No legal denial in dispute over home-care paymentsKI-generiert

8C_241/2024

Urteil vom 3. Dezember 2024

IV. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Wirthlin, Präsident,
Bundesrichter Maillard, Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiberin Huber.

Verfahrensbeteiligte
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, 6002 Luzern,
Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Unfallversicherung
(Rechtsverzögerung, Rechtsverweigerung),

Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. März 2024 (200 23 575 UV).

Sachverhalt:

A.

Der 1967 geborene A.________ war über seine Arbeitgeberin bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) obligatorisch unfallversichert, als er am 12. Dezember 2010 als Beifahrer einen Autounfall und dabei eine Tetraplegie erlitt. Die Suva erbrachte und erbringt weiterhin die gesetzlichen Leistungen in Form von Heilbehandlung, Taggeldern, Invalidenrente und Integritätsentschädigung. Ab März 2019 kam sie auch für die durch die Spitex B.________ AG erbrachten Spitexleistungen auf. Am 15. November 2022 reichte die C.________ AG das Bedarfsformular für Spitexleistungen betreffend den Zeitraum vom 31. Oktober 2022 bis 29. April 2023 ein. Mit E-Mail vom 20. Dezember 2022 lehnte die Suva das Gesuch der C.________ AG ab, da diese keinen UVG-Tarifvertrag besitze. Im Nachgang zu dem von der C.________ AG am 22. Dezember 2022 gestellten Wiedererwägungsgesuch und deren Schreiben vom 17. März 2023 lehnte die Suva eine Kostengutsprache und den Erlass einer anfechtbaren Verfügung weiterhin ab. Auch auf das von der C.________ AG am 8. Mai 2023 eingereichte Bedarfsformular für Spitexleistungen betreffend den Zeitraum vom 30. April bis 29. Oktober 2023 und auf deren weiteres Wiedererwägungsgesuch vom 1. Juni 2023 hin lehnte die Suva eine Kostengutsprache sowie den Erlass einer Verfügung formlos ab.

B.

Mit Eingabe vom 10. August 2023 erhob A.________, damals vertreten durch die C.________ AG, Rechtsverweigerungs- evtl. Rechtsverzögerungsbeschwerde mit dem Antrag, die Suva sei zu verpflichten, im Zusammenhang mit dem Leistungsgesuch vom 15. November 2022 umgehend eine anfechtbare Verfügung zu erlassen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern hiess diese Beschwerde mit Urteil vom 7. März 2024 gut. Es wies die Angelegenheit an die Suva zum zeitnahen Erlass einer anfechtbaren Verfügung zurück.

C.

Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die Suva die Aufhebung des vorinstanzlichen Urteils. Die Sache sei an das kantonale Gericht zurückzuweisen, um die Rechtsverweigerungsbeschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Der Beschwerde sei zudem die aufschiebende Wirkung zu erteilen.

A.________ beantragt die Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit lässt sich nicht vernehmen.

Erwägungen:

1.

Das Bundesgericht prüft seine Zuständigkeit und die (weiteren) Eintretensvoraussetzungen von Amtes wegen und mit freier Kognition (BGE 147 II 300 E. 1; Urteil 9C_210/2024 vom 12. September 2024 E. 1.1).

1.1. Die Beschwerde an das Bundesgericht ist zulässig gegen Endentscheide, das heisst gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen (Art. 90 BGG), und gegen Teilentscheide, die nur einen Teil der gestellten Begehren behandeln, wenn diese unabhängig von den anderen beurteilt werden können, oder die das Verfahren nur für einen Teil der Streitgenossen und Streitgenossinnen abschliessen (Art. 91 BGG). Gegen selbstständig eröffnete Vor- und Zwischenentscheide ist hingegen die Beschwerde nur zulässig, wenn sie die Zuständigkeit oder den Ausstand betreffen (Art. 92 BGG), einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG).

1.2. Im vorliegenden Fall handelt es sich beim angefochtenen Urteil um einen Zwischenentscheid (BGE 138 IV 258 E. 1.1; Urteil 8C_162/2022 vom 9. August 2022 E. 1.2, in: SVR 2023 UV Nr. 6 S. 18). Praxisgemäss wird indessen bei Beschwerden betreffend Rechtsverweigerung- und verzögerung auf das Erfordernis des nicht wieder gutzumachenden Nachteils im Sinne von Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG verzichtet (BGE 138 IV 258 E. 1.1; 134 IV 43 E. 2.2; Urteil 8C_1014/2012 vom 3. Juli 2013 E. 1, in: SVR 2013 UV Nr. 31 S. 108). Art. 93 BGG stünde der Zulässigkeit der Beschwerde im Übrigen auch dann nicht entgegen, wenn diese Praxis im vorliegenden Fall - mit der Suva als Beschwerdeführerin - nicht anwendbar wäre. Denn in ihrem Fall wäre mit der ihr im angefochtenen Urteil auferlegten Verfahrensweise ein nicht wieder gutzumachender Nachteil verbunden. Da zudem auch die übrigen Voraussetzungen dafür erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss den Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) prüft es grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 145 V 304 E. 1.1).

2.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder der Unfallversicherung ist das Bundesgericht - anders als in den übrigen Sozialversicherungsbereichen - grundsätzlich nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG). Im Streit, ob eine Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung vorliegt, kommt diese Ausnahmeregelung allerdings nicht zur Anwendung. Es gilt die übliche enge Kognition (Art. 97 Abs. 1, Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG; bereits erwähnte Urteile 8C_162/2022 E. 2.1; 8C_1014/2012 E. 2.2; je mit weiteren Hinweisen).

3.

Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz mit der Gutheissung der Rechtsverweigerungsbeschwerde des A.________ sowie mit der Verpflichtung der Suva zum Verfügungserlass Bundesrecht verletzt hat.

4.

4.1. Das kantonale Gericht hat festgestellt, es sei unbestritten, dass dem Versicherten per Adresse der B.________ AG gestützt auf das Bedarfsmeldeformular und den Leistungsplan ab Mai 2019 Kostengutsprache für Spitexleistungen nach Art. 18 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b UVV (Verordnung über die Unfallversicherung, SR 832.202) erteilt worden sei. Die von der Suva bis dahin geleisteten Spitexentschädigungen seien (ab dem 1. April 2012 und zuletzt bis Oktober 2022) jeweils direkt gegenüber dem Versicherten abgerechnet und auch an diesen ausbezahlt worden. Die gesundheitlich bedingten pflegerischen Umstände hätten sich seither nicht wesentlich verändert und damit unbestrittenermassen auch nicht die materiellen Voraussetzungen in Bezug auf die Spitexleistungen. So habe die Suva dem Versicherten die grundsätzliche Weiterausrichtung der bisherigen Leistungen nach Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV auch in Aussicht gestellt. Es stehe somit fest, dass die von der Unfallversicherung bisher erbrachten Entschädigungen ohne entsprechende Verfügung direkt an den Versicherten und nicht etwa an die bis anhin leistungserbringende B.________ AG ausgerichtet worden seien. Insofern habe im Hinblick auf die Spitexleistungen ein Rechtsverhältnis zwischen dem Versicherten und der Suva, mit dem dessen materielle Leistungsansprüche geregelt worden seien, bestanden. Über die Verweigerung von Versicherungsleistungen habe die Suva schriftlich zu verfügen, so das kantonale Gericht weiter. Da diese es mehrfach abgelehnt habe, eine Verfügung betreffend den Leistungsanspruch des Versicherten zu erlassen, liege eine formelle Rechtsverweigerung vor.

4.2. Die Suva bringt dagegen vor, sie stelle in keiner Weise in Frage, dass der Beschwerdegegner aufgrund der Unfallfolgen der Hilfe und Pflege zu Hause bedürfe. Sie vergüte denn auch die entsprechenden Massnahmen. Der Beschwerdegegner habe die Wahlfreiheit, sich durch die B.________ AG oder durch seine Ehefrau pflegen zu lassen. Die Suva komme für beides auf. Ein schützenswertes Interesse am Erlass einer Feststellungsverfügung könne nicht erkannt werden, da die Suva so oder anders die Pflege durch die Ehefrau vergüte, unabhängig davon, ob diese bei der C.________ AG angestellt sei oder nicht. Daher sei ein Rechtsschutzinteresse des Beschwerdegegners betreffend die Frage, ob die Suva die von der Ehefrau durchgeführte Pflege über die C.________ AG vergüten solle, zu verneinen. Gemäss Suva handle es sich hier um eine Frage des Medizinalrechts und Tarifwesens, die zu beurteilen die Vorinstanz nicht zuständig gewesen wäre, weshalb dieser auch die sachliche Kompetenz zur Beurteilung der Rechtsverweigerungsbeschwerde fehle.

4.3. Der Beschwerdegegner macht geltend, bei der C.________ AG handle es sich um eine zugelassene Leistungserbringerin gemäss KVV (Verordnung über die Krankenversicherung, SR 832.102). Entsprechend bestehe für ihn eine umfassende Versicherungsdeckung in Bezug auf medizinische Pflegeleistungen zu Hause, soweit diese von der C.________ AG erbracht worden seien. Der Umfang der obligatorischen Versicherungsdeckung werde nicht geschmälert oder sogar aufgehoben, wenn die zugelassene Leistungserbringerin nicht Mitglied des einschlägigen Tarifvertrages sei. Über den Bestand der Versicherungsdeckung (Versicherungsanspruch) und das Ausmass derselben habe der Unfallversicherer zwingend in einer anfechtbaren Verfügung zu entscheiden, weil der versicherten Person die Möglichkeit offen stehen müsse, sich gegebenenfalls mit den zulässigen Rechtsmitteln dagegen zu wehren.

5.

In tatsächlicher Hinsicht ist festzuhalten, dass die Kostengutsprache für Spitexleistungen nicht an den Beschwerdegegner, sondern an die B.________ AG erfolgte. Die gegenteilige Feststellung der Vorinstanz ist aktenwidrig - wie die Suva zu Recht rügt - und damit willkürlich. Es steht fest, dass die Suva Zahlungen direkt an den Beschwerdegegner leistete für dessen Pflege durch die Ehefrau. Soweit das kantonale Gericht in diesem Zusammenhang vom Bestand eines Rechtsverhältnisses zwischen der Suva und dem Beschwerdegegner, und zwar bezogen auf "die Spitexleistungen" ausgeht, ist dies insoweit nicht weiter zu hinterfragen, als damit die diesem effektiv ausgerichteten Zahlungen sowie sein - an sich unbestrittener - Leistungsanspruch beschlagen sind. Soweit damit "Spitexleistungen" im eigentlichen Sinne erfasst sein sollen, wendet sich die Suva gegen die vorinstanzliche Annahme, dass ausschliesslich Zahlungen an den Beschwerdegegner selbst, und nicht auch an die B.________ AG, geleistet worden seien, ohne dies jedoch im Einzelnen konkret zu belegen. Ein entsprechender Nachweis wird somit nicht erbracht, weshalb in dieser Hinsicht nicht auf eine willkürliche Feststellung zu schliessen ist.

6.

6.1. Das der Rechtsverweigerungsbeschwerde vorgelagerte Verfahren wurde eindeutig von der C.________ AG eingeleitet. Es ging dabei primär um die Frage, ob die C.________ AG als Leistungserbringerin zum Zuge kommen kann, obwohl sie mit der Suva keinen Tarifvertrag hat. Mit Schreiben vom 17. März 2023 gab sie sich als Generalbevollmächtigte des Beschwerdegegners aus und wies auf BGE 148 V 311 hin. Sie brachte vor, der Umstand, dass eine Spitex-Organisation nicht dem Spitex-Tarifvertrag beigetreten sei, beeinträchtige ihre Eigenschaft als Leistungserbringerin im Sinne von Art. 18 UVV nicht. Den Hinweis auf BGE 148 V 311 liess die Suva nicht gelten, da das Wahlrecht des Beschwerdegegners (nach Art. 10 Abs. 2 UVG) im vorliegenden Fall nicht eingeschränkt sei. Die C.________ AG wiederum machte geltend, die Wahlfreiheit des Beschwerdegegners sei durch den implizit geforderten Wechsel des Pflegedienstleisters erschwert. Es wäre mit einem unverantwortlichen Unterbruch der Pflegedienstleistungen durch die vom Beschwerdegegner ausgewählte Pflegedienstleistende - seiner Ehefrau - zu rechnen. Es gehe hier ausserdem um die Frage, ob eine Versicherungsdeckung bestehe. Darauf entgegnete die Suva, die Pflegeaufwendungen der Ehefrau des Beschwerdegegners würden nach entsprechendem Tarif nach Art. 18 Abs. 2 UVV vergütet.

6.2. Im vorliegenden Fall liegt das besondere Interesse bzw. die primäre Betroffenheit nicht beim Beschwerdegegner, sondern bei der C.________ AG. Denn nach den verbindlichen vorinstanzlichen Feststellungen wurde eine Leistungspflicht seitens der Suva gegenüber der C.________ AG mehrfach abgelehnt, derweil sie den Anspruch des Beschwerdegegners auf Hauspflege unbestrittenermassen anerkannte und er diese durch seine Ehefrau auch erhält. Offen und zu klären ist einzig, ob die C.________ AG daran partizipieren kann.
Ungeachtet des Umstands, dass der Beschwerdegegner (entgegen der nicht weiter substanziierten Behauptung der Suva; vgl. E. 5 oben) alleiniger Empfänger der erbrachten Zahlungen für Spitexleistungen im engeren Sinne gewesen sein soll, entspräche dies rechtlich betrachtet nicht der gesetzlich vorgesehenen Konzeption. Die Suva ruft in diesem Zusammenhang zu Recht das Naturalleistungsprinzip in Erinnerung. Diesem unterliegt die hier streitbetroffene "Hilfe und Pflege zu Hause" (vgl. Art. 18 UVV), die - gesetzlich zu den Sachleistungen zählend (vgl. Art. 14 ATSG) - in Gestalt von Pflegeleistungen und Kostenvergütungen ("Heilbehandlung" nach Art. 10 Abs. 3 UVG) erbracht wird (vgl. BGE 147 V 16 E. 4.1.1 mit Hinweisen). Dementsprechend ergeht die Kostengutsprache eben nicht an den Beschwerdegegner, sondern sie beschlägt das Verhältnis zwischen dem Unfallversicherer und dem Leistungserbringer. Daran ändert nichts, dass die Suva hier nicht selber "in natura" leistet, sondern dies durch beigezogene Dritte tun lässt (vgl. MARC HÜRZELER/PATRICIA USINGER-EGGER, Einführung in das schweizerische Unfallversicherungsrecht, 2021, Rz. 387). Diesfalls erstattet der Unfallversicherer dem Leistungserbringer direkt die Kosten, der seinerseits kein Forderungsrecht gegenüber der versicherten Person hat. Ausserdem gibt es keine Kostenvergütung an diese wie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. MARC HÜRZELER/
Patricia Usinger-Egger, a.a.O.). Und was die Streitigkeiten zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern betrifft, werden diese nicht verfügungsweise geregelt, sondern fallen grundsätzlich in die Zuständigkeit der Schiedsgerichte (Art. 57 UVG; MARC HÜRZELER/
Patricia Usinger-Egger, a.a.O., Rz. 768), was sich rechtlich so aus Art. 1 Abs. 2 lit. a (in Verbindung mit Art. 53 bis 57) UVG ergibt (vgl. MILENA GRAB/LAURA MANZ, in: Basler Kommentar zum UVG, 2019, N. 10 zu Art. 1 UVG).

6.3. Daran vermag letztlich auch der Hinweis des Beschwerdegegners auf BGE 148 V 311 nichts zu ändern. Obwohl es im besagten Urteil ebenfalls um Art. 18 UVV ging, liegt hier keine vergleichbare Konstellation vor: Im betreffenden Fall wirkte sich die fehlende Vergütungspflicht des Leistungserbringers mangels Vertrags direkt auf die Anspruchslage der versicherten Person aus. Dabei bestand für diese überhaupt kein Wahlrecht mehr (E. 6.3). Damit war der Verfügungsweg vorgegeben. Dieser war denn auch beschritten worden unter Hinweis darauf, dass die Pflege von einer nicht abrechnungsberechtigten Spitex erbracht worden sei. Mit dieser Begründung erfolgte damals eine eigentliche Leistungseinstellung, was zufolge primärer Betroffenheit der versicherten Person ebenfalls den Verfügungsweg nahe legte.

7.

7.1. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das vorliegende Verfahren in erster Linie einen Rechtsstreit zwischen der C.________ AG und der Suva betrifft, der allenfalls vor dem zuständigen Schiedsgericht auszutragen wäre. Die C.________ AG kann nicht, wie hier geschehen, den Beschwerdegegner vorschieben und sich als dessen Vertreter ausgeben, um so eine Zuständigkeit des Versicherungsgerichts zu begründen, wenn sie selber primär betroffen ist. Die Vorinstanz hat folglich mangels Sachzuständigkeit die Rechtsverweigerungsbeschwerde des A.________ zu Unrecht an die Hand genommen und sie gutgeheissen. Die Beschwerde der Suva ist begründet.

7.2. Heisst das Bundesgericht die Beschwerde gut, so kann es in der Sache selbst entscheiden (Art. 107 Abs. 2 BGG). Es ist festzuhalten, dass keine Rechtsverweigerung seitens der Suva vorliegt. Von der von dieser beantragten Rückweisung an das kantonale Gericht zur Abweisung der Rechtsverweigerungsbeschwerde, soweit darauf einzutreten sei (vgl. lit. C hiervor), ist mithin abzusehen.

8.

Mit dem Entscheid in der Sache wird das Gesuch um aufschiebende Wirkung der Beschwerde gegenstandslos.

9.

9.1. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend sind die Gerichtskosten dem Beschwerdegegner aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die obsiegende Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (BGE 149 II 381 E. 7.3).

9.2. Zur Neuverlegung der Kosten und der Parteientschädigung des kantonalen Verfahrens ist die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen (Art. 67 und Art. 68 Abs. 5 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird gutgeheissen. Das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. März 2024 wird aufgehoben. Es wird festgestellt, dass die Suva keine Rechtsverweigerung begangen hat.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.

3.

Die Sache wird zur Neuverlegung der Kosten und der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Bern zurückgewiesen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 3. Dezember 2024

Im Namen der IV. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Wirthlin

Die Gerichtsschreiberin: Huber