Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021

200 21 145 KV

MAK/GET/LAB

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil der Einzelrichterin vom 10. Juni 2021

Verwaltungsrichterin Mauerhofer

Gerichtsschreiber Germann

A.________

Beschwerdeführer

gegen

Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 10. Juni 2021, KV/21/145, Seite 1

Sachverhalt:

A.

Der … geborene A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der Vivao Sympany AG (nachfolgend Sympany bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Sympany, [act. II], 1; 8 S. 2 E. I/1). Vom … bis … 2018 hielt sich der Versicherte im Rahmen einer fürsorgerischen Unterbringung in den psychiatrischen Diensten B.________ auf. Hierfür stellte die Sympany ihm mit Leistungsabrechnung vom 6. Mai 2019 (act. II 4) eine Kostenbeteiligung von Fr. 2'086.70 in Rechnung, welche der Versicherte unbeglichen liess. Nach erfolgter Mahnung und Betreibungsandrohung (act. II 4) leitete die Sympany gegen den Versicherten die Betreibung für die ausstehenden Kostenbeteiligungen von Fr. 2'086.70, Mahnspesen von Fr. 60.--, Bearbeitungsgebühren von Fr. 285.-- sowie Betreibungskosten von Fr. 73.30 ein. Gegen den am 20. Januar 2020 zugestellten Zahlungsbefehl der Betreibung Nr. ... des Betreibungsamtes Bern-Mittelland, Dienststelle ..., erhob der Versicherte Rechtsvorschlag (act. II 5). Mit Verfügung vom 22. Juli 2020 (act. II 6) hob die Sympany den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. ... im Gesamtbetrag von Fr. 2'505.-- (Fr. 2'086.70 + Fr. 60.-- + Fr. 285.-- + Fr. 73.30) auf. Die dagegen erhobene Einsprache (act. II 7) wies sie mit Entscheid vom 19. Januar 2021 ab (act. II 8).

B.

Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 14. Februar 2021 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, der Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 sei aufzuheben.

Mit undatiertem, beim Verwaltungsgericht am 18. März 2021 eingegangenem Schreiben beantragt der Beschwerdeführer die unentgeltliche Rechtspflege.

Mit Beschwerdeantwort vom 28. April 2021 stellt die Beschwerdegegnerin das folgende Rechtsbegehren:

1. Es sei die Beschwerde vom 14. Februar 2021 im Umfang von Fr. 353.25 zu bestätigen, die Kostenbeteiligungsforderung auf Fr. 1'733.45 zu reduzieren und im Übrigen die Beschwerde abzuweisen und der Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 zu bestätigen.

2. Unter o-/e-Kostenfolge zu Lasten des Beschwerdeführers.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf seine Beschwerde grundsätzlich einzutreten.

1.2 Anfechtungsgegenstand bildet der Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 (act. II 8). Streitig und zu prüfen ist, ob die geltend gemachte Forderung für ausstehende Kostenbeteiligungen in der Höhe von Fr. 2'086.70 (vgl. act. II 8 S. 3 E. II/6) respektive Fr. 1'733.45 (vgl. Beschwerdeantwort, Ziff. 1 der Rechtsbegehren), zuzüglich Mahnspesen von Fr. 60.--, Bearbeitungskosten von Fr. 285.-- und "bisherige Betreibungskosten" von Fr. 73.30, insgesamt ausmachend Fr. 2'505.-- (respektive Fr. 2'151.75, vgl. Beschwerdeantwort, S. 4, Ziff. 6) geschuldet und die Voraussetzungen für die Aufhebung des Rechtsvorschlags in der Betreibung Nr. ... (act. II 5) des Betreibungsamtes Bern-Mittelland, Dienststelle ..., im erwähnten Umfang gegeben sind. Für die Beurteilung der Frage, ob die fürsorgerische Unterbringung in den psychiatrischen Diensten B.________ gerechtfertigt war, ist die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern indes nicht zuständig (vgl. Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, heute Bundesgericht {BGer}] vom 16. April 2002, K 134/00, E. 3b). Soweit der Beschwerdeführer entsprechende Vorbringen äussert, ist auf die Beschwerde deshalb nicht einzutreten.

1.3 Nachdem der Streitwert unter Fr. 20‘000.-- liegt (vgl. E. 1.2 hiervor), fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1

2.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter anderem die Kosten für Untersuchungen und Behandlungen, die stationär bzw. in einem Spital erbracht werden (Art. 25 Abs. 1 und 2 lit a sowie e des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Art. 64 Abs. 1 KVG; vgl. auch Ziff. 27.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen [AVB], Ausgabe 2018 [act. II 2]). Die Kostenbeteiligung besteht gemäss Art. 64 Abs. 2 KVG aus einem festen Jahresbetrag (Franchise; lit. a) und 10% der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; lit. b). Die ordentliche Franchise beträgt Fr. 300.-- pro Kalenderjahr (Art. 103 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 [KVV, SR 832.102]). Die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene und junge Erwachsene Fr. 500.--, Fr. 1‘000.--, Fr. 1‘500.--, Fr. 2‘000.-- und Fr. 2‘500.-- (Art. 93 Abs. 1 KVV). Der Höchstbetrag des Selbstbehalts beläuft sich auf Fr. 700.-- für Erwachsene (Art. 103 Abs. 2 KVV). Der tägliche Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital beträgt Fr. 15.-- (Art. 64 Abs. 5 KVG i.V.m. Art. 104 Abs. 1 KVV).

2.1.2 Verschuldet die versicherte Person Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer angemessene Bearbeitungsgebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht (Art. 105b Abs. 2 KVV; vgl. BGE 125 V 276).

2.2

2.2.1 Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Der Versicherer muss die Zahlungsaufforderung bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen spätestens drei Monate ab deren Fälligkeit zustellen. Er muss sie getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen zustellen (Art. 105b Abs. 1 KVV). Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG).

2.2.2 Nach der Rechtsprechung sind die Versicherer befugt, den gegen eine (noch nicht rechtskräftig festgesetzte) Prämienforderung im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erhobenen Rechtsvorschlag im Rahmen des Verwaltungsverfahrens mittels Verfügung oder Einspracheentscheid aufzuheben (vgl. Art. 79 des Bundesgesetzes vom 11. April 1889 über Schuldbetreibung und Konkurs [SchKG; SR 281.1]). Dabei muss ausdrücklich auf die Betreibung Bezug genommen und der Rechtsvorschlag als aufgehoben erklärt werden. Die Verwaltungsbehörde fällt in dieser Konstellation nicht nur einen Sachentscheid, sondern handelt gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz. Gleiches gilt im Beschwerdefall für die Gerichte (BGE 121 V 109 E. 2 S. 110, 119 V 329 E. 2b S. 331; SVR 2010 KV Nr. 6 S. 28 E. 2.1).

3.

3.1 Aufgrund der Akten ist erstellt und zwischen den Parteien zu Recht nicht bestritten, dass der Beschwerdeführer im hier zur Diskussion stehenden Jahr 2018 bei der Beschwerdegegnerin versichert gewesen war, wobei eine Jahresfranchise von Fr. 2'500.-- (vgl. E. 2.1.1 vorne) vereinbart wurde (act. II 1). Ferner ist erstellt, dass der Beschwerdeführer vom … bis … 2018 in den psychiatrischen Diensten B.________ untergebracht war (act. II 4; vgl. auch Beschwerde vom 14. Februar 2021) und die Beschwerdegegnerin die entsprechenden Kosten gegenüber der Leistungserbringerin vergütet hat. Ebenfalls unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer die zur Diskussion stehenden Kostenbeteiligungen, abgesehen von einer am 9. Februar 2021 eingegangenen Teilzahlung von Fr. 353.25 (vgl. nachstehend E. 3.4) nicht beglichen hat.

3.2 Die im angefochtenen Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 (act. II 8) geltend gemachte Forderung über gesamthaft Fr. 2'505.-- setzt sich aus der Kostenbeteiligung (vgl. E. 2.1.1 vorne) von Fr. 2'086.70, Mahnspesen von Fr. 60.--, einer Bearbeitungsgebühr von Fr. 285.-- (vgl. E. 2.1.2 vorne) sowie den Betreibungskosten in der Höhe von Fr. 73.30 zusammen.

Gegen die in Rechnung gestellte (Gesamt-)Forderung wendet der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren einzig ein, es habe kein Behandlungsbedarf bestanden und er habe sich unfreiwillig in Spitalbehandlung befunden. Daraus kann er jedoch nichts zu seinen Gunsten ableiten, besteht die Kostenbeteiligungspflicht doch auch im Falle einer stationären Behandlung im Zuge einer fürsorgerischen Unterbringung, und dies auch dann, wenn die versicherte Person diese als ungerechtfertigt erachtet (vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 64 KVG). Wie zudem in E. 1.2 vorne bereits dargelegt, ist nicht im vorliegenden krankenversicherungsrechtlichen Verfahren zu prüfen, ob die fürsorgerische Unterbringung zu Recht angeordnet wurde. Schliesslich war die Beschwerdegegnerin – entgegen dem sinngemässen Einwand in der Einsprache vom 10. August 2020 (act. II 7) und im Schreiben vom 3. Februar 2021 (act. II 9) – zur Beseitigung des Rechtsvorschlags befugt (vgl. E. 2.2.2 vorne).

3.3 Was sodann die einzelnen in Rechnung gestellten Positionen (vgl. E. 3.2 vorne) betrifft, ergibt sich was folgt:

Die ausstehende Kostenbeteiligung (vgl. E. 2.1.1 vorne) von Fr. 2'086.70 (vgl. act. II 3) stellt der Beschwerdeführer in masslicher Hinsicht nicht in Frage und es ist auch nicht ersichtlich, inwiefern diese fehlerhaft sein könnte. Sodann ist unbestritten und aufgrund der Akten erstellt, dass die Beschwerdegegnerin das gesetzlich vorgeschriebene Mahn- und Vollstreckungsverfahren (vgl. E. 2.2.1 vorne) korrekt durchgeführt hat (act. II 4). Auch sieht Ziff. 27.10 unter dem Titel "Mahnspesen" ausdrücklich vor, dass säumigen Zahlern neben den Betreibungskosten auch angemessene Bearbeitungskosten, Umtriebsgebühren sowie Kosten für Mahnungen und Verzugszinsen in Rechnung gestellt werden können. Der Beschwerdeführer hat die entsprechenden Kosten verursacht, weshalb deren Erhebung grundsätzlich wie masslich verhältnis- und folglich rechtmässig ist. Gegenteiliges wird denn auch nicht geltend gemacht. Was schliesslich die in Rechnung gestellten Betreibungskosten über Fr. 73.30 anbelangt, so sind diese von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68 SchKG) und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zum dem Gläubiger zugesprochenen Betrag zu bezahlen. Es ist nicht Sache des Krankenversicherers diese Kosten zu verfügen. Sie bilden nicht Gegenstand des Rechtsöffnungsverfahrens und es braucht dafür keine Rechtsöffnung erteilt zu werden (SVR 2019 BVG Nr. 34 S. 133 E. 3.1.2, 2006 KV Nr. 1 S. 2 E. 4.1; RKUV 2004 S. 465 E. 5.3.2). Damit kann die Beschwerdegegnerin die Betreibungskosten von Fr. 73.30 vorab von den Zahlungen des Beschwerdeführers erheben; Letzterer wird diese zusätzlich zum geschuldeten Betrag (vgl. E. 3.5 hinten) zu bezahlen haben.

3.4 In der Beschwerdeantwort vom 28. April 2021 hielt die Beschwerdegegnerin fest, am 9. Februar 2021 sei bei ihr eine Zahlung über Fr. 353.25 eingegangen, womit sich die Forderung in diesem Umfang auf gesamthaft Fr. 2'151.75 reduziere (S. 3, Ziff. 6 und S. 4, Ziff. 6). Die Instruktionsrichterin tauschte die Eingaben vom 14. Februar und 28. April 2021 mit prozessleitender Verfügung vom 5. Mai 2021 unter den Parteien aus, wobei seitens des Beschwerdeführers keine Reaktion erfolgte. Folglich reduziert sich die Forderung der Beschwerdegegnerin um den Betrag von Fr. 353.25, welcher – antragsgemäss (vgl. Beschwerdeantwort, Rechtsbegehren Ziff. 1) – von der Kostenbeteiligung in der Höhe von Fr. 2'086.70 in Abzug zu bringen ist, womit insoweit eine Restanz von Fr. 1'733.45 verbleibt.

3.5 Nach dem Dargelegten ist in teilweiser Gutheissung der Beschwerde der angefochtene Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 (act. II 8) dahingehend abzuändern, als der in der Betreibung Nr. ... (act. II 5) des Betreibungsamtes Bern-Mittelland, Dienststelle ..., erhobene Rechtsvorschlag im Umfang von Fr. 1'733.45 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 60.-- sowie einer Bearbeitungsgebühr von Fr. 285.-- aufgehoben bleibt. Der Beschwerdegegnerin ist in diesem Umfang die definitive Rechtsöffnung zu erteilen. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.

4.

4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 fbis ATSG (Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu erheben. Auf das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ist folglich nicht einzutreten.

4.2 Trotz seines teilweisen Obsiegens hat der nicht vertretene Beschwerdeführer nach konstanter Praxis keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, da der Aufwand zur Wahrung seiner Interessen den Rahmen dessen nicht überschritten hat, was der Einzelne üblicher- und zumutbarerweise zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (vgl. BGE 127 V 205 E. 4b S. 207; SVR 2019 KV Nr. 7 S. 51 E. 9.2.1).

Demnach entscheidet die Einzelrichterin:

1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der Vivao Sympany AG vom 19. Januar 2021 dahingehend abgeändert, als der in der Betreibung Nr. ... des Betreibungsamtes Bern-Mittelland, Dienststelle ..., erhobene Rechtsvorschlag im Umfang von Fr. 1'733.45 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 60.-- sowie einer Bearbeitungsgebühr von Fr. 285.-- aufgehoben und der Beschwerdegegnerin in diesem Umfang die definitive Rechtsöffnung erteilt wird. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2. Auf das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege wird nicht eingetreten.

3. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteientschädigung zugesprochen.

4. Zu eröffnen (R):

-A.________

-Vivao Sympany AG

-Bundesamt für Gesundheit

Die Einzelrichterin:Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.