Art. 53 Abs. 2 ATSG; Wiedererwägung einer formell rechtskräftigen Unfallrentenverfügung bei unterlassener Adäquanzprüfung: Wird bei der ursprünglichen Leistungszusprache mangels organisch objektivierbarer Unfallfolgen die rechtliche Adäquanz des Kausalzusammenhangs nicht geprüft, liegt eine zweifellose Rechtsfehlerhaftigkeit vor, die ein Zurückkommen erlaubt. Die Beurteilung erfolgt nach der Rechtslage und Rechtsprechung im Zeitpunkt der ursprünglichen Verfügung. Ergibt die nachträgliche Neubeurteilung, dass der Unfall als mittelschwer im engeren Sinne einzustufen ist und weder ein Adäquanzkriterium besonders ausgeprägt noch mindestens drei Kriterien in einfacher Form erfüllt sind, entfällt die Leistungspflicht. Die medizinische Beurteilung ersetzt die rechtliche Adäquanzprüfung nicht (consid. 6-7).
8C_363/2021
Urteil vom 25. November 2021
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Wirthlin,
Gerichtsschreiber Hochuli.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow,
Beschwerdeführer,
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Invalidenrente; Wiedererwägung),
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 24. März 2021 (UV.2019.00166).
A.________, geboren 1954, bezog von der Elvia Schweizerische Versicherungsgesellschaft Zürich (nachfolgend: Elvia; heute: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft; nachfolgend: Allianz oder Beschwerdegegnerin) wegen der Folgen eines Unfalles vom 18. September 1994 mit Wirkung ab 1. Mai 2001 eine Invalidenrente nach UVG basierend auf einer unfallbedingten Erwerbseinbusse von 100 % (Verfügung vom 14. Mai 2001). Zudem sprach ihm die Elvia eine Integritätsentschädigung von 70 % zu.
Anlässlich einer im September 2016 eingeleiteten periodischen Rentenrevision veranlasste die Allianz eine polydisziplinäre Begutachtung. Gestützt auf die entsprechende Expertise des Zentrums für Medizinische Begutachtung in Basel vom 31. Mai 2017 (nachfolgend: ZMB-Gutachten) kündigte die Allianz mit Schreiben vom 3. April 2018 die Einstellung der Versicherungsleistungen per 30. Juni 2018 an und gewährte dazu das rechtliche Gehör. Auf die von A.________ hiegegen erhobenen Einwände hin stellte die Allianz die Versicherungsleistungen wiedererwägungsweise mit Verfügung vom 8. November 2018 per 30. November 2018 ein und hielt mit Einspracheentscheid vom 16. Mai 2019 daran fest.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des A.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab (Urteil vom 24. März 2021).
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A.________ beantragen, die bisherige Rente sei ihm unter Aufhebung des angefochtenen Urteils über den 30. November 2018 hinaus weiter auszurichten.
Während die Allianz auf Beschwerdeabweisung schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.
Unaufgefordert lässt der Beschwerdeführer eine Stellungnahme zur Beschwerdeantwort der Allianz einreichen.
Erwägungen:
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (BGE 141 V 234 E. 1 mit Hinweisen). Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 145 V 57 E. 4.2 mit Hinweisen).
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
Strittig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie die von der Allianz wiedererwägungsweise ex nunc et pro futuro per 30. November 2018 verfügte Rentenaufhebung bestätigte.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze über das anwendbare Recht (Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des UVG vom 25. September 2015, AS 2016 4375, 4387), über den für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden im Allgemeinen (BGE 134 V 109 E. 2.1) sowie bei Folgen eines Unfalls mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) oder äquivalenter Verletzung ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle im Besonderen (BGE 134 V 109) richtig dargelegt. Gleiches gilt bezüglich der Voraussetzungen der Wiedererwägung (Art. 53 Abs. 2 ATSG). Darauf wird verwiesen.
4.1. Die Vorinstanz bejahte die Voraussetzungen der Wiedererwägung wegen zweifelloser Rechtsfehlerhaftigkeit der Verfügung vom 14. Mai 2001 infolge unterlassener Adäquanzprüfung der damals geklagten Beschwerden. Sowohl nach ursprünglicher Aktenlage bei Rentenzusprache als auch laut beweiskräftigem ZMB-Gutachten seien organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolgen, insbesondere posttraumatische Folgeschäden eines HWS-Distorsionstraumas, auszuschliessen. Neurologisch objektivierte Befunde stünden nicht überwiegend wahrscheinlich in einem ursächlichen Verhältnis zum Unfall vom 18. September 1994. Die Unfalladäquanz der somatisch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sei nach der Praxis gemäss BGE 115 V 133 zu prüfen und verneinen.
4.2. Demgegenüber wendet der Beschwerdeführer ein, die Voraussetzungen der Wiederwägung seien nicht erfüllt. Die Beschwerdegegnerin habe die Unfalladäquanz vor der Rentenzusprache implizit geprüft und bejaht. Der neuropsychiatrische Gutachter Dr. med. B.________, habe ausdrücklich festgehalten, dass der adäquate Kausalzusammenhang nicht vom Mediziner geprüft werden könne. Gestützt auf die unvollständig edierten und bundesrechtswidrig geführten Unfallversicherungsakten könne sich die Beschwerdegegnerin nicht zwanzig Jahre nach der Leistungszusprache erfolgreich auf die selbst verschuldete Unterlassung einer Adäquanzprüfung berufen. Falls eine Adäquanzprüfung nachträglich durchzuführen sei, habe diese nach der Schleudertrauma-Praxis (BGE 117 V 359; 134 V 109) zu erfolgen. Bei praxisgemäss korrekter Durchführung der Adäquanzprüfung seien die Kriterien nach Lage der Akten in auffälliger Weise gehäuft als erfüllt zu qualifizieren, so dass insgesamt die Unfalladäquanz der anhaltend geklagten Beschwerden zu bejahen sei.
5.1. Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen vor Bundesgericht nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGG; BGE 135 V 194), was in der Beschwerde näher darzulegen ist (BGE 133 III 393 E. 3). Der vorinstanzliche Verfahrensausgang allein bildet noch keinen hinreichenden Anlass im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG für die Zulässigkeit von unechten Noven, die bereits im kantonalen Verfahren ohne Weiteres hätten vorgebracht werden können. Das Vorbringen von Tatsachen, die sich erst nach dem angefochtenen Entscheid ereigneten oder entstanden (echte Noven), ist vor Bundesgericht unzulässig (BGE 143 V 19 E. 1.2; 140 V 543 E. 3.2.2.2; 139 III 120 E. 3.1.2).
5.2. Soweit der Beschwerdeführer erstmals vor Bundesgericht neu geltend macht, die von der Beschwerdegegnerin edierten Akten seien nicht vollständig, sinngemäss könnte ein die Adäquanz bejahendes Aktenstück vorliegen, handelt es sich um eine unzulässige neue Tatsachenbehauptung. Er legt nicht dar und es ist nicht ersichtlich, inwiefern erst das angefochtene Urteil Anlass zu diesem neuen Tatsachenvorbringen gegeben habe, weshalb darauf nicht weiter einzugehen ist.
6.1. Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide, die nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet haben, zurückkommen, wenn sie zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG; BGE 133 V 50 E. 4.1). Bei der Prüfung der Voraussetzungen einer Wiedererwägung ist die Rechtslage im Zeitpunkt des Verfügungserlasses massgeblich unter Berücksichtigung der damals bestandenen Rechtspraxis (BGE 138 V 147 E. 2.1 mit Hinweisen).
6.2. Nach unbestrittener - jedenfalls nicht substanziiert gerügter - Sachverhaltsfeststellung gemäss angefochtenem Urteil waren weder bei ursprünglicher Rentenzusprache am 14. Mai 2001 noch basierend auf dem beweiskräftigen ZMB-Gutachten im hier massgebenden Zeitpunkt (vgl. BGE 143 V 409 E. 2.1; 134 V 392 E. 6; je mit Hinweis; Urteil 8C_382/2021 vom 19. Oktober 2021 E. 4.1) des Erlasses des Einspracheentscheides vom 16. Mai 2019 organisch objektiv ausgewiesene (vgl. dazu BGE 138 V 248 E. 5.1; SVR 2020 UV Nr. 34 S. 136, 8C_627/2019 E. 3.2) Gesundheitsschädigungen feststellbar, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise eine Folge des Unfalls vom 18. September 1994 waren. Mit Blick auf die aus orthopädischer Sicht bei Rentenzusprache blande Bildgebung und den Status nach Schleudertrauma mit psycho-vegetativer Restsymptomatik kam dem adäquaten Kausalzusammenhang als Voraussetzung der Leistungspflicht des Unfallversicherers nach ständiger Rechtsprechung schon damals ausschlaggebende Bedeutung zu (vgl. BGE 115 V 133 E. 4a; 117 V 359 E. 4b und 5a sowie 5d/aa; je mit Hinweisen; vgl. auch Urteil 8C_763/2020 vom 22. Februar 2021 E. 5.2 i.f. mit Hinweisen). Schon damals war klar, dass sich die Adäquanz nicht nach herrschenden medizinischen Lehrmeinungen, sondern allein nach rechtlichen Gesichtspunkten beurteilt (BGE 123 V 98 E. 3a).
6.3. Gleich wie bei der Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes oder der Ausserachtlassung der bei unklaren Beschwerdebildern ohne nachweisbare organische Grundlage massgeblichen spezifischen Rechtsprechung von BGE 130 V 352 (nunmehr: BGE 141 V 281) stellt eine Rentenzusprechung ohne explizite oder wenigstens implizite Prüfung der Adäquanz eine Leistungszusprechung auf Grund falscher Rechtsanwendung und damit eine zweifellos rechtsfehlerhafte Verfügung dar, ohne dass gefragt werden muss, ob die Verfügung auch im Ergebnis (das heisst im Dispositiv) zweifellos unrichtig ist. Darum ist der Unfallversicherer berechtigt, darauf zurückzukommen (SVR 2021 UV Nr. 1 S. 1, 8C_72/2020 E. 6.1; 2020 UV Nr. 1. S. 1, 8C_117/2019 E. 6.1; 2019 UV Nr. 11 S. 41, 8C_525/2017 E. 7.3 mit Hinweis; 2017 UV Nr. 8 S. 27, 8C_193/2016 E. 4.3; Urteil 8C_763/2020 vom 22. Februar 2021 E. 5.1 mit Hinweisen).
6.4. Zutreffend verweist der Beschwerdeführer auf das Urteil 8C_117/2019 vom 21. Mai 2019 E. 6.3, wonach die praxisgemäss im Zeitpunkt des Fallabschlusses (vgl. Art. 19 Abs. 1 UVG) zu beantwortende Rechtsfrage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 134 V 109 E. 6.2.1) nicht Sache des (begutachtenden) Mediziners ist, sondern in den Zuständigkeitsbereich der Verwaltung - und im Streitfall des Gerichts - fällt (vgl. auch E. 6.2 i.f.). Aus dem einzigen aktenkundigen Hinweis, wonach der Neurologe und Psychiater Dr. med. B.________ in seinem Gutachten vom 28. September 2000 anmerkte, es sei nicht seine Sache zu beurteilen, ob das psychiatrische Zustandsbild eine adäquate Folge des Unfalles sei, ist nicht auf eine explizite oder implizite Adäquanzprüfung zu schliessen (vgl. Urteil 8C_117/2019 vom 21. Mai 2019 E. 6.3). Entgegen dem Beschwerdeführer finden sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdegegnerin (gestützt auf bisher nicht edierte Akten; vgl. dazu E. 5 hievor) den adäquaten Kausalzusammenhang bereits vor der ursprünglichen Rentenzusprache geprüft hätte.
6.5. Nach dem Gesagten ist nicht als bundesrechtswidrig zu beanstanden, dass die Vorinstanz die Voraussetzungen der Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 2 ATSG angesichts der bei Rentenzusprache unterlassenen Adäquanzprüfung bejahte.
In der Folge beurteilte das kantonale Gericht den Rentenanspruch praxisgemäss ex nunc und pro futuro ohne Bindung an die ursprüngliche Verfügung in allen seinen Teilen neu (BGE 140 V 514 E. 5.2; SVR 2021 UV Nr. 1 S. 1, 8C_72/2020 E. 6.1 mit Hinweisen).
7.1. In Bezug auf die umstrittene Wahl der massgebenden Prüfungsmethode hinsichtlich des adäquaten Kausalzusammenhanges hat das kantonale Gericht zutreffend - und insoweit auch unbestritten - erkannt, dass die Adäquanzprüfung ursprünglich im Zeitpunkt des Fallabschlusses mit Verfügung vom 14. Mai 2001 hätte erfolgen müssen (1-S.9).
7.1.1. Der Beschwerdeführer rügt, die Beschwerdegegnerin und mit ihr die Vorinstanz hätten die damals massgebende Rechtsprechung verletzt, indem sie die Adäquanz nicht nach der "Schleudertrauma-Praxis" (BGE 117 V 359), sondern nach der Rechtsprechung zu psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) geprüft und verneint hätten. In den ersten eineinhalb Jahren nach dem Unfall hätten die typischen Folgen eines Schleudertraumas dominiert, während die psychischen Beschwerden nur in zweiter Linie behandelt worden seien. Indem der Beschwerdeführer auf zahlreiche medizinische Abklärungen der ersten Monate nach dem Unfall verweist, macht er geltend, es sei unerfindlich, wie die Vorinstanz zum Schluss kommen konnte, die psychischen Beschwerden seien im Verhältnis zu den weiteren Beschwerden schon rasch ganz im Vordergrund gestanden. Inwiefern die vorinstanzliche Beweiswürdigung Bundesrecht verletzen soll, legt der Beschwerdeführer nicht dar und ist nicht ersichtlich.
7.1.2. Zutreffend erkannte die Vorinstanz, der Behandlungsverlauf ab Oktober 1994 habe trotz zahlreicher Magnetresonanztomographien und weiterer bildgebender Untersuchungen keinerlei organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolgen gezeigt. Gleiches gelte für die geklagten Visusstörungen. Demgegenüber habe der einmonatige stationäre Aufenthalt in der Klinik C.________ vom 4. Januar bis 3. Februar 1995 den dringenden Verdacht auf ein schweres Konversionssyndrom begründet. Schon am 1. November 1994 berichtete Dr. med. D.________, gestützt auf die Ergebnisse der Elektromyographie, der Beschwerdeführer könnte wesentlich mehr leisten, wenn er einmal die Angst vor Schmerzen verlieren würde. Sowohl aus dem Austrittsbericht der Klinik C.________ vom 3. Februar 1995 als auch laut psychosomatischer Beurteilung des Psychiaters Dr. med. E.________, vom 15. Juli 1995 geht klar hervor, dass sich der Beschwerdeführer trotz fachärztlicher Empfehlung einer Psychogenese seiner Beschwerden verschloss. Auch der Neurologe und Psychiater Dr. med. B.________ wies in seinem Gutachten vom 28. September 2000 darauf hin, dass es der Beschwerdeführer schon immer vehement abgelehnt habe, seine Problematik psychotherapeutisch anzugehen. Obwohl er vom Unfallplatz einen zehn Minuten dauernden Weg zu Fuss nach Hause gehen konnte, habe er anschliessend rasch eine schwere groteske Gangstörung geklagt, die von den behandelnden Ärzten als funktionell interpretiert wurde und strukturell nicht habe erklärt werden können. Es ist nicht ersichtlich, inwiefern die Vorinstanz die umfangreiche Beweislage bundesrechtswidrig würdigte, indem sie feststellte, gesamthaft seien die körperlichen Beschwerden im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik rasch ganz in den Hintergrund getreten. Demnach ist nicht zu beanstanden, dass das kantonale Gericht in der Folge die Adäquanz der psychischen Unfallfolgen nach der Praxis gemäss BGE 115 V 133 (vgl. auch BGE 127 V 102 E. 5b/bb mit Hinweisen) prüfte.
7.2.
7.2.1. Die Vorinstanz hat sodann den adäquaten Kausalzusammenhang - entgegen dem Beschwerdeführer - in zutreffender Anwendung der Rechtsprechung nach BGE 115 V 133 geprüft und verneint. Das kantonale Gericht stufte das Ereignis vom 18. September 1994 als mittelschweren Unfall im engeren Sinne ein, so dass die Adäquanz praxisgemäss nur dann zu bejahen wäre, wenn ein Kriterium in besonders ausgeprägter Weise oder mindestens drei Kriterien in einfacher Form erfüllt wären (BGE 134 V 109 E. 10.3; SVR 2020 UV Nr. 27 S. 110, 8C_518/2019 E. 4.2). Die Vorinstanz schloss aus, dass ein Kriterium besonders ausgeprägt erfüllt sei, und verneinte, dass die massgeblichen Kriterien in ausreichender Zahl gegeben seien.
7.2.2. Was der Beschwerdeführer hiegegen einwendet, ist unbegründet. Soweit er von der Anwendbarkeit der Schleudertrauma-Rechtsprechung nach BGE 117 V 359 ausging, hielt er die Überlegungen der Vorinstanz für unbeachtlich, weil diesfalls praxisgemäss auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten zu verzichten sei. Unter dieser - vom angefochtenen Urteil abweichenden - Prämisse gelangte der Beschwerdeführer zusammenfassend zur Auffassung, die Adäquanzkriterien lägen in auffälliger Weise gehäuft vor, weshalb der adäquate Kausalzusammenhang nicht verneint werden könne.
7.2.3. Nachdem sich der Beschwerdeführer in Bezug auf die vorinstanzliche Adäquanzprüfung nach der Praxis gemäss BGE 115 V 133 nicht mit der Begründung des angefochtenen Urteils auseinander setzt (Art. 42 Abs. 2 BGG), ist darauf nicht weiter einzugehen. Mangels offensichtlicher Rechtsfehler erübrigen sich Weiterungen zur Adäquanzprüfung des kantonalen Gerichts.
7.3. Nach dem Gesagten bleibt es dabei, dass gemäss vorinstanzlichem Urteil jedenfalls nicht drei der sieben Kriterien oder eines in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, sodass das kantonale Gericht und die Beschwerdegegnerin den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 18. September 1994 und den noch geklagten Beschwerden bundesrechtskonform verneint haben.
Angesichts der fehlenden Leistungsvoraussetzung der Adäquanz besteht kein Leistungsanspruch. Die Beschwerde ist damit unbegründet und folglich abzuweisen.
Der unterliegende Beschwerdeführer hat die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 und 2 BGG). Die Beschwerdegegnerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 25. November 2021
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Der Gerichtsschreiber: Hochuli