Unfallkausalität of shoulder injury requires new medical assessmentKI-generiert

8C_156/2025

Urteil vom 7. August 2025

IV. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Viscione, Präsidentin,
Bundesrichter Maillard, Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiber Jancar.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Roland Zahner,
Beschwerdeführer,

gegen

AXA Versicherungen AG,
General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (natürlicher Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 29. Januar 2025 (VV.2024.84).

Sachverhalt:

A.

Der 1972 geborene A.________ war bei der B.________ AG angestellt und dadurch bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend AXA) obligatorisch unfallversichert. Am 6. November 2022 stolperte er beim Überqueren eines Fussgängerstreifens und stürzte auf die Knie und die rechte Schulter. Die Erstbehandlung erfolgte am 7. November 2022. Die AXA kam für die Heilbehandlung und das Taggeld auf. Anfang Januar 2023 litt der Versicherte weiter an Schulterbeschwerden rechts. Die AXA holte Aktenbeurteilungen ihres beratenden Arztes Dr. med. C.________, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, vom 5. April, 28. Juni und 5. September 2023 ein. Der Versicherte reichte Aktenbeurteilungen des Dr. med. D.________, Facharzt für Orthopädie FMH, vom 6. Juni und 15. August 2023 ein. Mit Verfügung vom 14. September 2023, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 5. April 2024, stellte die AXA die Leistungen per 18. Dezember 2022 ein, da zwischen dem Unfall und den geklagten Beschwerden kein Kausalzusammenhang bestehe.

B.

Die hiergegen von A.________ erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 29. Januar 2025 ab.

C.

Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________, in Aufhebung des kantonalen Urteils seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen. Eventuell sei die Sache zur Einholung eines versicherungsexternen Gutachtens bei Dr. med. E.________ oder Dr. med. F.________, Klinik G.________, an die AXA zurückzuweisen. Es seien die Kosten für die Aktenbeurteilungen des Dr. med. D.________ vom 6. Juni und 15. August 2023 in Höhe von total Fr. 2'000.- von der AXA zu übernehmen.
Die AXA schliesst auf Beschwerdeabweisung. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Mit Eingabe vom 23. Juni 2025 hält A.________ an der Beschwerde fest.

Erwägungen:

1.

Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 145 V 57 E. 4.2). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2, Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.

Streitig ist, ob die vorinstanzlich bestätigte Leistungseinstellung per 18. Dezember 2022 vor Bundesrecht standhält.
Die Vorinstanz hat die rechtlichen Grundlagen und die Rechtsprechung betreffend den Unfallbegriff (Art. 4 ATSG), den für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden (BGE 134 V 109 E. 2.1; 129 V 177 E. 3.1 f.) sowie den Wegfall der Unfallkausalität bei Erreichen des Zustands, wie er vor dem Unfall bestand oder sich auch ohne diesen ergeben hätte (Status quo ante vel sine; BGE 146 V 51 E. 5.1), zutreffend dargelegt. Gleiches gilt betreffend den massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 146 V 271 E. 4.4) sowie den Beweiswert von Arztberichten (BGE 135 V 465 E. 4.4; 125 V 351 E. 3a; vgl. auch BGE 145 V 97 E. 8.5; 134 V 231 E. 5.1). Darauf wird verwiesen.

3.

Die Vorinstanz erwog zusammengefasst, in der Beurteilung vom 5. April 2023 habe Dr. med. C.________ im Wesentlichen mit den Ergebnissen der MRT (Magnetresonanztomographie, auch MRI [Magnetic Resonance Imaging]) vom 13. Januar 2023 und dem dort dokumentierten Vorzustand argumentiert. Dass betreffend die rechte Schulter des Beschwerdeführers ein Vorzustand bestehe, bestätige auch Dr. med. D.________. Er nenne diesbezüglich eine Muskelatrophie Goutallier Grad | sowie auch mässige Volumenatrophien von Supra- und Infraspinatus. Es bestehe eine aktivierte AC-Arthrose und ein lateral slope des Acromions mit entsprechender konsekutiver Impingement-Konstellation. Der Umstand, dass keine Fraktur und keine Bonebruise-Läsionen gefunden worden seien, spreche - so die Vorinstanz weiter - gegen eine unfallkausale Ursache. Die festgestellten Verfettungen sprächen eher für eine degenerative Ursache (vgl. GÜNTHART DIANE, Kausalitätsfragen der Rotatorenmanschettenläsion als Listendiagnose aus medico-legaler Sicht, Zürich/St. Gallen 2024, N. 59 und 75), auch wenn sich die Dres. med. C.________ und D.________ über das Ausmass der Verfettung nicht einig seien. Es sei darauf hinzuweisen, dass die Klinik H.________ nach Sichtung der Befunde der MRT-Untersuchung vom 13. Januar 2023 im Bericht vom 21. August 2023 zum Schluss gelangt sei, insgesamt zeigten sich eine mindestens zweitgradige Atrophie und Verfettung des Supraspinatusmuskels und ein knapp positives Tangentenzeichen nach Zanetti. Die anlässlich der MRT-Untersuchung vom 13. Januar 2023 beschriebene hochgradige Einengung des Subakromialraums auf 2,5 mm (bzw. gemäss Ausführungen des Dr. med. D.________ vom 15. August 2023 auf 4 mm) spreche ebenfalls für eine degenerative Ursache bzw. eine chronische Läsion (GÜNTHART, a.a.0., N. 57 und 75). Dr. med. D.________ habe dem keine fallbezogenen Argumente gegenüber gestellt, sondern im Wesentlichen auf generelle Ausführungen in der Literatur zur Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen verwiesen. Allein der Unfallhergang (egal, ob die Version gemäss der Unfallmeldung vom 15. November 2022 oder der telefonischen Schilderung vom 22. März 2022) sei nicht geeignet, die Frage nach der Unfallkausalität zu beantworten. Die Vorinstanz kam zum Schluss, es sei auf die Aktenbeurteilungen des Dr. med. C.________, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, vom 5. April, 28. Juni und 5. September 2023 abzustellen. Dieser habe die beim Beschwerdeführer festgestellte superiore Rotatorenmanschettenläsion als unfallfremd angesehen. Der Unfall vom 6. November 2022 habe nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt. Der Status quo sine vel ante sei spätestens am 18. Dezember 2022 erreicht worden. An diesem Ergebnis nichts zu ändern vermöchten die Stellungnahmen des Dr. med. D.________ vom 6. Juni und 15. August 2023, wonach der Unfall zu einer richtunggebenden Verschlimmerung der unfallfremden Faktoren betreffend die rechte Schulter geführt habe und der Status quo sine vel ante nicht erreicht sei.

4.

Den Aktenbeurteilungen des Dr. med. C.________ kommt der Beweiswert versicherungsinterner ärztlicher Feststellungen zu. Falls auch nur geringe Zweifel an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen, sind somit ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5).

5.

Der Beschwerdeführer macht geltend, die fehlende Eintragung des Dr. med. C.________ im Medizinalberuferegister begründe Zweifel an seiner Qualifikation und damit geringe Zweifel an seinen Aktenbeurteilungen. Er sei nicht eindeutig als qualifizierter Arzt verifiziert worden, was bereits zur Aufhebung des angefochten Entscheids führen müsse. Wie es sich hiermit verhält, kann offen bleiben, da die Sache ohnehin an die AXA zur weiteren medizinischen Abklärung zurückzuweisen ist.

6.

Zur Beurteilung der Unfallkausalität einer Rotatorenmanschettenruptur sind die einzelnen für oder gegen eine traumatische Genese sprechenden Aspekte aus medizinischer Sicht zu diskutieren, und es ist ein Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest überwiegend wahrscheinlich ist (BGE 144 V 427 E. 3.2; 138 V 218 E. 6). Der Unfallmechanismus ist als einzelnes Indiz unter mehreren in die Gesamtwürdigung einzubeziehen (SVR 2022 UV Nr. 37 S. 146, 8C_593/2021 E. 5.2.3; Urteil 8C_401/2023 vom 19. Februar 2024 E. 2.3 mit Hinweis).

7.

Umstritten ist vorweg der Hergang des Unfalls vom 6. November 2022.

7.1. In der Unfallmeldung vom 15. November 2022 legte der Beschwerdeführer dar, er sei am 6. November 2022 beim Überqueren des Fussgängerstreifens an der leicht erhöhten Bahnschwelle der Appenzeller Bahn mit dem linken Fuss gestolpert und nach vorne gefallen. Trotz des Versuchs, sich mit den Händen aufzuhalten, sei er auf beide Knie und die rechte Schulter gestürzt, wobei er sich an beiden Knien und an der rechten Schulter Prellungen zugezogen habe.
Gemäss Telefonnotiz der AXA vom 22. März 2023 gab der Beschwerdeführer Folgendes zum Unfallhergang an: "Er wollte über die Strasse laufen. Die Strasse hatte zwei Bahnschienen. Er ist über die Bahnschiene gestolpert und nach vorne gefallen. Er hat versucht, sich mit den Händen aufzufangen. Die rechte Hand und den rechten Arm hat es dabei nach hinten gezogen. Er hörte ein Knacken in der Schulter."

7.2. Dr. med. C.________ ging in der Stellungnahme vom 5. April 2023 ohne Weiteres davon aus, der Beschwerdeführer habe am 6. November 2022 einen Sturz nach vorne mit Prellung der rechten Schulter und daraus resultierender Bewegungseinschränkung erlitten. Es könne kein typischer Mechanismus für die Läsion der Rotatorenmanschette nachvollzogen werden.

7.3.

7.3.1. Der Beschwerdeführer macht geltend, gemäss seiner Schilderung vom 22. März 2023 sei der Unfall vom 6. November 2022 mit den von der Expertengruppe als geeignet bezeichneten Unfallmechanismen (Sturz auf den ausgestreckten Arm, Starke Zugbelastung, Krafteinwirkung bei aussenrotiertem Arm gegen Widerstand und akustisches Zeichen [" Knacken"]) vereinbar (vgl. GÜNTHART, a.a.0., S. 21).

7.3.2. Weder AXA noch Vorinstanz tätigten weitere Abklärungen zum Unfallhergang. Soweit Dr. med. C.________ seine Betrachtungsweise mit dem Unfallablauf gemäss der Schilderung des Beschwerdeführers vom 22. März 2023 begründete (vgl. E. 7.1 hiervor), überzeugt dies nicht ohne Weiteres. Denn die Frage, ob und inwiefern Anpralltraumen geeignet sind, Rotatorenmanschettenläsionen auszulösen oder zu verursachen, wird in der neueren medizinischen Literatur kontrovers diskutiert. Die Haltung von swiss orthopaedics hinsichtlich der Frage, ob auch ein Sturz mit direktem Schulteranprall geeignet ist, eine Rotatorenmanschettenruptur zu verursachen, ist keineswegs unumstritten (vgl. Urteil 8C_62/2023 vom 16. August 2023 E. 5.2.2. mit Hinweisen).

8.

8.1. Die MRT bildet ein wichtiges Mittel bei der Abklärung der Unfallkausalität einer Rotatorenmanschettenruptur (vgl. nebst vielen SVR 2023 UV Nr. 20 S. 63, 8C_410/2022 E. 6.1, UV Nr. 39 S. 139, 8C_305/2022 E. 5.3.2; Urteile 8C_62/2023 vom 16. August 2023 E. 6.1.4 und 8C_206/2022 vom 14. Juli 2022 E. 4.2 und 6.2.5).

8.2.

8.2.1. Der Beschwerdeführer wendet zu Recht ein, die Schlussfolgerung der Vorinstanz, wonach die festgestellten Verfettungen eher für eine degenerative Ursache sprächen, sei nicht nachvollziehbar, wenn die Dres. med. C.________ und D.________ unterschiedliche Meinungen in Bezug auf den Grad der Verfettung und deren Ursache hätten.
Soweit die Vorinstanz im Zusammenhang mit den Verfettungen auf den Bericht der Klinik H.________ vom 21. August 2023 verweist (E. 7.2 hiervor), ist dem entgegenzuhalten, dass darin im Rahmen der Beurteilung festgehalten wurde, sie sähen eine traumatische Massenruptur, die in Assoziation mit einem Unfallereignis von vor neun Monaten stehe. Auch wenn sich die Klinik H.________ nicht eingehend zur Unfallkausalität äusserte, spricht diese Formulierung eher für die Einschätzung des Dr. med. D.________ vom 15. August 2023, wonach die Schulter des Beschwerdeführers durch den Sturz vom 6. November 2022 richtunggebend geschädigt worden sei.

8.2.2. Im Weiteren ging - wie der Beschwerdeführer zu Recht vorbringt - Dr. med. D.________ in der Stellungnahme vom 15. August 2023 gestützt auf die MRT-Bildgebung davon aus, für eine akute Schulterverletzung sprächen die Ödeme der Infraspinatussehne und des Musculus infraspinatus. Es sei interessant, dass Dr. med. C.________ diese Ödeme nicht gesehen habe.

8.2.3. Entgegen der Vorinstanz kann nicht gesagt werden, Dr. med. D.________ habe für seine Einschätzung keine fallbezogenen Argumente geliefert, sondern im Wesentlichen auf generelle Ausführungen in der Literatur zur Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen verwiesen. Hiervon abgesehen haben auch Dr. med. C.________ und die Vorinstanz ihre Argumentation mit Verweisen auf die medizinische Literatur unterlegt.

9.

9.1. Ohne dass sich das Bundesgericht zu allen Einwänden des Beschwerdeführers äussern müsste, bestehen bereits nach dem Gesagten Bedenken sowohl bezüglich der Einschätzungen des Dr. med. C.________ als auch derjenigen des Dr. med. D.________. Ihre diametral voneinander abweichenden Beurteilungen genügen somit nicht als Grundlage zur Prüfung des Leistungsanspruchs. Immerhin vermag Dr. med. D.________ seinerseits zumindest geringe Zweifel an den versicherungsinternen Beurteilungen des Dr. med. C.________ zu wecken. Unklar und nicht beurteilbar ist insbesondere, ob der Unfall vom 6. November 2022 nicht zumindest eine Teilursache für die nach dem 18. Dezember 2022 weiterhin geklagten Schulterbeschwerden rechts ist, was für die Bejahung der Unfallkausalität genügen würde (BGE 147 V 161 E. 3.2; vgl. auch Urteil 8C_62/2023 vom 16. August 2023 E. 6.2 mit Hinweis). Damit wurde der Sachverhalt nicht rechtsgenüglich abgeklärt, was den Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs. 1, Art. 61 lit. c ATSG) und zugleich die Regeln betreffend den Beweiswert von ärztlichen Berichten (BGE 134 V 231 E. 5.1; betreffend Aktenbeurteilungen vgl. SVR 2010 UV Nr. 17 S. 63, 8C_239/2008 E. 7.2; RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95 E. 5d) verletzt.

9.2. Es ist in erster Linie Aufgabe des Unfallversicherers, von Amtes wegen die notwendigen Abklärungen vorzunehmen, um den rechtserheblichen Sachverhalt vollständig festzustellen (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Die Sache ist daher an die AXA zurückzuweisen, damit sie im Verfahren nach Art. 44 ATSG ein medizinisches Gutachten einhole und anschliessend über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge (vgl. auch BGE 149 V 218 E. 5.7; Urteil 8C_17/2024 vom 9. Juli 2024 E. 5.2.3).
Soweit der Beschwerdeführer verlangt, das Gutachten sei bei Dr. med. E.________ oder Dr. med. F.________, Klinik G.________, einzuholen, ist dem entgegenzuhalten, dass es Aufgabe der AXA ist, über die Wahl der Gutachterstelle zu befinden.

10.

Die vom Beschwerdeführer eingeholten Berichte des Dr. med. D.________ vom 6. Juni und 15. August 2023 waren für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich (vgl. Art. 45 Abs. 1 und Art. 61 lit. g ATSG), weil sie massgeblich dazu beigetragen haben, dass die Sache zur weiteren Abklärung an die AXA zurückgewiesen wird. Die in der Höhe unbestrittenen Kosten dieser Berichte von Fr. 2'000.- stellen somit notwendige Abklärungskosten dar, welche die AXA zu übernehmen hat (BGE 115 V 62; SVR 2011 IV Nr. 13 S. 35, 9C_178/2010 E. 2; Urteil 8C_379/2023 vom 9. Januar 2024 E. 6).

11.

Die Rückweisung der Sache an die AXA zu erneuter Beurteilung gilt für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten und der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen des Beschwerdeführers (BGE 146 V 28 E. 7). Die unterliegende AXA hat somit die Gerichtskosten zu tragen und ihm eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1, Art. 68 Abs. 2 BGG). Zur Neuverlegung der Parteientschädigung des kantonalen Verfahrens ist die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen (Art. 67 und Art. 68 Abs. 5 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 29. Januar 2025 und der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 5. April 2024 werden aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.

Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 3'000.- zu entschädigen.

4.

Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer für die Berichte des Dr. med. D.________ vom 6. Juni und 15. August 2023 eine Entschädigung von Fr. 2'000.- zu bezahlen.

5.

Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau zurückgewiesen.

6.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 7. August 2025

Im Namen der IV. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Viscione

Der Gerichtsschreiber: Jancar