Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 (U/Ref. 2020 7161200)

200 21 559 KV

ACT/SVE/LAB

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 14. Dezember 2021

Verwaltungsrichter Ackermann

Gerichtsschreiberin Schwitter

A.________

vertreten durch B.________

Beschwerdeführer

gegen

Progrès Versicherungen AG Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 (U/Ref. 2020 7161200)

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2021, KV/21/559, Seite 1

Sachverhalt:

A.

Der 1953 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) war bei der Progrès Versicherungen AG (Progrès bzw. Beschwerdegegnerin) mit Einschluss der Unfalldeckung obligatorisch krankenpflegeversichert, als er diese mit E-Mail vom 27. März 2020 über einen Wurzelbruch am oberen linken Schaufelzahn informierte und um Kostenübernahme hinsichtlich der geplanten Behandlung ersuchte (Akten der Progrès, Antwortbeilage [AB] 1). Nachdem die Progrès ihm mit Schreiben vom 2. April 2020 (AB 3) mitgeteilt hatte, die Behandlung werde mangels Unfallereignis nicht durch die Grundversicherung übernommen, teilte der Versicherte mit E-Mail vom 20. April 2020 (AB 4) mit, er habe sich erinnern können, am 10. März 2020 beim Einsteigen in das Auto die Türe geöffnet zu haben, wobei er mit der oberen Türecke seinen Schaufelzahn angeschlagen habe. Er bitte darum, die Angelegenheit unter beschriebenem Gesichtspunkt neu zu beurteilen. Mit Schreiben vom 24. April (AB 5) und 23. Juni 2020 (AB 7) lehnte die Progrès eine Kostenübernahme der geplanten Zahnbehandlung aus der Grundversicherung weiterhin ab, woran sie auch mit Verfügung vom 2. Dezember 2020 (AB 9) festhielt. Die dagegen erhobene Einsprache (AB 10) wies sie mit Entscheid vom 17. Juni 2021 (AB 14) ab.

B.

Hiergegen erhob der Versicherte, vertreten durch die B.________, mit Eingabe vom 10. August 2021 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit folgenden Rechtsbegehren:

1. Es sei der Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 der Beschwerdegegnerin aufzuheben.

2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit Unfalleinschluss im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 10. März 2020 zu erbringen.

3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin.

Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 8. Oktober 2021 auf Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 (AB 14). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme für die Behandlung des geltend gemachten Zahnschadens.

1.3 Gemäss Rechnung von Dr. med. dent. C.________ (Fr. 1'440.--; Akten des Beschwerdeführers, Beschwerdebeilage [BB] 10) und Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. D.________, Fachzahnarzt für Rekonstruktive Zahnmedizin (Fr. 6'451.75; BB 11), belaufen sich die geschätzten Kosten auf Fr. 7'891.75. Der Streitwert liegt demnach unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

Vorweg festzuhalten ist, dass die vom Beschwerdeführer gerügte Verletzung des rechtlichen Gehörs (Beschwerde S. 4 Ziff. 13) nicht zu hören ist. Denn im Einspracheentscheid (AB 14) legte die Beschwerdegegnerin – auch auf den Einzelfall bezogen – dar, von welchen Überlegungen sie sich leiten liess. Dem Beschwerdeführer war folglich eine sachgerechte Anfechtung möglich, weshalb keine Verletzung des rechtlichen Gehörs vorliegt (BGE 136 I 229 E. 5.2 S. 236, 124 V 180 E. 1a S. 181; SVR 2020 AHV Nr. 2 S. 5 E. 4, 2017 KV Nr. 6 S. 30 E. 5). Ob die Einschätzung in der Sache resp. die Begründung überzeugt, ist dagegen nicht eine Frage des rechtlichen Gehörs, sondern eine Frage der materiellen Beweiswürdigung (vgl. E. 3 hiernach).

3.

3.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall (Art. 4 ATSG) verursacht worden sind, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 31 Abs. 2 i.V.m. Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]).

3.2 Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).

3.3

3.3.1 Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen überzeugt ist. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt diesen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 144 V 427 E. 3.2 S. 429).

3.3.2 Im Sozialversicherungsrecht gilt die Beweismaxime, wonach die sogenannten spontanen „Aussagen der ersten Stunde“ in der Regel unbefangener und zuverlässiger sind als spätere Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrecht-licher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 143 V 168 E. 5.2.2 S. 174, 121 V 45 E. 2a S. 47).

3.4 Zwischen den Parteien umstritten ist, ob der Beschwerdeführer einen Unfall erlitt. Diese Frage beurteilt sich nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. E. 3.3.1 hiervor), wobei die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens vom Leistungsansprecher glaubhaft zu machen sind (BGE 116 V 136 E. 4b S. 140).

Der Beschwerdeführer meldete der Beschwerdegegnerin den Zahnschaden erstmals am 27. März 2020 (AB 1) per E-Mail. Dabei gab er an, er habe vor zwei Tagen notfallmässig zum Zahnarzt gehen müssen. Es habe sich herausgestellt, dass beim Schaufelzahn oben links die Wurzel gebrochen sei. Anlässlich eines am 31. März 2020 und damit vier Tage später stattgefundenen Telefongesprächs mit der Beschwerdegegnerin antwortete er auf die Frage, ob ein Unfall vorgefallen sei, er könne sich an keinen erinnern (AB 2). Nachdem die Beschwerdegegnerin daraufhin ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 2. April 2020 (AB 3) abgelehnt hatte, teilte der Beschwerdeführer schliesslich mit E-Mail vom 20. April 2020 (AB 4) – und damit knapp drei Wochen später – mit, sich zwischenzeitlich erinnern zu können, dass er am 10. März 2020 beim Einsteigen in das Auto den Schaufelzahn an der oberen Türecke angeschlagen habe. Das Gleiche wäre ihm letzte Woche beinahe wieder passiert. Dies deckt sich auch mit der Darlegung der Ereignisse durch den Beschwerdeführer vom 17. Oktober 2020 (vgl. AB 10 S. 8). Diese Schilderung vermag jedoch insofern nicht zu überzeugen, als er sich bereits am 24. März 2020 zu seiner Zahnärztin in Behandlung begab, welche davon ausging, der Befund müsse von einem Schlag herrühren (AB 10 S. 8). Diese Einschätzung hätte ohne Zweifel zu Fragen nach möglichen Unfallereignissen führen müssen. Dies umso mehr, als sich gemäss Beschreibung des Vorganges durch den Beschwerdeführer vom 17. Oktober 2020 (AB 10 S. 8) nach „kurzer Zeit“ ein starke Schmerzen verursachender Infekt gebildet habe. Denn damit hätten ein zeitnaher Gesundheitsschaden und die von der Zahnärztin aufgestellte Hypothese eines Unfallereignisses bestanden, was zu einer Erinnerung an das geltend gemachte Ereignis hätte führen müssen. In der Folge ist ein solches Unfallereignis nicht glaubhaft gemacht. Daran vermag auch der Umstand, wonach sich die Zahnverletzung mit der Höhe der sich öffnenden Autotüre deckt (vgl. AB 10 S. 9 f.), nichts zu ändern (vgl. Beschwerde S. 5 Ziff. 15), lassen sich doch dadurch die vorgängig dargestellten Unklarheiten nicht klären. Somit ist auf die Aussage der ersten Stunde (vgl. E. 3.3.2 hiervor), d.h. die Angabe am Telefon, wonach sich der Beschwerdeführer nicht an einen Unfall erinnern konnte (AB 2), abzustellen. Im Übrigen liegen entgegen dessen Ansicht (Beschwerde S. 4 Ziff. 14) sich formal widersprechende Aussagen vor, indem er sich zunächst nicht zu erinnern vermochte, dies später jedoch konnte. Dies ist vorliegend jedoch nicht von Relevanz, da – wie bereits dargelegt – Ungereimtheiten bestehen.

3.5 Nach dem Dargelegten ist ein Unfallereignis nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, weshalb kein Anspruch auf eine Kostenübernahme der Zahnbehandlung besteht.

4.

Zusammenfassend ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 (AB 14) nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.

5.

5.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG (Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

5.2 Bei diesem Verfahrensausgang hat der Beschwerdeführer gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG (Umkehrschluss) kein Anspruch auf Parteientschädigung.

Demnach entscheidet der Einzelrichter:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteientschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

-B.________ z.H. des Beschwerdeführers

-Progrès Versicherungen AG, Recht & Compliance

-Bundesamt für Gesundheit

Der Einzelrichter:Die Gerichtsschreiberin:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.