nachzuholen und danach über den Anspruch des Beschwerdegegners zufolge Vertrauensschutzes zu befinden.

5.2. Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, die Kostengutsprache vom 31. Mai 2019 beschlage einzig die nach UVG geschuldeten Leistungen im Zusammenhang mit dem Spitalaufenthalt vom 3. bis 7. Juni 2019, d.h. den Aufenthalt in der Allgemeinabteilung. Diese sei gegenüber dem Spital C.________ und nicht gegenüber dem Beschwerdegegner erteilt worden. Eine Leistungszusage gegenüber diesem habe zu keinem Zeitpunkt stattgefunden. Zudem sei nicht belegt, dass die Einholung der Kostengutsprache für die Privatabteilung des Spitals C.________ erst im Nachgang zur Kostengutsprache der Beschwerdeführerin stattgefunden habe. Vielmehr sei davon auszugehen, dass das Kostengutsprachegesuch für die Privatabteilung zeitgleich beim privaten Krankenzusatzversicherer Swica gestellt worden sei. Selbst wenn das Gesuch jedoch erst im Nachgang eingeholt worden wäre, also im Wissen um die Kostengutsprache der Beschwerdeführerin als obligatorische Unfallversicherung, so wäre es Aufgabe der privaten Krankenzusatzversicherung gewesen, die Prüfung ihrer Leistungen für die Privatabteilung vorzunehmen. Dabei würden zehn Tage kaum genügen, um den Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem Unfallereignis anlässlich eines Kostengutsprachegesuchs zu prüfen. Dem Krankenzusatzversicherer hätte deshalb bewusst sein müssen, dass eine Kausalitätsprüfung durch die Beschwerdeführerin als obligatorische Unfallversicherung kaum schon stattgefunden gehabt habe.

6.

6.1. Die Kostengutsprache der Helsana vom 31. Mai 2019 war einzig an das Spital C.________ adressiert und trug folgende Überschrift: "Kostengutsprache für Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung". Sie bezog sich auf das Ereignis des Beschwerdegegners vom 20. Mai 2019. In dieser Kostengutsprache führte die Helsana aus, für den Spitalaufenthalt des Beschwerdegegners (Eintritt 3. Juni 2019) übernehme sie die Behandlungskosten für die Unfallfolgen nach UVG in der allgemeinen Abteilung.
Voraussetzung für eine Berufung auf den Vertrauensschutz ist unter anderem, dass die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat (vgl. E. 4 hiervor; BGE 143 V 341 E. 5.2.1). An dieser (ersten) Voraussetzung für die erfolgreiche Berufung des Beschwerdegegners auf den verfassungsmässigen Vertrauensschutz fehlt es hier. Denn der Beschwerdegegner war nicht Adressat der Kostengutsprache vom 31. Mai 2019, wie die Beschwerdeführerin zu Recht geltend macht (vgl. auch Urteil 8C_618/2013 vom 23. Dezember 2013 E. 3.3). Der Beschwerdegegner bringt auch nicht vor und es ergibt sich nicht aus den Akten, dass diese Kostengutsprache ihm in Kopie zugestellt worden wäre.

6.2. Im Übrigen macht der Beschwerdegegner nicht geltend, dass er die Operation vom 4. Juni 2019 nicht hätte vornehmen lassen, wenn sie zulasten der Krankenkasse durchzuführen gewesen wäre. Somit wären die Kosten der Allgemeinen Abteilung des Spitals C.________ ohnehin angefallen.

6.3. Was eine allfällige Rückforderung der Kosten für den Aufenthalt in der privaten Abteilung des Spitals C.________ anbelangt, war diese nicht Gegenstand der Verfügung der Beschwerdeführerin vom 19. März 2020 bzw. ihres Einspracheentscheides vom 10. Juli 2020 und bildet daher nicht Streitgegenstand. In der erwähnten Verfügung wurde lediglich festgehalten, dass die von der Beschwerdeführerin bereits bezahlten Rechnungen für die Behandlungen ab 29. Mai 2019 zurückgefordert würden. Die Leistungen des privaten Krankenzusatzversicherers waren somit davon nicht betroffen, weshalb die Vorinstanz darüber auch nicht hätte befinden dürfen. Wie die Beschwerdeführerin im Übrigen zu Recht festhält, hat für die Leistungen der privaten Abteilung des Spitals C.________ nicht sie, sondern der Privatzusatzversicherer Kostengutsprache erteilt. Wer letztlich für diese Kosten einzustehen hat, kann aber an dieser Stelle offengelassen werden, da über die Rückforderung der Kosten für den Aufenthalt in der privaten Abteilung des Spitals C.________, wie dargelegt, nicht in diesem Verfahren zu befinden ist.

6.4. Nach dem Gesagten verletzt der vorinstanzliche Entscheid Bundesrecht und ist somit aufzuheben.

7.

Der unterliegende Beschwerdegegner trägt die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die Helsana, die in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegt, hat keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG). Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung an die Vorinstanz zurückgewiesen (Art. 68 Abs. 2 BGG)

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 17. November 2021 wird aufgehoben und der Einspracheentscheid der Helsana vom 10. Juli 2020 wird bestätigt.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.

3.

Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau zurückgewiesen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 4. Mai 2022

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Wirthlin

Der Gerichtsschreiber: Jancar