Art. 12 Abs. 1 IVG: Coxarthrose. - Keine Gewährung der totalen Endoprothese eines Hüftgelenkes mangels hinreichender Dauer des Eingliederungserfolges. - Auswirkungen von Nebenbefunden auf die Dauer des Eingliederungserfolges.
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A.- Die 1918 geborene Hausfrau Stutz meldete sich am 15. Dezember 1970 bei der Invalidenversicherung an und ersuchte um medizinische Massnahmen. Dr. med. S. diagnostizierte Coxarthrose beidseits und schwere Spondylarthrose der gesamten Lendenwirbelsäule. Seit mehreren Jahren habe die adipöse Versicherte zunehmende Schmerzen in beiden Hüftgegenden gehabt, weshalb wiederholte konservative Behandlungen notwendig geworden seien. Eine konsiliarische Untersuchung im Dezember 1970 in der Orthopädischen Poliklinik der Universität X. habe die Diagnose einer beidseitigen Coxarthrose bestätigt. Ein operativer Eingriff sei aber wegen der gleichzeitig bestehenden, schweren Spondylarthrose der gesamten Lendenwirbelsäule vorläufig abgelehnt worden; die Operation werde möglichst lange aufgeschoben, um eventuell eine Totalprothese vorzunehmen. Der Arzt empfahl jedoch die Abgabe eines Stützkorsettes, um die Arbeitsfähigkeit der Versicherten als Hausfrau und als Hauswartin eines 16-Familien-Hauses zu erhalten (Bericht vom 28. Januar 1971).
Mit Verfügung vom 19. April 1971 wurden der Versicherten zwei Stützmieder zugesprochen; das Begehren um medizinische Massnahmen wurde dagegen abgelehnt, weil die durchgeführten konservativen Vorkehren auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet gewesen seien. Sollte später eine Hüftoperation notwendig werden, so könne ein neues Begehren gestellt werden.
Am 10. April 1972 ersuchte die Versicherte erneut um medizinische Massnahmen. Gemäss dem Bericht des Dr. S. vom 5. April 1972 leidet sie an hochgradiger Coxarthrose links und leichter Coxarthrose rechts. Die Versicherte habe die Hauswartstelle wegen der zunehmenden Behinderungen aufgeben müssen; als Hausfrau sei sie in der Lage, ihren Pflichten vollumfänglich nachzukommen; wegen hochgradiger Osteochondrose und Spondylose der Lendenwirbelsäule trage sie ein Stützmieder.
Mit Verfügung vom 24. April 1972 eröffnete die Ausgleichskasse der Versicherten den Beschluss der Invalidenversicherungs-Kommission, die vom Arzt empfohlene Coxarthrose-Operation könne nicht übernommen werden, weil noch eine schwere Spondylarthrose der Lendenwirbelsäule bestehe.
B.- Die Versicherte erhob Beschwerde mit dem Antrag, die Verfügung vom 24. April 1972 sei aufzuheben. Sie machte geltend, die Coxarthrose sei so weit fortgeschritten, dass nur noch ein künstliches Gelenk in Frage komme. Ferner verwies sie auf die Kassenverfügung vom April 1971; die Invalidenversicherung habe sich damals bereit erklärt, die Hüftoperation zu übernehmen.
Das Obergericht des Kantons Aargau beschloss am 24. Oktober 1972, von der Orthopädischen Poliklinik des Spitals X. einen gutachtlichen Bericht darüber einzuholen, ob die gemäss den Angaben des Dr. S. von dieser Klinik im Dezember 1970 als schwer bzw. ausgeprägt bezeichnete Spondylarthrose der ganzen Lendenwirbelsäule den Eingliederungserfolg der geplanten Coxarthrose-Operation in Frage stelle.
Gestützt auf den Bericht des Oberarztes Dr. med. R. vom 2. Februar 1973, wonach durch die vorgesehene Totalprothese links die Beweglichkeit und die Beschwerden sowohl von seiten des Hüftgelenks als auch von seiten der Wirbelsäule erheblich gebessert werden könnten, hiess das Obergericht die Beschwerde gut und verpflichtete die Invalidenversicherung, die Operation zu übernehmen. Es dürfe erwartet werden, dass die Arbeitsfähigkeit der 54jährigen Versicherten durch den Eingriff noch für einen wesentlichen Zeitraum erhalten bleiben werde (Entscheid vom 9. April 1973).
C.- Mit der vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt das Bundesamt für Sozialversicherung, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und die Kassenverfügung vom 24. April 1972 wiederherzustellen. Die bestehenden Nebenbefunde, das Übergewicht und die Tatsache, dass eine beidseitige Coxarthrose vorliege, seien geeignet, den Eingliederungserfolg der vorgesehenen Operation erheblich zu beeinträchtigen. Somit könne die Frage, ob überhaupt ein zumindest relativ stabilisierter Defektzustand vorliege, offengelassen werden,
Die Versicherte stellt den Antrag auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Sie verweist auf Berichte von Dr. R. vom 2. Juli 1973 und Dr. S. vom 9. Juli 1973; danach ist die indizierte Operation geeignet, die Arbeitsfähigkeit als Hausfrau zumindest während einer gewissen Zeit zu erhalten.
D.- Mit Verfügung vom 6. November 1973 ordnete das Eidg. Versicherungsgericht eine medizinische Expertise an und stellte Prof. Dr. med. T., Vorsteher der Orthopädischen Klinik des Kantonsspitals Y., folgende Fragen:
a) War zu erwarten, dass der Hüftgelenkersatz die für die Tätigkeit als Hausfrau erforderliche Gelenkfunktion gewährleisten werde, dies insbesondere auch im Hinblick auf die noch hohe statistische Aktivitätsdauer der erst 54jährigen Versicherten von rund 19 Jahren (Stauffer/Schaetzle, 3. Aufl., S. 193)?
b) War zu erwarten, dass die von Oberarzt Dr. med. R. erwähnte stabilisierende Wirkung der Operation auf die Spondylarthrose der Lendenwirbelsäule nicht nur vorläufig, sondern ebenfalls im Hinblick auf die erwähnte Aktivitätsdauer erhalten bleiben könne?
c) Muss nicht damit gerechnet werden, dass früher oder später die Spondylarthrose der Lendenwirbelsäule wegen der Coxarthrose rechts sich verstärken wird?
d) Wie ist der weitere Verlauf der Coxarthrose rechts zu beurteilen, in welchem Masse wird sie sich im Zusammenhang mit den übrigen Befunden auf die Arbeitsfähigkeit auswirken, ist mit medizinischen Massnahmen zu rechnen, mit welchen und in welchem Zeitpunkt?
e) Welche Bedeutung ist der Adipositas im Gesamtzusammenhang jetzt und in Zukunft beizumessen?
Prof. T. erstattete das Gutachten am 26. August 1974. Auf die Schlussfolgerungen und deren Begründung wird in den Erwägungen zurückzukommen sein.
Das Bundesamt für Sozialversicherung und die Versicherte enthalten sich einer Stellungnahme zum Gutachten.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.(Siehe BGE 101 V 46 Erw. 1.)
Im vorliegenden Fall war nach dem Bericht des Dr. S. vom 5. April 1972, worin eine hochgradige Coxarthrose links diagnostiziert wurde, und nach dem Gutachten des Dr. R. vom 2. Februar 1973 die Ersetzung des linken Hüftgelenkes durch eine Totalprothese indiziert. Es darf daher davon ausgegangen werden, dass das Gelenk mehr oder weniger zerstört war, was nach der Praxis die Annahme relativ stabilisierter Verhältnisse erlaubt (vgl. BGE 101 V 49 Erw. 3a). Der Umstand, dass die weniger weit fortgeschrittene Coxarthrose im rechten Hüftgelenk noch labiles Krankheitsgeschehen darstellt, schliesst die Annahme eines relativ stabilisierten Zustandes im linken Hüftgelenk nicht zum vornherein aus, weil jede der beiden Coxarthrosen grundsätzlich als eigener Leidensbereich zu betrachten ist. Die beiden Leiden stehen somit im gleichen Verhältnis zueinander wie die einen Defektzustand darstellende einseitige (oder im gleichen Zeitraum operationsreife beidseitige) Coxarthrose zu weiteren Nebenbefunden, namentlich zu anderen Gelenkdefekten oder Schäden an der Wirbelsäule.
Es fragt sich somit, ob - prognostisch beurteilt - von der Einsetzung einer Hüftgelenksprothese links, welche bei der im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung 54jährigen Beschwerdegegnerin indiziert ist, unter Berücksichtigung der bestehenden Nebenbefunde (Spondylarthrose der Lendenwirbelsäule, leichte Coxarthrose rechts, Adipositas) ein dauernder und wesentlicher Eingliederungserfolg zu erwarten war.
a) Dauernd im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der von einer medizinischen Eingliederungsmassnahme zu erwartende Eingliederungserfolg, wenn die konkrete Aktivitätserwartung gegenüber dem statistischen Durchschnitt nicht wesentlich herabgesetzt ist (BGE 98 V 212 lit. c; vgl. auch Art. 8 Abs. 1 letzter Satz IVG). Diesbezüglich kann derzeit auf die Angaben in der 3. Auflage der Barwerttafeln STAUFFER/SCHAETZLE (Zürich 1970) abgestellt werden, welche auf den tatsächlichen Erfahrungen der Invalidenversicherung beruhen.
Dadurch, dass gemäss bisheriger Praxis die Aktivitätserwartung im konkreten Fall "nicht wesentlich" vom statistischen Durchschnitt abweichen darf, soll namentlich bei kurz vor dem AHV-Rentenalter stehenden Versicherten verhindert werden, dass einer an sich erfolgreichen medizinischen Massnahme bereits dann Dauerhaftigkeit im invalidenversicherungsrechtlichen Sinne zuerkannt wird, wenn es sich im Grunde genommen lediglich um eine stabilisierende Vorkehr für die kurze Dauer bis zur Erreichung des AHV-Rentenalters handelt.
Demgegenüber wäre es bei jüngeren Versicherten unbillig und wirklichkeitsfremd, die erforderliche Dauerhaftigkeit des prognostischen Eingliederungserfolges eng an die Aktivitätsperiode, mit welcher der Versicherte nach der statistischen Wahrscheinlichkeit rechnen kann, binden zu wollen, Denn es geht nicht an, einer medizinischen Massnahme die vom Gesetz verlangte Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges nur deshalb abzusprechen, weil die statistische Aktivitätserwartung des Versicherten weit über die Zeitspanne hinausgeht, für die sich aus medizinischer Sicht selbst bei günstigen Voraussetzungen ein Dauererfolg überhaupt progostizieren lässt. Daher ist bei jüngeren Versicherten im Gegensatz zu kurz vor dem AHV-Rentenalter stehenden Versicherten der Eingliederungserfolg voraussichtlich dauernd, wenn er wahrscheinlich während eines bedeutenden Teils der Aktivitätserwartung erhalten bleiben wird.
b) Die 54jährige Versicherte kann mit einer statistischen Aktivitätserwartung von ca. 19 Jahren rechnen (STAUFFER/SCHAETZLE, Barwerttafeln, S. 193). Voraussichtlich dauernd wäre daher nach dem Gesagten der Eingliederungserfolg, wenn er wahrscheinlich während eines bedeutenden Teils der Aktivitätserwartung der Versicherten erhalten bleiben würde.
Dies ist indessen nicht anzunehmen. Denn laut den Darlegungen von Prof. T. kann bei Hüftgelenksprothesen nach den bisherigen Erfahrungen mit einem medizinischen Erfolg für die Dauer von 5 bis 10 Jahren gerechnet werden. Weil der invalidenversicherungsrechtliche Eingliederungserfolg in der Regel von kürzerer Dauer sein wird als der rein medizinische Erfolg, darf selbst bei sonst günstigen Voraussetzungen ein unter dem Gesichtspunkt von Art. 12 IVG relevanter Eingliederungserfolg kaum auf eine 5 Jahre wesentlich übersteigende Dauer prognostiziert werden (BGE 101 V 50 Erw. 3b).
Dazu kommt, dass auch die bei der Beschwerdegegnerin vorhandenen krankhaften Nebenbefunde die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges in Frage zu stellen vermögen. Zwar schliessen laut den Ausführungen des Experten das Bestehen der leichten Coxarthrose rechts sowie die Adipositas einen dauernden Eingliederungserfolg der Hüftoperation links nicht von vorneherein aus. Denn nach den vorliegenden statistischen Unterlagen scheine eine beidseitige Coxarthrose das Resultat einer auf der einen Seite vorgenommenen intertrochanteren Osteotomie nicht in massiver Weise zu beeinflussen; dies treffe noch weniger auf die als günstiger zu bezeichnenden Ergebnisse von Totalprothesen zu. Allerdings müsse berücksichtigt werden, dass die von einer Arthrose befallene andere Hüfte aller Voraussicht nach früher oder später auch operiert werden müsse. - In bezug auf die Bedeutung der Adipositas erklärt Prof. T., dass statistische Grundlagen fehlten, die brauchbare Schlüsse hinsichtlich der Beziehung zwischen dem Gewicht des Patienten und den Resultaten der verschiedenen Hüftoperationen erlauben würden. Es treffe zu, dass ein erhebliches Übergewicht (über 100 kg) einen nicht zu vernachlässigenden Risikofaktor im Hinblick sowohl auf postoperative Komplikationen als auch auf die mechanische Beanspruchung der sanierten Hüfte darstelle. Eine gewöhnliche Adipositas, die nicht beispielsweise von Herzinsuffizienz oder Diabetes begleitet werde, sei bei der Beurteilung des jeweiligen Einzelfalles jedoch nicht von wesentlicher Bedeutung. - Dagegen verbietet es die vorhandene Spondylarthrose der Lendenwirbelsäule, mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit einen dauerhaften Eingliederungserfolg anzunehmen. Laut Prof. T. ist es zwar möglich, dass die Auswirkungen der Totalprothese auf die Symptome des Wirbelsäulenschadens günstig sein können. Indessen bestünden wenig Aussichten, dass diese Verbesserung dauerhaft sein werde. Dies sei um so weniger der Fall, als mit einer Verschlechterung der Spondylarthrose gerechnet werden müsse, wenn die Coxarthrose rechts fortschreite.
c) Fehlt es somit an der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges, so ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde des Bundesamtes für Sozialversicherung gutzuheissen, ohne dass geprüft werden muss, ob der von der Hüftoperation zu erwartende Eingliederungserfolg im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG auch wesentlich wäre ...
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Obergerichts des Kantons Aargau vom 9. April 1973 aufgehoben.