Social investigation principle barred ex officio reliance on late noticeKI-generiert

4A_183/2023

Urteil vom 12. Dezember 2023

I. zivilrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Jametti, Präsidentin,
Bundesrichter Rüedi,
Bundesrichterin May Canellas,
Gerichtsschreiber Kistler.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Advokat Martin Lutz,
Beschwerdeführer,

gegen

B.________,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankentaggeld,

Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt
vom 28. Juni 2022 (ZV.2020.18).

Sachverhalt:

A.

A.________ (Versicherter, Beschwerdeführer) war bis zum 11. Oktober 2018 bei der C.________ Ltd. (Arbeitgeberin) als Lagermitarbeiter angestellt und in dieser Eigenschaft bei der B.________ (Versicherung, Beschwerdegegnerin) krankentaggeldversichert. Ab dem 12. September 2018 war der Versicherte zu 100% arbeitsunfähig. Dies meldete er seiner Arbeitgeberin, die sich mit Schadensmeldung vom 19. September 2018 zunächst an die SUVA als zuständige Unfallversicherung wandte. Die Unfallversicherung lehnte ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 10. Januar 2019 vorerst und mit Verfügung vom 31. Januar 2019 endgültig ab. Mit Formular "Krankmeldung/Taggeldanspruch" vom 29. Januar 2019 meldete die Arbeitgeberin der Versicherung erstmals die seit dem 12. September 2018 bestehende Arbeitsunfähigkeit.
In der Folge leistete die Versicherung Taggelder für den Zeitraum vom 1. Dezember 2018 bis zum 28. Februar 2019 und liess den Versicherten zwecks Abklärung seiner Arbeitsfähigkeit psychiatrisch begutachten und stellte die Taggeldleistungen gestützt auf die fachärztliche Einschätzung schliesslich abgestuft per 2. Februar 2020 ein. Der Versicherte machte in der Folge eine weiter bestehende hundertprozentige Arbeitsunfähigkeit geltend und reichte der Versicherung die entsprechenden Arztzeugnisse ein, worauf diese ihre Leistungen nicht wieder aufnahm.

B.

Mit Klage vom 22. Dezember 2020 beantragte der Versicherte beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt, es sei die Beklagte zu verpflichten, ihm Fr. 21'691.-- nebst Zins zu bezahlen.
Mit Urteil vom 28. Juni 2022 wies das Sozialversicherungsgericht die Klage ab. Es erwog im Wesentlichen, der Versicherte habe die in Art. 20 der zwischen den Parteien geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG (AVB) vorgesehene Frist zur Anzeige der Krankheit verpasst. Dabei sei es dem Versicherten nicht gelungen, den Nachweis des fehlenden Verschuldens im Sinne von Art. 45 Abs. 1 VVG zu erbringen. Aufgrund der verschuldeten verspäteten Anmeldung der Arbeitsunfähigkeit habe die Versicherung einen Taggeldanspruch des Versicherten zu Recht abgelehnt.

C.

Mit Beschwerde in Zivilsachen beantragt der Beschwerdeführer dem Bundesgericht, der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts sei aufzuheben und die Sache zur Neubeurteilung zurückzuweisen. Sein Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege für das Verfahren vor Bundesgericht wurde mit Verfügung vom 16. August 2023 gutgeheissen.
Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Vernehmlassung auf Abweisung der Beschwerde.
Die Vorinstanz schloss in ihrer Vernehmlassung ebenfalls auf Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gründet auf einer Krankentaggeldversicherung, die unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung fällt (BGE 142 V 448 E. 4.1). Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12) dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bundesgericht die Beschwerde in Zivilsachen gemäss Art. 72 ff. BGG in Betracht kommt (BGE 138 III 2 E. 1.1).
Die Beschwerde richtet sich gegen einen Endentscheid (Art. 90 BGG) einer oberen kantonalen Gerichtsinstanz, die als einzige kantonale Instanz im Sinne von Art. 7 ZPO in Verbindung mit Art. 75 Abs. 2 lit. a BGG entschieden hat. Die Beschwerde ist in diesem Fall streitwertunabhängig zulässig (Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG; BGE 138 III 2 E. 1.2.2, 799 E. 1.1).

1.2. Die Beschwerdeschrift hat ein Rechtsbegehren zu enthalten (Art. 42 Abs. 1 BGG). Da die Beschwerde in Zivilsachen ein reformatorisches Rechtsmittel ist (Art. 107 Abs. 2 BGG), darf sich die beschwerdeführende Partei grundsätzlich nicht darauf beschränken, die Aufhebung des angefochtenen Entscheides zu beantragen, sondern sie muss einen Antrag in der Sache stellen. Anträge auf Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zu neuer Entscheidung oder blosse Aufhebungsanträge genügen nicht und machen die Beschwerde unzulässig (BGE 133 II 489 E. 3.1). Ein blosser Rückweisungsantrag reicht ausnahmsweise aus, wenn das Bundesgericht im Falle der Gutheissung nicht selbst in der Sache entscheiden könnte (BGE 136 V 131 E. 1.2; 134 III 379 E. 1.3; 133 III 489 E. 3.1).
Der Beschwerdeführer stellt vor Bundesgericht einzig einen Rückweisungsantrag. Er macht insbesondere eine Verletzung der sozialen Untersuchungsmaxime im Sinne von Art. 243 Abs. 2 lit. f i.V.m. Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO geltend. Würde das Bundesgericht die Rechtsauffassung des Beschwerdeführers in diesem Punkt teilen, könnte es nicht selbst entscheiden, sondern müsste die Sache zur Behebung des gerügten Verfahrensmangels an die Vorinstanz zurückweisen. Unter diesen Umständen ist von einem genügenden Antrag auszugehen (vgl. Urteil 4A_104/2021 vom 3. Mai 2021 E. 1.2).

2.

2.1. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es prüft aber unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungsanforderungen (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind. Es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen werden (BGE 140 III 86 E. 2; 115 E. 2).

2.2. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Dazu gehören die Feststellungen über den streitgegenständlichen Lebenssachverhalt als auch jene über den Ablauf des vor- und erstinstanzlichen Verfahrens, also die Feststellungen über den Prozesssachverhalt (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 mit Hinweisen). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). "Offensichtlich unrichtig" bedeutet dabei "willkürlich" (BGE 140 III 115 E. 2; 264 E. 2.3). Überdies muss die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein können (Art. 97 Abs. 1 BGG).
Für eine Kritik am festgestellten Sachverhalt gilt das strenge Rügeprinzip von Art. 106 Abs. 2 BGG (BGE 140 III 264 E. 2.3). Die Partei, welche die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz anfechten will, muss klar und substanziiert aufzeigen, inwiefern die genannten Voraussetzungen erfüllt sein sollen (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 mit Hinweisen). Wenn sie den Sachverhalt ergänzen will, hat sie zudem mit präzisen Aktenhinweisen darzulegen, dass sie entsprechende rechtsrelevante Tatsachen und taugliche Beweismittel bereits bei den Vorinstanzen prozesskonform eingebracht hat (BGE 140 III 86 E. 2). Genügt die Kritik diesen Anforderungen nicht, können Vorbringen mit Bezug auf einen Sachverhalt, der vom angefochtenen Entscheid abweicht, nicht berücksichtigt werden (BGE 140 III 16 E. 1.3.1). Neue Vorbringen sind nur zulässig, soweit erst der angefochtene Entscheid dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGG).

3.

Die zwischen den Parteien abgeschlossene kollektive Taggeldversicherung nach VVG enthielt in den AVB unter anderem folgende drei Bestimmungen:

" Art. 11 Beginn und Ende des Versicherungsschutzes
[...]
3 Für die versicherte Person erlischt der Versicherungsschutz:
a) mit dem Austritt aus dem versicherten Betrieb
Art. 20 Frist für die Anmeldung der Krankheit
1 Wer Taggeldleistungen beziehen will, muss sich spätestens fünf Tage nach Ablauf der Wartefrist melden. Ist jedoch eine Wartefrist von mehr als 30 Tagen vereinbart, muss die Anzeige spätestens nach 30 Tagen Arbeitsunfähigkeit erfolgen.
2 Trifft die Krankmeldung später ein, so gilt der Tag des Eintreffens als erster Tag der Arbeitsunfähigkeit.
Art. 23 Schadensminderungspflicht
1 Entzieht oder widersetzt sich eine versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden.
Art. 24 Folgen bei Nichtbeachtung der Verhaltenspflichten
Werden die Pflichten gemäss Art. 20 - 23 verletzt, kann [die Beschwerdegegnerin] ihre Leistungen kürzen oder verweigern."

4.

Die Vorinstanz verneinte einen Taggeldanspruch des Beschwerdeführers gestützt auf Art. 20 AVB. Sie erwog, nach dieser Bestimmung hätte die Anmeldung der Arbeitsunfähigkeit spätestens 30 Tage nach Ablauf der Wartefrist erfolgen müssen. Erfolge die Meldung später, gelte der Tag des Eingangs als erster Tag der Arbeitsunfähigkeit. Aus den Akten ergebe sich, dass seine ehemalige Arbeitgeberin die Beschwerdegegnerin mit der Krankmeldung vom 29. Januar 2019 über die seit dem 12. September 2018 bestehende hundertprozentige Arbeitsunfähigkeit informiert habe. Diese Nichtmeldung der Arbeitsunfähigkeit stelle eine Verletzung von Art. 20 AVB dar. Folglich sei der Tag des Eintreffens der Meldung und damit der 29. Januar 2019 als erster Tag der Arbeitsunfähigkeit anzusehen. Es sei daher davon auszugehen, dass im Zeitpunkt der Krankmeldung am 29. Januar 2019 keine Versicherungsdeckung mehr bestanden habe, da das Arbeitsverhältnis unbestrittenermassen am 11. Oktober 2018 geendet habe. Zwar habe der Beschwerdeführer seiner damaligen Arbeitgeberin ab dem 12. September 2018 die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse eingereicht, die eine hundertprozentige Arbeitsunfähigkeit bescheinigten. Aus Art. 20 AVB ergebe sich jedoch, dass die versicherte Person verpflichtet sei, sich bei der Versicherung zu melden, wenn sie Taggelder beziehen wolle. Dieser Obliegenheit sei der Beschwerdeführer im relevanten Zeitraum (spätestens 30 Tage nach Ablauf der 30-tägigen Wartefrist) nicht nachgekommen. So ergebe sich aus den Akten nicht, dass er die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse auch bei der Beschwerdegegnerin eingereicht habe. Auch seien keine objektiven Hindernisse ersichtlich, welche die Einreichung der Zeugnisse verhindert hätte. Daraus folge, dass die Beschwerdegegnerin den Taggeldanspruch des Beschwerdeführers aufgrund der schuldhaft verspäteten Meldung der Arbeitsunfähigkeit und der daraus resultierenden fehlenden Versicherungsdeckung zu Recht abgelehnt habe.

5.

Der Beschwerdeführer rügt eine Verletzung der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO.
Im Einzelnen macht er geltend, im vorinstanzlichen Verfahren seien zwischen den Parteien einzig die Natur, der Umfang und die Erfüllung seiner Schadensminderungspflicht strittig gewesen. Die Vorinstanz habe sich jedoch nicht mit der Schadensminderungspflicht auseinandergesetzt, sondern ausschliesslich beurteilt, ob er die Frist zur Anmeldung der Krankheit nach Art. 20 AVB eingehalten habe. Die Vorinstanz habe somit ihr gesamtes Urteil auf die Frage der Anmeldung und der Fristwahrung sowie auf eine Vertragsklausel gestützt, die in keiner der Parteieingaben jemals Thema gewesen und daher auch nicht in das Recht gelegt worden sei.

5.1. Nach Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO unterliegt der vorliegende Rechtsstreit der sog. sozialen Untersuchungsmaxime, die vor allem zum Ausgleich eines Machtgefälles zwischen den Parteien oder ungleichen juristischen Kenntnissen geschaffen wurde. Sie ändert nichts daran, dass die Parteien die Verantwortung für die Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien sind nicht davon befreit, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu bezeichnen (Urteil 4A_491/2014 vom 30 März 2015 E. 2.6.1 mit Hinweisen). So ist das Gericht nach dem Willen des Gesetzgebers nur einer erhöhten Fragepflicht unterworfen. Es kommt den Parteien nur mit spezifischen Fragen zur Hilfe, damit die erforderlichen Behauptungen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden (BGE 141 III 569 E. 2.3.2). Das Gericht ist zwar nicht an die Tatsachenbehauptungen und Beweismittelanträge der Parteien gebunden (BGE 142 III 402 E. 2.1; 139 III 457 E. 4.4.3.2). Es ist aber zugleich auch nicht befugt, aus eigenem Antrieb zu ermitteln. Es ist nämlich nicht die Aufgabe des Richters, die Akten zu durchsuchen, um darin Beweismittel zu Gunsten einer Partei zu finden (BGE 141 III 569 E. 2.3.2). Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Verhandlungsmaxime zurückhalten (BGE 141 III 569 E. 2.3; Urteil 4A_703/2016 vom 24. Mai 2017 E. 7).

5.2. Nach den für das Bundesgericht verbindlichen vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen machte die Beschwerdegegnerin vor der Vorinstanz im Wesentlichen geltend, der Beschwerdeführer habe seine Schadensminderungspflicht verletzt, indem er eine zumutbare, seine Arbeitsfähigkeit positiv beeinflussende Behandlung verweigert habe, was dieser bestritt. Hingegen lässt sich den vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen nicht entnehmen, dass sich eine Partei auf eine verspätete Krankmeldung im Sinne von Art. 20 AVB berufen hätte. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist die Vorinstanz bei anwaltlich vertretenen Parteien im Anwendungsbereich der sozialen Untersuchungsmaxime nicht befugt, von Amtes wegen eine Vertragsklausel zu berücksichtigen, die weder Gegenstand einer Behauptung war, noch in irgendeiner Weise der Verteidigungslinie der anwaltlich vertretenen Versicherungsgesellschaft entspricht (Urteil 4A_563/2019 vom 14. Juli 2020 E. 4.3). Vorliegend war die Beschwerdegegnerin im Gegensatz zum Beschwerdeführer zwar nicht anwaltlich vertreten. Die Beschwerdegegnerin nimmt jedoch nicht schon deshalb eine schutzbedürftigere Laienstellung ein. So war die Beschwerdegegnerin durch ihren Rechtsdienst vertreten, weshalb auch kein erhebliches Ungleichgewicht der Rechtskenntnisse zwischen den Parteien besteht, die allenfalls eine erhöhte Mitwirkungspflicht des Gerichts rechtfertigen würde. Da auch sonst kein Machtgefälle zulasten der Beschwerdegegnerin auszumachen ist, erscheint es vielmehr gerechtfertigt, die zitierte Rechtsprechung des Bundesgerichts im Urteil 4A_563/2019 auch auf die vorliegende Konstellation anzuwenden. Demnach war die Vorinstanz nicht befugt, mit Art. 20 AVB von Amtes wegen eine Versicherungsklausel zu berücksichtigen, auf die sich keine Partei berief und die nicht der Verteidigungslinie der Beschwerdegegnerin entsprach. Vielmehr wäre es Sache der Beschwerdegegnerin gewesen, zu behaupten (und zu beweisen), dass die Anmeldung der Arbeitsunfähigkeit zu spät erfolgt und deshalb keine Leistung nach Art. 20 AVB geschuldet sei. So stellt Art. 20 AVB eine Verhaltenspflicht dar, die nach Art. 24 AVB zur Kürzung oder Verweigerung der Leistung berechtigt. Es handelt sich somit um eine rechtshindernde bzw. rechtsvernichtende Tatsache, für welche die Beschwerdegegnerin die Beweis- und Behauptungslast gemäss Art. 8 ZGB trägt (BGE 130 III 321 E. 3.1; 132 III 186 E. 4).

5.3. Aus dem Gesagten folgt, dass die Vorinstanz die soziale Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO verletzte, indem sie mit der verspäteten Anmeldung der Arbeitsunfähigkeit gemäss Art. 20 AVB einen Umstand berücksichtigte, der von keiner Partei geltend gemacht wurde. Die Rüge des Beschwerdeführers ist begründet.

6.

Die Beschwerde ist gutzuheissen und die Sache zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen. Sie wird über den geltend gemachten Krankentaggeldanspruch neu im Lichte der von den Parteien hinreichend behaupteten (und bewiesenen) Umstände zu urteilen haben. Bei diesem Ausgang des Verfahrens wird die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche Verfahren kosten- und entschädigungspflichtig (Art. 66 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird gutgeheissen, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 28. Juni 2022 wird aufgehoben und die Sache wird zu neuer Entscheidung an das Sozialversicherungsgericht zurückgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.

Die Beschwerdegegnerin hat den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Advokat Martin Lutz, für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'500.-- zu entschädigen. Im Falle der Uneinbringlichkeit wird ihm dieser Betrag aus der Gerichtskasse ausgerichtet.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt schriftlich mitgeteilt.

Lausanne, 12. Dezember 2023

Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Jametti

Der Gerichtsschreiber: Kistler