Admissibility of continuing causal link after whiplash injuryKI-generiert

{T 0/2}
8C_331/2007

Urteil vom 13. Juni 2008
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiberin Schüpfer.

Parteien
S.________, Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Markus Roos, Postgasse 5, 9620 Lichtensteig,

gegen

AXA Winterthur, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 7. Mai 2007.

Sachverhalt:

A.
Die 1963 geborene S.________ war - neben ihrer Tätigkeit als Mutter dreier Kinder und Hausfrau in einem Einfamilienhaus - während rund 13 Stunden in der Woche in der Buchhandlung/Papeterie ihrer Mutter tätig und in dieser Eigenschaft bei den Winterthur Versicherungen (im Folgenden: Winterthur) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 26. Juli 1998 erlitt sie einen Autounfall, als im Innerortsbereich ein entgegenkommendes Auto auf ihre Fahrbahn geriet und es zu einer seitlich-frontalen Kollision kam. Im Fahrzeug der S.________ wurden der Fahrer- und Beifahrer-Airbag ausgelöst. Eine Assistenzärztin am erstbehandelnden Spital X.________ stellte Prellungen am rechen Handgelenk, Ellbogen sowie am Unterbauch fest. Die Versicherte wurde gleichentags mit einem Schanz'schen Kragen entlassen. Der Hausarzt, Dr. med. K.________, diagnostizierte ein Cervical-, Cervicozephal- und Cervikobrachialsyndrom. Die Winterthur erbrachte Versicherungsleistungen (Heilbehandlung und Taggeld). Nachdem S.________ ihre Erwerbstätigkeit nach einer Besserung im Januar 1999 wieder aufgenommen hatte, traten erneut Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen und Schmerzen in der HWS auf, sodass ab 26. April 1999 wieder eine 50%ige, ab Mitte August 1999 eine volle Arbeitsunfähigkeit bei Nacken- und Kopfschmerzen, Kribbelparästhesien am ganzen Arm, neuropsychologischen Defiziten, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sowie Schwindel attestiert wurde. Die Versicherte stand in Behandlung der Klinik Y.________ sowie ab Januar 2000 bei PD Dr. med. L.________, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, und absolvierte verschiedene stationäre und ambulante Behandlungen und Abklärungen. Die Unfallversicherung gab in der Folge eine polydisziplinäre Begutachtung bei der MEDAS in Auftrag. Die Expertise datiert vom 12. Januar 2004. Demnach leidet S.________ an einer undifferenzierten Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.1), was vom begutachtenden Psychiater auch als "typisches Beschwerdebild nach HWS-Distorsionstrauma" bezeichnet wird, sowie an neuropsychologischen Begleitfolgen der Schmerzproblematik. Aus neurologischer und orthopädischer Sicht seien keine Beschwerden vorhanden, die auf den versicherten Unfall zurückzuführen seien. Die aus psychiatrischer Sicht erhobenen Befunde seien überwiegend wahrscheinlich als Unfallfolge zu betrachten. Mit Verfügung vom 13. Oktober 2004 stellte die Winterthur ihre Versicherungsleistungen rückwirkend ab 1. Januar 2004 ein, da die Beschwerden der S.________ weder in einem natürlichen, noch einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfall stünden. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Entscheid vom 23. Juni 2005).

B.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die dagegen geführte Beschwerde mit Entscheid vom 7. Mai 2007 ab.

C.
S.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten einreichen und beantragen, in Aufhebung des kantonalen Entscheides habe ihr die Winterthur auch nach dem 1. Januar 2004 Versicherungsleistungen auszurichten. Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Winterthur schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

D.
Mit Verfügungen vom 7. März 2008 erhielten die Parteien letztinstanzlich Gelegenheit, ihre Vorbringen in Anbetracht des zwischenzeitlich ergangenen, die so genannte Schleudertrauma-Praxis bei organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden präzisierenden Urteils BGE 134 V 109 zu ergänzen. Davon wurde mit Vernehmlassungen vom 10. April 2008 (S.________) und 21. April 2008 (Winterthur; nunmehr: AXA Winterthur) Gebrauch gemacht.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
2.1 Strittig ist der von der Beschwerdegegnerin verfügte und vorinstanzlich bestätigte Fallabschluss (Einstellung sämtlicher Leistungen aus dem Ereignis vom 26. Juli 1998) am 31. Dezember 2003. Während die AXA Winterthur und das kantonale Gericht hinsichtlich der über den genannten Zeitpunkt hinaus von der Versicherten geklagten Beschwerden die Adäquanz des Kausalzusammenhanges mit dem Unfall verneinen, macht die Beschwerdeführerin geltend, der anhaltende Gesundheitsschaden stehe in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem versicherten Ereignis. Die Beschwerdegegnerin sei daher weiterhin leistungspflichtig.

2.2 Das kantonale Gericht hat die Rechtsgrundlagen der umstrittenen Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG) und die Rechtsprechung zu dem für diese vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) und bei Schleudertraumen der Halswirbelsäule (HWS) oder äquivalenten Verletzungsmechanismen im Besonderen (BGE 119 V 335 E. 2b/aa S. 340; RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. Das Gleiche gilt hinsichtlich der bei der Würdigung medizinischer Berichte allgemein geltenden Grundsätze und ihres beweisrechtlichen Stellenwertes (BGE 125 V 352 E. 3a).

2.3 Im jüngst ergangenen Urteil BGE 134 V 109 hat das Bundesgericht die Praxis zur Kausalitätsprüfung bei Unfall mit Schleudertrauma, äquivalenter Verletzung der HWS oder Schädel-Hirntrauma ohne organisch objektiv ausgewiesene Beschwerden (so genannte Schleudertrauma-Praxis) in mehrfacher Hinsicht präzisiert. Demgemäss ist am Erfordernis einer besonderen Adäquanzprüfung bei Unfällen mit solchen Verletzungen festzuhalten (E. 7-9 S. 118 des erwähnten Urteils). Auch besteht keine Veranlassung, die bewährten Grundsätze über die bei dieser Prüfung vorzunehmende Einteilung der Unfälle nach deren Schweregrad und den abhängig von der Unfallschwere gegebenenfalls erforderlichen Einbezug weiterer Kriterien in die Adäquanzbeurteilung zu ändern (E. 10.1, S. 126). Das Bundesgericht hat aber die Anforderungen an den Nachweis einer natürlich unfallkausalen Verletzung, welche die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis rechtfertigt, erhöht (E. 9, S. 121) und die adäquanzrelevanten Kriterien teilweise modifiziert (E. 10, S. 126).

3.
Während die AXA Winterthur den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den im Zeitpunkt der Leistungseinstellung vorhandenen Beschwerden und dem Unfall verneint, führt die Vorinstanz diese zumindestens teilweise auf den Unfall vom 26. Juli 1998 zurück. Entsprechend wird der natürliche Kausalzusammenhang bejaht (BGE 119 V 335 E. 1 S. 337, 117 V 359 E. 4b S. 360). Die Beschwerdegegnerin bekräftigt in ihrer Stellungnahme vom 21. April 2008 ihre bereits im kantonalen Verfahren vertretene Auffassung, die Beschwerdeführerin habe durch den Unfall keine HWS-Distorsion erlitten. Die Adäquanzprüfung habe anhand der in BGE 115 V 133 angeführten Kriterien zu erfolgen, da die Beschwerdeführerin innerhalb eines Jahres nach dem Unfall Anzeichen einer psychischen Überlagerung der - nicht objektivierten - Beschwerden gezeigt habe.

3.1 Im zitierten Urteil BGE 134 V 109 hat das Bundesgericht in Erwägung 9 (S. 121) festgehalten, dass an die Grundlagen für den Schluss auf das Vorliegen von Schleudertraumata und äquivalenten Verletzungen der HWS sowie Schädel-Hirntraumen hohe Anforderungen zu stellen sind. Demnach ist bei Beschwerden, die länger und ohne deutliche Besserungstendenz bestehen, eine interdisziplinäre Abklärung und die Beurteilung durch Fachärzte angezeigt (E. 9.3, S. 124). Eine solche ist bereits in einer ersten Phase nach dem Unfall, also nach rund sechs Monaten Beschwerdepersistenz, vorzunehmen. Inhaltlich haben sich die Gutachter überzeugend darüber zu äussern, ob die geklagten Beschwerden überhaupt glaubhaft sind, und ob für diese trotz Fehlens objektiv ausgewiesener organischer Unfallfolgen eine bei diesem erlittene Distorsion der HWS, eine äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma überwiegend wahrscheinlich zumindest eine Teilursache darstellt. Darüber hinaus soll das Gutachten bei gefestigter Diagnose auch darüber Auskunft geben, ob eine bestehende psychische Problematik als Teil des für solche Verletzungen typischen, einer Differenzierung kaum zugänglichen somatisch-psychischen Beschwerdebildes zu betrachten ist, oder aber ein von diesem zu trennendes, eigenständiges psychisches Leiden darstellt. Nur wenn in der Expertise überzeugend dargetan wird, dass die psychische Störung nicht Symptom der Verletzung ist, kann dafür eine andere Ursache gesehen werden (E. 9.5, S. 125).

3.2 Die erste Phase nach dem Unfall ist in medizinischer Hinsicht ausgesprochen schlecht dokumentiert. Obwohl die Beschwerdeführerin nach dem Ereignis vom 26. Juli 1998 ins kantonale Spital X.________ eingeliefert worden ist, datiert das erste Arztzeugnis vom 24. August 1998. Demnach diagnostizierte Dr. med. K.________, Innere Medizin FMH, einen Status nach Autounfall mit folgendem Cervikalsyndrom, Cervikozephalealsyndrom und Cervikobrachialsyndrom rechts mehr als links. Die Winterthur hat drei Jahre nach dem Unfall ein polydisziplinäres Gutachten bei der MEDAS in Auftrag gegeben. Die dafür notwendigen Untersuchungen fanden im März 2003 statt. Die Expertise datiert vom 12. Januar 2004. Demgemäss kam es zwei Tage nach dem Unfall zu Kopf-, Nacken- und Rückenschmerzen, Schlafstörungen, Schluckstörungen, Gleichgewichtsstörungen, Ausstrahlung der Schmerzen in den rechten Arm mit Ameisenlaufen, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen. Im Gutachten wird das Beschwerdebild als bekanntes aber unspezifisches "typisches Beschwerdebild nach Schleudertrauma" bezeichnet. Es lasse sich keine offensichtliche psychiatrische Erkrankung erkennen. Von ihrer Persönlichkeit her sei die Beschwerdeführerin sehr leistungs- und autonomieorientiert, weshalb sie ihre Beschwerden als Bedrohung ihrer Funktionsfähigkeit und ihres Wertes in der Familie empfinde. Das umfassende polydisziplinäre Gutachten der MEDAS basiert auf eingehenden medizinischen Untersuchungen, ist in Kenntnis der gesamten Akten - auch der von der Beschwerdeführerin selbst mitgebrachten - und der vollständigen Anamnese verfasst worden und enthält klare und nachvollziehbare Begründungen und Schlussfolgerungen. Es entspricht den rechtsprechungsgemässen Anforderungen an ein Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Auf die darin enthaltenen Erkenntnisse ist abzustellen. Demnach sind die Befunde im Gutachten überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen. Die Experten bejahen also den natürlichen Kausalzusammenhang. Die Befunde werden unter anderem als "typisches Beschwerdebild nach HWS-Distorsion" bezeichnet.

3.3 Entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin war es weder bis anhin (in RKUV 2002 Nr. U 465 S. 477 publiziertes Urteil U 164/01 vom 18. Juni 2002) noch in Anwendung der in BGE 134 V 109 entwickelten Praxis zulässig, längere Zeit nach einem Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Beschwerden weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, diese fortan nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium, als das typische Beschwerdebild noch ausgeprägt war, nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre (E. 9.5, S. 125). Damit ist der natürliche Kausalzusammenhang gegeben.

4.
Zu prüfen bleibt daher die Adäquanz zwischen dem Unfall und den von den Gutachern der MEDAS attestierten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit. Diese hat nach Massgabe der in BGE 117 V 369 dargelegten, mit erwähntem Urteil BGE 134 V 109 (E. 10, S. 126) modifizierten Grundsätzen zu erfolgen.

4.1 Der von der Beschwerdeführerin am 26. Juli 1998 erlittene Unfall, bei welchem das von ihr gelenkte Fahrzeug von einem entgegenkommenden Wagen frontal-seitlich heftig touchiert wurde, ist dem mittleren Bereich zuzuordnen, ohne dass ein Grenzfall zu schweren oder zu den leichten Unfällen anzunehmen wäre. Die Adäquanz des Kausalzusammenhanges ist demnach zu bejahen, falls ein einzelnes der unfallbezogenen Kriterien in besonders ausgeprägter Weise gegeben ist oder die zu berücksichtigenden Kriterien insgesamt in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind (BGE 117 V 359 S. 367 f.).
4.2
4.2.1 Das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände und der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalles ist unverändert geblieben (vgl. BGE 134 V 109 E. 10.2.1, S. 127 mit Hinweisen). Es kann vorliegend ohne weiteres verneint werden.
4.2.2 Was die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen anbelangt, hat das Bundesgericht in E. 10.2.2, S. 127 (mit Hinweisen) von BGE 134 V 109 präzisiert, dass es zur Bejahung dieses Kriteriums einer besonderen Schwere der für die gegebene Verletzung typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können, bedarf. Davon kann in casu nicht ausgegangen werden, auch wenn der aktivierte Airbag und der laut unfallanalytischem Gutachten vom 22. Oktober 1999 möglicherweise damit verbundene Abknickmechanismus der HWS und das vorübergehende Eingesperrtsein im verunfallten Auto als erschwerende Faktoren zu werten sind. Nicht ausgewiesen sind in diesem Kontext schliesslich erhebliche Verletzungen, welche sich die Versicherte neben der HWS-Distorsion zugezogen hat.
4.2.3
4.2.3.1 Für das Kriterium der ärztlichen Behandlung entscheidwesentlich ist (vgl. BGE 134 V 109 E. 10.2.3, S. 128), ob nach dem Unfall fortgesetzt spezifische, die versicherte Person belastende ärztliche Behandlung bis zum Fallabschluss notwendig war. Dieses Kriterium ersetzt dasjenige der "ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung", welches in der Anwendung in verschiedener Hinsicht Schwierigkeiten geboten hatte. Die Beschwerdeführerin steht seit dem Unfall in Behandlung. Insgesamt machte sie folgende Therapieverfahren: Autogenes Training, Sauna, Rückenschwimmen, Fitnesstraining (Velofahren und leichtes Krafttraining), Fussreflexzonenmassage, Massagen, Akupunktur, Akupressur, Feldenkrais- und Cranio-Sakraltherapie. Zudem absolviert sie seit dem Unfall Physiotherapie, wurden an der Klinik Y.________ Infiltrationen der schmerzhaften Druckpunkte an der HWS vorgenommen und steht seit dem Jahre 2000 in psychiatrischer Behandlung bei PD Dr. med. L.________. Im Weiteren weilte sie vom 25. April bis 12. Mai 2000 zu einer dreiwöchigen intensiven Therapie im medizinischen Zentrum A.________ und vom 12. bis 28. März 2002 in der Rheuma- und Rehabilitationsklinik B.________. Sie stand in sehr regelmässigen Konsultationen beim leitenden Arzt der Neurologie der Klinik Y.________, Dr. med. M.________, und nahm verschiedene Medikamente ein.
4.2.3.2 In Anbetracht dieser Aktenlage ist festzustellen, dass nach dem Unfall vom 22. Juli 2004 bis zum Fallabschluss am 28. Februar 2007 eine fortgesetzt spezifische, die Versicherte belastende ärztliche Behandlung notwendig gewesen war, weshalb dieses Kriterium entgegen der Auffassung der Vorinstanz als erfüllt zu betrachten ist. An dieser Beurteilung ändert nichts, dass die Wirksamkeit der neben den wissenschaftlich anerkannten Behandlungen beanspruchten alternativ- oder komplementärmedizinischen Massnahmen umstritten ist (vgl. Urteil U 479/05 vom 6. Februar 2007 E. 8.3.3 mit Hinweisen, publ. in: SVR 2007 Nr. UV 25 S. 81 und BGE 8C_726/2007 vom 16. Mai 2008, E. 4.3.2.4). Als belastend wirkt hier neben der Vielzahl der therapeutischen Massnahmen die Tatsache, dass der Erfolg trotz intensivem Einsatz der Beschwerdeführerin, die sich nicht nur passiv therapieren liess, sondern stets auch aktiv an ihrem Gesundheitszustand mitarbeitete, weitgehend ausblieb. Zu berücksichtigen ist weiter, dass die verschiedenen Therapien über all die Jahre immer mit den behandelnden Ärzten der Klinik Y.________ abgesprochen waren, die Versicherte also nicht einfach von sich aus "wahllos" immer Neues ausprobierte. Dieses Kriterium ist demnach als erfüllt zu betrachten.
4.2.4 Adäquanzrelevant können im Weiteren in der Zeit zwischen dem Unfall und dem Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG ohne wesentlichen Unterbruch bestehende erhebliche Beschwerden sein. Die Erheblichkeit beurteilt sich nach den glaubhaften Schmerzen und nach der Beeinträchtigung, welche die verunfallte Person durch die Beschwerden im Lebensalltag erfährt (BGE 134 V 109 E. 10.2.4, S. 128). Gemäss Gutachten vom 12. Januar 2004 leidet die Beschwerdeführerin insbesondere an einem polysymptomatischen Zustandsbild subjektiv körperlicher Beschwerden; klassifikatorisch einzuordnen als undifferenzierte Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.1). Sie schildert anhaltende Gleichgewichtsstörungen, Kopf- und Nackenschmerzen mit teilweiser Ausstrahlung in den rechten Arm verbunden mit Einschlafgefühl und "Ameisenlaufen". Aus gutachterlicher Sicht wird ihr attestiert, es fehle an irgendwelchen Zeichen einer Aggravation oder gar Simulation. Hinsichtlich der von der Beschwerdeführerin erfahrenen Einschränkung durch ihre Schmerzen ist anzufügen, dass dadurch ihre Lebensplanung beeinträchtigt wird und die Übernahme der elterlichen Buchhandlung verunmöglicht wurde. Es ist demnach nur ein wirklicher Verlust und kein wie immer gearteter Krankheitsgewinn festzustellen, was neben dem auch in dieser Hinsicht eindeutigen gutachterlichen Attest auch aus objektiver Sicht ihre Glaubwürdigkeit unterstreicht. Damit ist auch das Kriterium der erheblichen Beschwerden zu bejahen.
4.2.5
4.2.5.1 Was schliesslich das Kriterium der Arbeitsunfähigkeit anbelangt, ist gemäss BGE 123 V 109 E. 10.2.7, S. 129 dem Umstand Rechnung zu tragen, dass bei leichten bis mittelschweren Schleudertraumen der HWS (und punkto Adäquanzbeurteilung gleich zu behandelnden Verletzungen) ein längerer oder gar dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess vom medizinischen Standpunkt aus als eher ungewöhnlich erscheint. Nicht die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist daher massgebend, sondern eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu überwinden die versicherte Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt. Darin liegt der Anreiz für die versicherte Person, alles daran zu setzen, wieder ganz oder teilweise arbeitsfähig zu werden. Gelingt es ihr trotz solcher Anstrengungen nicht, ist ihr dies durch Erfüllung des Kriteriums anzurechnen. Konkret muss ihr Wille erkennbar sein, sich durch aktive Mitwirkung raschmöglichst wieder optimal in den Arbeitsprozess einzugliedern. Solche Anstrengungen der versicherten Person können sich insbesondere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher Unannehmlichkeiten manifestieren. Sodann können Bemühungen um alternative, der gesundheitlichen Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten ins Gewicht fallen. Nur wer in der Zeit bis zum Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG in erheblichem Masse arbeitsunfähig ist und solche Anstrengungen auszuweisen vermag, kann das Kriterium erfüllen (BGE 134 V 109 E. 10.2.7 [mit Hinweisen], S. 129).
4.2.5.2 Aus den Akten ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin nach dem Unfall zunächst ab Mitte September 1998 ihre Tätigkeit als Hausfrau wieder zu 20 % aufnahm und ab Mitte Oktober auf 50 % steigerte. Ab dem 27. November 1998 arbeitete sie wieder zu 50 % ihres Vorunfallpensums in der Buchhandlung ihrer Mutter. Die Arbeitsfähigkeit wurde ab Beginn des Jahres 1999 auf 100 % gesteigert. In der Folge kam es zu einer Verschlechterung (vermehrte Schmerzen sowie neuropsychologische Defizite und gelegentlicher Schwindel mit Stürzen), was sie vorerst durch Inanspruchnahme vermehrter Hilfe für schwere Arbeiten im Haushalt zu kompensieren versuchte. Ab 26. April 1999 musste sie ihr erwerbliches Pensum um 50 %, ab 16. August sogar vollständig reduzieren. In der Folge attestierten die Ärzte der Klinik Y.________ und der behandelnde Psychiater eine volle Arbeitsunfähigkeit als Geschäftsführerin in einer Buchhandlung. Schliesslich kamen die Gutachter der MEDAS zum Schluss, die Arbeitsfähigkeit betrage für alle Erwerbstätigkeiten wahrscheinlich dauernd 50 % (ganztags, halbe Leistung). Bei dieser Sachlage sind einerseits eine seit fünf Jahren dauernde, von verschiedenen Ärzten bestätigte Arbeitsunfähigkeit in erheblichem Ausmass und andererseits insbesondere im ersten Jahr nach dem Unfall ernsthafte Bemühungen, in den Arbeitsprozess zurückzukehren, dokumentiert. Dies ist auch unter dem Aspekt zu würdigen, dass das persönliche Interesse der Beschwerdeführerin sehr gross war, weiter als Geschäftsführerin und dann auch als Inhaberin des elterlichen Geschäfts zu arbeiten. Dass ihr dies trotz starken Bemühungen nicht gelungen ist, wird im MEDAS Gutachten als Teil der psychischen Problematik erklärt. Unter diesen Umständen sind ernsthafte Anstrengungen der Versicherten, die erhebliche Arbeitsunfähigkeit zu überwinden, ausgewiesen.
4.2.6 Zusammenfassend sind drei der in BGE 134 V 109 angeführten Adäquanzkriterien teilweise in ausgeprägter Weise gegeben, was dazu führt, dass die Adäquanz der anhaltenden Beschwerden mit dem versicherten Unfall zu bejahen und die Beschwerde deshalb gutzuheissen ist.

5.
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 68 Abs. 1 BGG) zu tragen und der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu entrichten (Art. 68 Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 7. Mai 2007 und der Einspracheentscheid der AXA Winterthur vom 23. Juni 2005 werden aufgehoben.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2500.- zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 13. Juni 2008

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:

Ursprung Schüpfer