Unclear medical expertise required new review of disability pensionKI-generiert

8C_398/2025

Urteil vom 4. November 2025

IV. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Viscione, Präsidentin,
Bundesrichter Maillard,
Bundesrichterin Scherrer Reber,
Gerichtsschreiberin Aliu.

Verfahrensbeteiligte
Hotela Versicherungen AG,
Rue de la Gare 18, 1820 Montreux,
vertreten durch Rechtsanwalt Lorenz Fivian,
Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Buchmann,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Arbeitsunfähigkeit),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts Nidwalden vom 12. Mai 2025 (SV 23 27).

Sachverhalt:

A.

Die 1964 geborene A.________ war als Etagenarbeiterin bei der B.________ AG angestellt und dadurch bei der Hotela Versicherungen AG (nachfolgend: Hotela) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 27. Oktober 2021 fiel A.________ bei der Arbeit die Treppe hinunter und brach sich dabei den rechten Arm. Die Hotela erbrachte in der Folge die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Mit Verfügung vom 3. Mai 2023 stellte die Hotela die Heilbehandlung (mit Ausnahme einer Verlaufskontrolle) sowie die Taggeldleistungen per 30. November 2022 ein und legte die Integritätsentschädigung auf der Basis eines Integritätsschadens von 20 % auf Fr. 29'640.- fest. Die hiergegen geführte Einsprache wies die Hotela mit Einspracheentscheid vom 8. November 2023 ab.

B.

Dagegen erhob A.________ Beschwerde. Das Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden holte ein monodisziplinäres Aktengutachten bei Dr. med. C.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vom 21. August 2024 ein. Die dem Gutachter zusätzlich gestellte Ergänzungsfrage beantwortete dieser am 28. Januar 2025. Mit Entscheid vom 12. Mai 2025 hob das kantonale Gericht in teilweiser Gutheissung der Beschwerde den Einspracheentscheid vom 8. November 2023 vollumfänglich auf und wies die Sache zur neuen Entscheidung im Sinne der Erwägungen, namentlich zur neuen Berechnung des Invaliditätsgrades und neuen Festlegung der Integritätsentschädigung auf der Grundlage eines Integritätsschadens von 25 %, an die Hotela zurück. Zudem auferlegte das Verwaltungsgericht der Hotela die Kosten für das Gerichtsgutachten.

C.

Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die Hotela, in Aufhebung des kantonalen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 8. November 2023 bis auf die Höhe der Integritätsentschädigung zu bestätigen. Eventualiter sei die Sache in Gutheissung der Beschwerde an die Vorinstanz zur Neuverteilung der Kosten für das Gerichtsgutachten sowie der Parteientschädigung zurückzuweisen. Zudem ersucht die Hotela um Gewährung der aufschiebenden Wirkung ihrer Beschwerde.
A.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde sowie des Gesuchs um aufschiebende Wirkung schliessen. Das Verwaltungsgericht Nidwalden verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Vorbringen, sofern allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 147 I 73 E. 2.1; 145 V 304 E. 1.1; je mit Hinweis; SVR 2024 UV Nr. 23 S. 93, 8C_117/2023 E. 1.1).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.

2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie den Einspracheentscheid vom 8. November 2023 aufhob und die Sache an die Beschwerdeführerin zur neuen Berechnung des Invaliditätsgrades und neuen Festlegung der Integritätsentschädigung zurückwies. Im Zentrum steht dabei die Frage nach dem Umfang der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdegegnerin in einer angepassten Tätigkeit und damit der Anspruch auf eine Invalidenrente. Demgegenüber sind die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit sowie die Höhe des Integritätsschadens von 25 % nicht mehr streitig.

2.2. Das kantonale Gericht hat die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze zur Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 4 ATSG), zum Begriff der Invalidität (Art. 8 Abs. 1 ATSG) und zur Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 Abs. 1 ATSG) zutreffend dargelegt. Gleiches gilt für die Rechtsgrundlagen zum Anspruch auf eine Rente der Unfallversicherung (Art. 18 Abs. 1 UVG) und die Ausführungen zu den Grundsätzen betreffend Beweiswert und Beweiswürdigung medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 143 V 124 E. 2.2.2; 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, je mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.

3.

3.1.

3.1.1. Die Vorinstanz stützte sich bei ihrem Entscheid im Wesentlichen auf das im Beschwerdeverfahren eingeholte Aktengutachten von Dr. med. C.________ vom 21. August 2024 sowie auf die Ergänzung vom 28. Januar 2025. Der Gutachter stellte bei seiner Beurteilung auf die objektiven Befunde des Berichts des behandelnden Arztes, Dr. med. D.________, Stv. Chefarzt Orthopädie, Klinik E.________, vom 17. November 2022 ab, da davon auszugehen sei, dass sich der Gesundheitszustand des rechten Ellbogens seit dieser Abschlusskontrolle bis zum Einspracheentscheid vom 8. November 2023 nicht verändert habe. Unter Berücksichtigung dieser Befunde sei die Beschwerdegegnerin in der angestammten Tätigkeit als Raumpflegerin in einem Hotel ab dem Unfalldatum vom 27. Oktober 2021 als berufsunfähig (definitive Arbeitsunfähigkeit bezüglich Leistung und Zeit) zu betrachten. Ideal wäre ein anderer Aufgabenbereich im Hotel, mit Erstellen der Dienstpläne/Arbeitsaufteilung der anderen Raumpflegerinnen und Überwachung der Arbeitsqualität. In einer solchen Tätigkeit betrage die mögliche Präsenzzeit 100 % eines Pensums ohne Gesundheitsschaden, wobei die Leistungsfähigkeit aufgrund der Restschmerzen während der Tätigkeit am PC und des vermehrten Pausenbedarfs auf 75 % festgesetzt werde. Zudem kämen folgende Tätigkeiten in einem anderen Beruf in Frage: Alle Arbeiten mit uneingeschränkter Sitz-, Geh- und Stehdauer, ohne Belastung des Ellbogens über 4 kg, ohne repetitive Belastung des rechten Armes/Ellbogens, keine Tätigkeiten über Brusthöhe (eingeschränkte Flexion im Ellbogen); Arbeiten an einer Tastatur (PC oder andere); Montagearbeiten an einem Tisch von Kleinteilen. Ferner seien reine Überwachungstätigkeiten (stehend oder sitzend) ohne Einsatz des rechten Armes, wie Aufseherin im Museum oder Überwachungen an einem Bildschirm (z.B. im Sicherheitsbereich etc.), zumutbar. In einer solchen Tätigkeit wären eine Präsenzzeit und eine Leistungsfähigkeit von 100 % eines Pensums ohne Gesundheitsschaden möglich. Auch für manuelle Tätigkeiten mit Montage von Kleinteilen an einem Tisch in einer Fabrik betrage die Präsenzzeit 100 %, wobei die Leistungsfähigkeit aufgrund der Restschmerzen und des vermehrten Pausenbedarfs der rechts dominanten Beschwerdegegnerin lediglich 50 % betrage. Der Verlauf der (Teil-) Arbeitsfähigkeit für eine zumutbare, leidensangepasste Tätigkeit sei anhand der vorliegenden Akten schwierig festzulegen. Rein theoretisch könnte sechs Monate nach der Operation (Bericht vom 16. Mai 2022) eine aufbauende Teilarbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Arbeit angenommen werden, wobei das Ausmass von der Tätigkeit abhänge.

3.1.2. Das kantonale Gericht mass dem Gutachten von Dr. med. C.________ vom 21. August 2024 und seiner ergänzenden Stellungnahme vom 28. Januar 2025 im Rahmen seiner Beweiswürdigung vollen Beweiswert zu. Es erachtete gestützt darauf als erstellt, dass die Beschwerdegegnerin seit dem Unfalldatum in der angestammten Tätigkeit nicht mehr arbeitsfähig sei. In einer angepassten Tätigkeit (mit dem vom Gutachter definierten Zumutbarkeitsprofil; vorangehende E. 3.1.1) betrage die Arbeitsfähigkeit bei einer vollen Präsenzzeit 75 %. Demnach wies die Vorinstanz die Sache zur Neubeurteilung eines Anspruchs auf eine Invalidenrente an die Beschwerdeführerin zurück, nachdem diese eine volle Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit angenommen hatte, wobei sich die Gewährung eines Leidensabzugs von 10 % als sachgerecht erweise und in der Neubeurteilung unverändert beizubehalten sei.

3.2. Die Beschwerdeführerin wirft der Vorinstanz im Wesentlichen eine unvollständige und damit unrichtige Sachverhaltsfeststellung vor, indem diese gestützt auf die Darlegungen des Dr. med. C.________ eine bloss 75%ige Arbeitsfähigkeit in einer leidensadaptierten Tätigkeit angenommen habe. Der Experte sei vielmehr von einer vollen Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit ausgegangen.

4.

4.1.

4.1.1. Das Aktengutachten erweist sich indessen bereits deshalb als nicht beweiskräftig, weil der Gutachter für drei verschiedene Tätigkeitsbereiche drei divergente Arbeitsfähigkeitseinschätzungen vornahm, ohne eine schlüssige und nachvollziehbare Begründung für die unterschiedlichen Beurteilungen abzugeben. Dass die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit durch den Sachverständigen (vgl. vorangehende E. 3.1.1) klärungsbedürftig war, wurde auch von der Vorinstanz richtig erkannt, weshalb sie ihm weitere Ergänzungsfragen zur Beantwortung unterbreitete. Insbesondere fehlte es gemäss der Vorinstanz an einer Definition des ergonomischen Profils und der damit zusammenhängenden Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, was der Gutachter neu zu beantworten hatte (vgl. Schreiben der Vorinstanz vom 17. Dezember 2024).
Mit E-Mail vom 27. Januar 2025 wies Dr. med. C.________ die Vorinstanz darauf hin, dass er sich im Gutachten bereits detailliert zu den verschiedenen angepassten Tätigkeiten geäussert habe. Mit Verweis auf die Definition der Ergonomie erklärte er, dass sich diese auf die Gestaltung eines bestimmten, definierten Arbeitsplatzes beziehe und somit nicht Inhalt eines medizinischen Aktengutachtens sein könne.
Trotz einer nach wie vor fehlenden Definition des Belastungsprofils in einer angepassten Tätigkeit erklärte die Vorinstanz in ihrer Antwort an den Gutachter, im Widerspruch zu ihrem Schreiben vom 17. Dezember 2024, das Belastungsprofil sei in Ziff. 7.2.2 des Gutachtens festgelegt worden und wies den Sachverständigen an, die Frage nach der medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit für eine Tätigkeit mit diesem Profil zu definieren (vgl. E-Mail vom 27. Januar 2025).

4.1.2. Am 28. Januar 2025 bestätigte Dr. med. C.________ sodann, dass die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdegegnerin unter Berücksichtigung des definierten Belastungsprofils (alle Tätigkeiten mit uneingeschränkter Sitz-, Geh- und Stehdauer ohne Belastung des Ellbogens über 4 kg, ohne repetitive Belastung des rechten Armes/Ellbogens und keine Tätigkeiten über Brusthöhe [eingeschränkte Flexion des Ellbogens]) 75 % bei einer möglichen Präsenzzeit von 100 % (ausgehend von einem Pensum ohne Gesundheitsschaden) betrage. Der Beschwerdeführerin ist darin beizupflichten, dass sich der Sachverständige in seiner Ergänzung nicht zu einer allfälligen Einschränkung in einer der anderen von ihm aufgeführten adaptierten Tätigkeiten (Arbeiten an einer Tastatur [PC oder andere], Montagearbeiten oder Überwachungstätigkeiten) äusserte. Zu Recht weist die Beschwerdeführerin darauf hin, dass der Gutachter damit lediglich die von der Vorinstanz gestellte Frage nach der Arbeitsfähigkeit in einer Tätigkeit gemäss dem im Gutachten (Ziff. 7.2.2) definierten Profil (vgl. E-Mail vom 27. Januar 2025) beantwortet. Die ursprünglichen Fragen der Vorinstanz (vgl. hierzu E. 4.1.1 hiervor) blieben nach wie vor unbeantwortet. Folglich fehlte es auch nach der ergänzenden Beurteilung an einer Begründung für die attestierte Leistungseinschränkung. Die Beschwerdeführerin hatte die Vorinstanz richtigerweise auf diesen Umstand hingewiesen und sie ersucht, dem Gutachter entsprechende Ergänzungsfragen zu stellen. Trotz der offensichtlichen Widersprüchlichkeiten und weiterhin klärungsbedürftigen Fragen, unterliess die Vorinstanz ohne entsprechende Begründung jedoch eine weitere Rücksprache mit dem Sachverständigen. Mit der Beschwerdeführerin erweist sich die Sachverhaltsfeststellung somit als unvollständig.

4.1.3. Indem die Vorinstanz auf weitere Untersuchungen verzichtete, verletzte sie Bundesrecht (vgl. vorangehende E. 4.1.1 und 4.1.2). Dem Einwand der Beschwerdeführerin ist insoweit zu folgen, als die vorinstanzliche Feststellung einer Arbeitsfähigkeit im Umfang von 75 % in einer leidensadaptierten Tätigkeit vor Bundesrecht nicht standhält. Bestehende Widersprüchlichkeiten konnten durch die ergänzende gutachterliche Stellungnahme vom 28. Januar 2025 nicht ausgeräumt werden.

4.1.4. Das Gericht weicht bei Gerichtsgutachten nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann aber etwa vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass es ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa mit Hinweisen; Urteil 8C_722/2016 vom 28. Juni 2017 E. 3.2.2.2). Mit Blick auf die vorangehenden Erwägungen (vgl. E. 4.1.1 - 4.1.3 hiervor) bestanden hier triftige Gründe, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, weshalb die Vorinstanz gehalten gewesen wäre, die Widersprüchlichkeiten durch weitere Beweiserhebungen zu klären. Die Qualifikation des Gutachtens als beweiskräftige Entscheidgrundlage verletzt Bundesrecht.

4.2. Nach dem Gesagten ist die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie nach Einholung eines neuen Gerichtsgutachtens, welches sich zu den orthopädisch ausgewiesenen Restfolgen des Unfalls vom 27. Oktober 2021 und deren Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit äussert, über die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 8. November 2023 neu befinde. Dabei wird sie zu prüfen haben, ob eine persönliche Untersuchung der Beschwerdegegnerin notwendig sein wird.

5.

Mit dem Entscheid in der Sache wird das Gesuch der Beschwerdeführerin um aufschiebende Wirkung der Beschwerde gegenstandslos.

6.

Die Rückweisung der Sache an das kantonale Gericht zu weiterer Abklärung (mit noch offenem Ausgang) gilt für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1 sowie Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG, unabhängig davon, ob sie beantragt oder ob das Begehren im Haupt- oder Eventualantrag gestellt wird (BGE 146 V 28 E. 7; 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis). Die Beschwerdegegnerin hat daher im vorliegenden Verfahren die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).
Ihrem Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Verbeiständung kann jedoch entsprochen werden, da die Voraussetzungen erfüllt sind (Art. 64 Abs. 1 BGG). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 64 Abs. 4 BGG hingewiesen, wonach sie der Gerichtskasse Ersatz zu leisten hat, wenn sie später dazu in der Lage ist. Die Beschwerdeführerin hat als mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts Nidwalden, Sozialversicherungsabteilung, vom 12. Mai 2025 wird aufgehoben und die Sache zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.

Der Beschwerdegegnerin wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt und Rechtsanwalt Mathias Buchmann wird als unentgeltlicher Anwalt bestellt.

3.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt, indes vorläufig auf die Bundesgerichtskasse genommen.

4.

Dem Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin wird aus der Bundesgerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 3'000.- ausgerichtet.

5.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht Nidwalden, Sozialversicherungsabteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 4. November 2025

Im Namen der IV. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Viscione

Die Gerichtsschreiberin: Aliu