Unfall causality for cervical complaints after fallKI-generiert

8C_244/2023

Urteil vom 19. Oktober 2023

IV. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Wirthlin, Präsident,
Bundesrichter Maillard, Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiberin Polla.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt,
Beschwerdeführer,

gegen

Vaudoise Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft AG,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden vom 14. März 2023 (S 21 103).

Sachverhalt:

A.

A.a. Der 1963 geborene A.________ ist Staatsangehöriger von Italien und dort wohnhaft. Er erlitt im Juni 2006 als Alphirt für die Gemeinde B.________ einen Unfall, indem ihn eine Kuh mit dem Huf gegen die rechte Schulter trat, worauf er auf den Rücken fiel. Der zuständige Unfallversicherer sprach ihm zunächst mit Verfügung vom 19. Januar 2011 bei einem Invaliditätsgrad von 64 % eine Invalidenrente für die Zeit ab 1. Juni 2009 und eine Integritätsentschädigung von 17.5 % zu. Die Rückenbeschwerden wurden als krankheitsbedingt eingestuft. Im Rahmen eines Wiedererwägungsverfahrens wurden die Rentenleistungen u.a. nach Beizug eines IV-Gutachtens des Zentrums für Medizinische Begutachtung (ZMB) vom 5. Juli 2011 auf den 31. Dezember 2012 hin eingestellt (Verfügung vom 1. November 2012 und Einspracheentscheid vom 10. April 2013). Die gegen den Einspracheentscheid von A.________ geführte Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden insoweit teilweise gut, als es ihm ab 1. Januar 2013 eine Invalidenrente entsprechend einer Erwerbsunfähigkeit von 10 % zusprach (Urteil vom 30. April 2013). Dies bestätigte das Bundesgericht letztinstanzlich mit Urteil 8C_441/2014 vom 25. November 2014).

A.b. A.________ war im Jahr 2020 wieder als Alphirt tätig und durch die Arbeitgeberin C.________ obligatorisch bei der Vaudoise Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft AG (Vaudoise) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Gemäss Unfallmeldung vom 24. März 2021 stürzte er am 20. September 2020 beim Viehhüten. Der anderntags aufgesuchte Hausarzt Dr. univ. med. D.________ attestierte eine Zervikobrachialgie links mit Bizeps- und Trizepsschwäche links bei einem Arbeitsunfall mit Distorsion der Halswirbelsäule (HWS). Dr. med. E.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Co-Chefarzt Orthopädie am Spital F.________, diagnostizierte eine Zervikobrachialgie C6/C7 links bei foraminalen Einengungen sowie bei Chondrose und Diskusprotrusion, die er operativ behandelte (Operationsbericht vom 20. November 2020).
Mit Verfügung vom 25. März 2021 lehnte die Vaudoise ihre Leistungspflicht für das Ereignis vom 20. September 2020 ab, da die HWS-Beschwerden nicht überwiegend wahrscheinlich hierauf zurückzuführen seien. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 3. September 2021 fest.

B.

Die von A.________ hiergegen geführte Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit Urteil vom 14. März 2023 ab.

C.

A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des kantonalen Urteils seien ihm die gesetzlichen Leistungen im Zusammenhang mit dem Unfall vom 20. September 2020 zuzusprechen. Eventuell sei die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz oder die Vaudoise zurückzuweisen. Ferner wird um unentgeltliche Rechtspflege ersucht.
Die Vaudoise schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 145 V 57 E. 4.2 mit Hinweisen).
Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.

2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie in Bestätigung des Einspracheentscheids vom 3. September 2021 einen Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung für die HWS-Beschwerden, die zur Operation vom 20. November 2020 führten, verneinte.

2.2. Die Vorinstanz legte die Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang (BGE 142 V 435 E. 1; 129 V 177 E. 3.1) zutreffend dar. Gleiches gilt für die Regeln, die hinsichtlich des Beweiswerts von Arztberichten zu beachten sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a), insbesondere bei versicherungsinternen beziehungsweise vertrauensärztlichen Feststellungen (BGE 147 V 97 E. 8.5; 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4; 125 V 351 E. 3b/ee; 122 V 157 E. 1d). Darauf wird verwiesen.
Zu betonen ist, dass nach der Rechtsprechung zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG massgebenden Ursachen auch Umstände gehören, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadensauslösende traumatische Einwirkung ist also selbst dann leistungsbegründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts Conditio sine qua non war. Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen. Einem Ereignis kommt demzufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht dermassen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erschiene. Dagegen entspricht die unfallbedingte Einwirkung - bei erstelltem Auslösezusammenhang - einer (anspruchshindernden) Gelegenheits- oder Zufallsursache, wenn sie auf einen derart labilen, prekären Vorzustand trifft, dass jederzeit mit einem Eintritt der (organischen) Schädigung zu rechnen gewesen wäre, sei es aus eigener Dynamik der pathogenen Schadensanlage oder wegen Ansprechens auf einen beliebigen anderen Zufallsanlass. Wenn ein alltäglicher alternativer Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewirken können, erscheint der Unfall nicht als kausal signifikantes Ereignis, sondern als austauschbarer Anlass; es entsteht daher keine Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Urteil 8C_125/2023 vom 8. August 2023 E. 5.1, zur Publikation vorgesehen; SVR 2012 UV Nr. 8 S. 27, 8C_380/2011 E. 4.2.1; SVR 2007 UV Nr. 28 S. 94, U 413/05 E. 4; Urteile 8C_692/2022 vom 2. Mai 2023 E. 4.2.2; 8C_287/2020 vom 27. April 2021 E. 3.1; ANDREAS TRAUB, Natürlicher Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsschädigung bei konkurrierender pathogener Einwirkung: Abgrenzung der wesentlichen Teilursache von einer anspruchshindernden Gelegenheits- oder Zufallsursache, in: SZS 2009 S. 479).

3.

Die Vorinstanz erwog, der Radiologe Dr. med. G.________ habe mittels Magnetresonanztomographie (MRT) der HWS vom 6. Oktober 2020 eine rechts-links-konvexe Skoliosefehlhaltung, eine tendenzielle Streckhaltung der HWS, keine Signalalterationen des zervikalen Myelons und einen diskoradikulären Konflikt mit Nervenwurzelkompression C7 links festgestellt. Weiter bestehe bei C5/C6 eine breitbasige Diskusprotrusion mit Akzentuierung paramedian rechts, eine minimale Imprimierung der ventralen Myelonsilhouette paramedian rechts, kein Myelopathiesignal sowie bei C6/C7 eine voluminöse links-foraminale Diskushernie mit diskaler Neuroforamen-Stenose mit Nervenwurzelkompression der C7-Wurzel links. Laut Operationsbericht vom 20. November 2020 liege ein exazerbiertes zervikobrachialgieformes Schmerzsyndrom links nach Sturzereignis am 20. September 2020 vor.
Die Vorinstanz erachtete die Aktenbeurteilung des die Beschwerdegegnerin beratenden Dr. med. H.________, Facharzt für Chirurgie und Spez. Allgemeinchirurgie und Traumatologie FMH, Zertifizierter medizinischer Gutachter SIM, vom 19. März 2021 (samt ergänzender Stellungnahme vom 23. November 2021) als beweiskräftig. Danach seien mit den ausgeprägten degenerativen Veränderungen der HWS unfallfremde Faktoren gegeben. Traumata oder traumatisch bedingte strukturelle Veränderungen im engeren Sinne seien bildgebend nicht erfasst und auch intraoperativ keine unfallbedingten Verletzungen der WS festgestellt worden. Gestützt hierauf schloss die Vorinstanz einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den bestehenden Beschwerden und dem gemeldeten Sturz aus, weshalb sie eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin verneinte.

4.

Der Beschwerdeführer rügt eine Verletzung von Bundesrecht, indem die Vorinstanz auf die Aktenbeurteilung des Dr. med. H.________ abgestellt habe, obwohl sämtliche behandelnden Ärzte von unfallkausalen Beschwerden ausgingen. Die HWS sei nicht derart vorgeschädigt gewesen, dass das Sturzereignis lediglich als Zufalls- bzw. Gelegenheitsursache qualifiziert werden könne. Der Beschwerdeführer sei vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen, insbesondere ohne neurologische Ausfälle. Nach dem Ereignis sei er trotz erheblicher Schmerzen noch vor Ort geblieben, um beim Abtransport der Tiere behilflich zu sein, habe aber am Folgetag den Hausarzt aufgesucht. Fehl gehe daher das Argument des Vertrauensarztes, wonach das Trauma nicht so erheblich gewesen sein könne, ansonsten frühere unfallbedingte Arztbesuche erfolgt wären.

5.

5.1. Es steht fest, dass der Beschwerdeführer beim Viehhüten stürzte (Unfallmeldung vom November 2020 [mit Eingang am 24. März 2021]). Näheres zum Unfallhergang ist den Akten nicht zu entnehmen. So hielt der Hausarzt Dr. med. univ. D.________ einzig einen Arbeitsunfall mit Distorsion der HWS fest. Er diagnostizierte eine linksseitige Zervikobrachialgie mit Bizeps- und Trizepsschwäche. Eine Befunderhebung lässt dieses Attest ebenso vermissen wie Angaben zur Unfallkausalität oder zur Arbeitsfähigkeit, wie die Vorinstanz bereits feststellte. Anders als der Beschwerdeführer vorbringt, ergibt sich hieraus keine hausärztliche Bestätigung unfallkausaler Beschwerden. Soweit eingewendet wird, sämtliche nachfolgend involvierten Fachärzte hätten die Ansicht vertreten, dass die Beschwerden rechtserhebliche Folgen des geschilderten Sturzes seien, bzw. diese Ärzte den Unfall als Ursache für die neurologischen Störungen bezeichneten, kann ihm nicht gefolgt werden. Keiner der Behandler äusserte sich näher zum Unfallereignis oder -mechanismus. Die medizinischen Berichte enthalten keine (schlüssige) Begründung einer Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden oder wenigstens Hinweise, die gegen eine degenerativ bedingte linksseitige Zervikobrachialgie C6/C7 mit Diskusprotrusion sprechen würden. Soweit die behandelnden Ärzte eine Kausalitätsbeurteilung vorgenommen haben, erschöpft sie sich im Wesentlichen im Hinweis darauf, dass der Beschwerdeführer anamnestisch beschwerdefrei gewesen sei. Damit vermögen sie die Beurteilung des Dr. med. H.________ nicht in Frage zu stellen. Wird die Unfallkausalität der geklagten Beschwerden einzig mit dem Hinweis auf den vor dem Unfall beschwerdefreien Zustand begründet, liegt mit der Vorinstanz ein beweisrechtlich unzulässiger "Post-hoc-ergo-propter-hoc"-Schluss vor (vgl. BGE 142 V 325 E. 2.3.2.2; 119 V 335 E. 2b/bb). Solches reicht für den rechtsgenüglichen Nachweis eines Kausalzusammenhangs nicht aus (Urteil 8C_125/2023 vom 8. August 2023 E. 5.6, zur Publ. vorgesehen), weshalb sich hieraus nichts zugunsten des Beschwerdeführers ableiten lässt. Kommt hinzu, dass die in der Beschwerde angerufenen Berichte insofern anamnestisch lückenhaft und damit unvollständig sind, als bei einem im Jahr 2011 gutachterlich im ZMB u.a. festgestellten zervikovertebralen (und lumbovertebralen) Schmerzsyndrom, Diskopathien ohne Neurokompression bei C5/C6 und C6/C7 offensichtlich keine Beschwerdefreiheit vor dem Unfallereignis im hier relevanten Bereich der WS vorlag, wie im angefochtenen Urteil zutreffend dargelegt wurde.

5.2. Unbestritten ist ferner, dass bis zum 6. Oktober 2020 keine bildgebenden Untersuchungen mit entsprechenden Befunden nach dem Ereignis vom 20. September 2020 erfolgten. In diesen Zusammenhang ist auch die Aussage des Dr. med. H.________ zu stellen, wonach das Trauma nicht so erheblich gewesen sei, ansonsten frühere unfallbedingte Arztbesuche erfolgt wären, zumal im Attest des Dr. univ. med. D.________ vom 21. September 2020 ohne weitere Angaben lediglich eine Überweisung an den Orthopäden festgehalten worden sei. Es kann jedoch offen bleiben, ob sich aus dem zeitlichen Verlauf der Arztbesuche etwas über die vorliegend interessierende Unfallkausalität ableiten lässt. Denn, worauf Dr. med. H.________ ebenfalls hinwies, vielmehr ist entscheidend, dass in der MRT vom 6. Oktober 2020 keine traumatisch bedingten Veränderungen an der HWS beschrieben wurden. Nachweisbare, durch das Unfallereignis verursachte strukturelle Läsionen wurden bildgebend unbestritten nicht erhoben. So ergab die MRT vom 6. Oktober 2020 u.a. einen diskoradikulären Konflikt mit Nervenwurzelkompression C7 links und eine breitbasige Diskusprotrusion C5/C6 mit Akzentuierung paramedian rechts und eine voluminöse links-foraminale Diskushernie mit diskaler Neuroforamen-Stenose und Nervenwurzelkompression der C7-Wurzel links. Damit im Einklang führten die Ärzte des Spitals Oberengadin das (anlässlich der notfallmässigen Konsultation am 23. Oktober 2020) diagnostizierte zervikobrachiale Schmerzsyndrom auf den mittels MRI-Untersuchung festgestellten Diskusprolaps C5/C6 und C6/C7 mit Wurzelkompression C7 zurück. Dr. med. E.________ hielt röntgenologisch ausgewiesene degenerative Veränderungen mit Chondrosen und Unkovertebralarthrosen C5/C6 und C6/C7 sowie eine ventral C6/C7 angedeutete spondylophytäre Spangenbildung fest (Bericht vom 3. November 2020). Auch intraoperativ ergaben sich - wie bereits bei den bildgebenden Untersuchungen - keine Hinweise auf unfallbedingte Verletzungen, wie die Vorinstanz gestützt auf die Darlegungen des Dr. med. H.________, korrekterweise erkannte (Operationsbericht vom 20. November 2020. Auch wenn Dr. med. E.________ exazerbierte Schmerzen aufgrund des Sturzes anmerkte, lässt sich aus seinen Darlegungen nicht schliessen, dass die Befunde an der HWS, namentlich die foraminalen Einengungen bei Diskusprotrusion mit linksseitiger Bizeps- und Trizepsschwäche, natürlich kausal auf den Unfall vom 20. September 2020 zurückzuführen seien (Bericht vom 3. November 2020). Nichts anderes ergibt sich aus seinem Operationsbericht vom 20. November 2020, wonach die linksseitige Zervikobrachialgie C6/C7 bei foraminalen Einengungen bei Chondrose und Diskusprotrusion zu einer Diskektomie C5/C6, einer Dekompression C5/C6, C6/C7 und einer ventral interkorporellen Spondylodese C5/C6, C6/C7 geführt habe.

5.3. Insgesamt erhebt der Beschwerdeführer keine Einwände, die auch nur geringe Zweifel an der Einschätzung des Dr. med. H.________ erweckten. In der Beschwerde wird nicht stichhaltig dargetan, inwiefern die Vorinstanz zu Unrecht dieser schlüssigen und mit Blick auf die medizinischen Unterlagen einleuchtenden Beurteilungen (vom 19. März 2021 und 23. November 2021) gefolgt sein soll. Der Unfall vom 20. September 2020 erscheint demnach nicht als kausal bedeutsames Ereignis, sondern als austauschbarer Anlass für die Zervikobrachialgie des Beschwerdeführers (vgl. E. 2.2 hiervor).
Bei diesem Ergebnis durfte die Vorinstanz auf Weiterungen in Form einer Begutachtung verzichten. Dies verstösst weder gegen den Untersuchungsgrundsatz noch gegen die Ansprüche auf freie Beweiswürdigung sowie Beweisabnahme (Art. 61 lit. c ATSG; Art. 29 Abs. 2 BV; antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5; Urteil 8C_219/2022 vom 2. Juni 2022 E. 7). Die Beschwerde ist unbegründet.

6.

Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend sind die Gerichtskosten dem Beschwerdeführer aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Seinem Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege kann jedoch entsprochen werden, da die entsprechenden gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind (Art. 64 Abs. 1 und 2 BGG). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 64 Abs. 4 BGG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu in der Lage ist. Eine Kostennote ist entgegen dem Begehren in der Beschwerde nicht einzuholen, wäre es doch am Beschwerdeführer gelegen, eine solche einzureichen (vgl. Urteil 8C_316/2022 vom 31. Januar 2022 E. 9 mit Hinweisen). Nach Art. 64 Abs. 2 BGG und Art. 10 des Reglements über die Parteientschädigung und die Entschädigung für die amtliche Vertretung im Verfahren vor dem Bundesgericht vom 31. März 2006 (SR 173.110.210.3) hat der amtlich bestellte Anwalt Anspruch auf eine angemessene Entschädigung aus der Bundesgerichtskasse, soweit der Aufwand für die Vertretung nicht aus einer zugesprochenen Parteientschädigung gedeckt werden kann. Praxisgemäss wird für einen Normalfall Fr. 2'800.- zugesprochen, Auslagen und Mehrwertsteuer inbegriffen (Urteil 9C_540/2022 vom 5. Juni 2023 E. 5.2). Hiervon abzuweichen besteht kein Anlass, zumal "vorsorglich" eine Parteientschädigung in nämlicher Höhe beantragt wird.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Dem Beschwerdeführer wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt und Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt wird als unentgeltlicher Anwalt bestellt.

3.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt, indes vorläufig auf die Bundesgerichtskasse genommen.

4.

Dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers wird aus der Bundesgerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2'800.- ausgerichtet.

5.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 19. Oktober 2023

Im Namen der IV. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Wirthlin

Die Gerichtsschreiberin: Polla